1、子宫肌瘤剔除术术式探讨【关键词】 腹腔镜;经阴道子宫肌瘤剔除术;子宫肌瘤子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。目前子宫肌瘤剔除手术治疗包括开腹手术、腹腔镜经阴道手术等。腹腔镜经阴道手术由于没有大的手术切口，患者痛苦少、恢复快而成为近年来治疗子宫肌瘤的主要方法。我院自 2004 年 1月2008 年 6 月行子宫肌瘤剔除术 49 例，其中开腹 23 例，腹腔镜经阴道剔除 26 例。现对这两种手术方式进行探讨。1 资料与方法1.1 一般资料 2004 年 1 月2008 年 6 月我院共收治子宫肌瘤病例 176 例，对每例患者进行详细的病史询问，妇科检查，并经腹部超声检查，了
2、解肌瘤的大小、位置、性质，其中开腹行子宫全切手术 127 例。开腹行子宫肌瘤剔除手术 23 例，腹腔镜经阴道子宫肌瘤剔除术 26 例。随机抽出腹腔镜手术 26 例与开腹手术 23 例进行比较。手术适应征：已婚，年龄较轻(35 岁以下)，尚无子女者;虽有子女，但本人对切除子宫有顾虑，要求保留子宫者;肌瘤单发或多发，最大肌瘤直径不超过 10 cm，子宫体积小于 14 孕周;子宫活动度好，无严重粘连;无附件疾患;术前常规行宫颈细胞学检查，月经不正常者行诊断性刮宫。除外恶性病变及阴道炎症。两组平均年龄、孕次、子宫大小等情况见表 1。表 1 两组患者子宫肌瘤剔除术前一般情况比较1.2 方法11.2.1
3、术前准备 术前常规阴道及肠道准备。1.2.2 麻醉方法 全麻，体位取头低臀高膀胱截石位。1.2.3 手术步骤腹腔镜探查 常规腹部术野、外阴术野消毒，铺巾。选择脐孔上缘作约 1 cm 横切口，分别进气腹针、充气、进穿刺套管、置镜，进行探查，了解子宫形态，肌瘤部位、大小，与周围组织是否粘连，如果发现粘连，可小心进行分离，并根据情况可在腹腔镜下打开膀胱子宫反折腹膜。探查完毕即可保留腹腔镜而转为经阴道手术。分离膀胱、直肠间隙 再次消毒外阴、阴道，将两侧小阴唇分别固定于两股内侧皮肤上，充分暴露阴道。根据探查后肌瘤所在子宫的位置，选择打开阴道前或后穹隆，分离膀胱子宫间隙或子宫直肠间隙。具体方法：阴道拉钩暴
4、露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈上下唇，于膀胱沟稍下方环切阴道前或后穹隆，上推膀胱或直肠至膀胱子宫或直肠子宫反折腹膜。小心打开腹膜并向两侧扩大切口，在打开的腹膜边缘缝一 4 号丝线作一标记。将子宫翻出阴道外 阴道拉钩进入腹腔暴露子宫，前壁肌瘤下压宫颈，后壁肌瘤上抬宫颈以充分暴露子宫或肌瘤，然后以单爪或双爪肌瘤钳钳夹肌瘤或宫体并将子宫翻出阴道外(对于翻出困难者，可在腹腔镜下以肌瘤钻进行协助)，这样就可以在直视下同开腹子宫肌瘤剔除术一样进行手术，有些甚至比开腹手术更易剔除和缝合。如为宫颈肌瘤位置较低，可不必翻出宫体。打开阴道前或后穹隆直接剔除肌瘤。剔除肌瘤并缝合子宫 同开腹手术。将子宫送回腹腔 将子宫按翻出
5、的方向送回腹腔，检查无出血，关闭腹腔并缝合阴道前或后穹隆。再次腹腔镜观察 经阴道手术完毕后，可将腹腔再次充气，腹腔镜下再次观察子宫缝合处是否有出血，有出血者可进行电凝止血并冲洗腹腔，吸尽冲洗液，手术结束。术中出血量的计算 根据术后吸引器瓶中的量加目测估计量(3050 ml)。1.3 统计学方法计量资料用s 表示，组间比较采用 t 检验。计数资料用相对数表示，组间比较采用2 检验。2 结 果两组患者子宫肌瘤剔除术后一般情况比较见表 2, 结果显示：两组患者手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间有显著性差异。表 2 两组患者术后一般情况比较3 讨 论3.1 腹腔镜辅助下经阴道子宫肌瘤剔除术的优点
6、 该术式为临床治疗子宫肌瘤并能保留子宫的微创手术方法，适于治疗肌壁间及浆膜下子宫肌瘤剔除术。术后病人腹壁无疤痕，腹腔脏器干扰小，术后恢复快2。腹腔镜术式在以下几方面更优于开腹术：手术时间短、术中出血少，具有更完美的缝合效果，术后更易恢复。术中腹腔探查后，经阴道打开阴道前或后穹隆进入腹腔，翻出子宫即可以像开腹手术一样进行肌瘤剔除，缝合快，且子宫翻出后血运受阻，类似于开腹手术时于宫颈周围环扎止血带，减少了出血。剔除肌瘤的位置、数目不限：我们实际操作时，只要子宫体积不超过 12 孕周，能自阴道翻出，即可选择该术式，对于位置较低腹膜后的宫颈肌瘤，打开阴道后穹隆即可触及瘤体，经阴道操作完整剥出，避免损伤
7、输尿管及干扰腹腔脏器。3.2 腹腔镜辅助下经阴道子宫剔除术的技术难点 该术式的难点在于顺利地打开子宫前或后反折腹膜，正确地将宫体翻出。子宫的翻出要求技巧性强，术前查体时必须确定主要大肌瘤的位置，并在腹腔镜下探查定位证实，位于前壁者自前穹隆翻出宫体，位于后壁者自后穹隆翻出宫体。肌瘤大可一边外翻宫体，一边剥除肌瘤或将肌瘤分割成块剥出，以缩小体积。直至剔除全部肌瘤。故要求术者必须具备一