1、妇科急腹症 300 例临床分析作者：魏菁单位：253009 山东德城区东风东路 88 号十三局医院【摘要】目的：回顾性分析 300 例妇科急腹症的临床特征以减少误诊。方法：对 2002 年 7 月2006 年 11 月急诊收治的 300例妇科急腹症患者的临床资料进行回顾性分析。结果：通过了解病史、症状、体征和 B 超，异位妊娠和卵巢肿瘤蒂扭转、卵巢子宫内膜异位囊肿的术前和病理诊断符合率 100%。23 例卵巢破裂中有 9 例术前误诊为异位妊娠，误诊率为 39.1%。7 例出血性输卵管炎误诊为异位妊娠 4 例，卵巢破裂 3 例，误诊率100%。结论：出血性输卵管炎和卵巢破裂的临床诊断率有待于提高
2、，须重视异位妊娠的早期诊断，积极处理卵巢子宫内膜异位囊肿及卵巢肿瘤。 【关键词】 妇科急腹症 异位妊娠 卵巢破裂资料与方法一般资料：我院 2002 年 7 月2006 年 11 月收治妇科急腹症患者 300 例，发病年龄 1755 岁，平均 34 岁。其中异位妊娠 244 例(输卵管妊娠破裂 189 例，输卵管妊娠流产 55 例)，占急腹症的 81.3%，腹腔内出血 4002700ml；卵巢破裂 23 例(黄体破裂 18 例，卵泡破裂 5 例)，占 7.7%，腹腔内出血3001100ml；出血性输卵管炎 7 例，占 2.3%，腹腔内出血200700ml；卵巢子宫内膜异位囊肿破裂 17 例，占
3、5.7%，腹腔内出血 80200ml；卵巢肿瘤蒂扭转 9 例，占 3.0%，多数无腹腔内出血，可见少量渗出液。病史：均有急腹症的病史。以输卵管妊娠破裂的腹痛最显著，常为撕裂样疼痛。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂疼痛也较重，腹膜刺激症状明显，但休克表现轻，可能有痛经或不孕病史。出血性输卵管炎腹痛较轻，主要为钝痛伴下腹坠胀感。卵巢破裂的腹痛程度介于两者之间。异位妊娠患者均有 4070 天的停经史，其余均无停经史。出血性输卵管炎近期有宫腔操作史，7例中有人工流产史 2 例，输卵管通液 1 例，取环 2 例，占出血性输卵管炎的 71.4%。卵巢破裂前多有性交、妇科检查、大便干结、剧烈运动病史。卵巢肿瘤蒂扭转
4、发病前均有明确的卵巢肿瘤诊断，常因体位突然改变而发生，突发一侧下腹痛。扭转较轻者可反复发作腹痛并随体位改变而缓解；扭转严重者可发生破裂，剧烈腹痛伴恶心呕吐，甚至休克。体征：由于腹腔内出血的速度和出血量不同，其临床表现也有差异。异位妊娠患者均有不同程度的贫血貌，其中 179 例(73.3%)入院时处于休克状态。卵巢破裂 11 例(47.8%)入院时呈休克。出血性输卵管炎患者无休克表现。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂和卵巢肿瘤蒂扭转患者急腹症明显，但内出血症状表现轻。妇科检查：异位妊娠患者子宫略大于正常，内出血多者有漂浮感，90%以上的患者附件区可触及不具体包块，压痛明显，后穹窿饱满、触痛。出血性输卵管
5、炎子宫大小正常，附件区触不到包块，但有压痛。卵巢破裂附件区可触到不具体包块，压痛较明显，子宫大小正常。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂附件区可触及不具体包块，活动度差，子宫与周围有粘连，子宫直肠陷凹触及硬结。卵巢肿瘤蒂扭转可触及一侧附件区的具体包块，蒂部压痛。辅助检查：244 例异位妊娠患者中，行 B 超检查 218 例，在患侧附件区均可观察到回声不均的不规则包块，边界不具体，部分病例可观察到类妊娠囊样回声，囊内见胚芽及心脏搏动者9 例，腹腔内可见大量液性暗区；23 例卵巢破裂患者 15 例患者侧附件区 B 超可观察到卵巢增大，外形不规则，其余 8 例附件区也观察到不均匀包块；7 例出血性输卵管炎中，
6、4 例 B 超检查发现输卵管增粗；17 例卵巢子宫内膜异位囊肿中 8 例 B 超显示子宫直肠陷凹有子宫内膜结节，穿刺抽出巧克力样液。由于患者大多是急诊入院，仅做尿 hCG 定性检查，异位妊娠患者均呈阳性反应，卵巢破裂及卵巢子宫内膜异位囊肿患者尿 hCG 检查均为阴性，7 例出血性输卵管炎除 1 例人流后 3 天尿 hCG 检查为可疑阳性外，其余 6 例均阴性。结果本组均采取手术治疗，依据病变性质和部位，分别选用不同手术方式。异位妊娠：经剖腹探查发现 189 例为输卵管妊娠破裂，均采用患侧输卵管或附件切除术；55 例为输卵管妊娠流产，其中 46仍有活跃出血，采取输卵管或附件切除术，9 例无活跃出
7、血者采取局部压迫或缝合止血，保留了患侧输卵管。卵巢破裂：17 例采用了破裂口缝合止血方法，6 例破裂口较大且组织较脆，不易缝合止血，行卵巢部分切除术。出血性输卵管炎：剖腹探查时见双侧输卵管充血肿胀呈腊肠形，有暗红色血液自伞端溢出，对 4 例术中仍有活动出血、经局部压迫后仍出血者，行患侧输卵管切除；3 例内出血较少，术时已无活动出血，仅清理腹腔内血液，保留双侧输卵管。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂 6 例附件切除，11 例行子宫内膜异位囊肿剔出术。卵巢肿瘤蒂扭转 9 例均行患侧附件切除，术中及病理证实为卵巢囊性畸胎瘤 5 例，浆液性囊腺瘤 3 例，黏液性囊腺瘤 1 例。讨论在妇科急腹症中，异位妊娠的发
8、生率为 86.2%1 ，仍然占很大比例。本组中异位妊娠占 81.3%。根据患者有停经史、腹痛及阴道出血史，hCG 试验阳性，B 超检查宫腔内无胚囊而附件区可见不均匀包块，后穹窿穿刺抽出不凝血液，基本上可诊断为异位妊娠。本组 244 例异位妊娠在术前都作出了正确诊断。卵巢破裂是指卵巢滤泡、黄体或卵巢滤泡囊肿、黄体囊肿因各种因素引起破裂，造成其表面血管断裂出血。滤泡破裂多发生在月经间期，即排卵期前后。而黄体破裂多发生在月经前710 天，偶尔也可发生在月经前 23 天。由于本病无停经史，如果临床医生详细询问病史，再结合 hCG 及 B 超检查，术前应能作出正确诊断。但对于那些月经周期不规律，或月经周
9、期常延长到 4050 天的妇女，极易误诊为异位妊娠。本组 23 例卵巢破裂中有 9 例术前误诊为异位妊娠，误诊率为 39.1%。出血性输卵管炎是急性输卵管炎的一种特殊类型，在输卵管间质层发生出血，突破黏膜上皮进入管腔，甚至由伞端流入腹腔，引起输卵管及腹腔积血。近年来报道有逐渐增多趋势2 ，其病因至今仍不十分清楚，但多数发病前有宫腔操作史。本组7 例中有 5 例发病前有宫腔操作史，占 71.4%。由于对本病的认识不足，4 例误诊为异位妊娠，3 例误诊为卵巢破裂。出血性输卵管炎的治疗应以非手术为主，主要是抗炎治疗，辅以止血药物，只有当腹腔内出血量多造成休克，或不能排除异位妊娠时才考虑选择手术治疗3
10、 。卵巢子宫内膜异位囊肿是盆腔子宫内膜异位症中最常见的一种，是由于异位于卵巢的子宫内膜随月经周期变化而发生反复出血，导致囊腔积血量日益增多，压力逐渐增高，容易发生破裂。破裂后囊内液流入腹腔而刺激腹膜，腹痛和腹腔刺激症状较明显。卵巢肿瘤蒂扭转好发于瘤蒂长、中等大(一般直径 1015cm)、活动度好、重心偏于一侧的肿瘤，尤以囊性畸胎瘤多见。本组9 例中有 5 例为囊性畸胎瘤。突然改变体位时易发生。扭转后静脉血流受阻，瘤内高度充血或血管破裂，瘤体压力增大，动脉血流受阻，蒂扭转牵扯脏层腹膜，发生绞窄样腹膜刺激症状，引起急性腹痛。随着监测手段的进步，诊断技术的提高，对妇科急腹症患者应尽量作出准确诊断，使
11、患者得到恰当治疗。加强对异位妊娠的早期诊断，为保守治疗提供时机，减少致命性出血的发生，保留患者生育能力。提高对出血性输卵管炎及卵巢破裂的认识，减少误诊，避免不必要的手术治疗。广泛开展妇科普查和 B 超检查，早期发现卵巢肿瘤，不宜长期随访，应行早期干预治疗，以免发生扭转破裂，减少急腹症发生。【参考文献】1 尹传秀.110 例宫外孕误诊病例分析.中国实用妇科与产科杂志,1989,5(5):241.2 林美华.出血性输卵管炎 33 例临床分析.中国实用妇科与产科杂志,1989,5(5):239.3 曹泽毅,主编.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999:1343.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。
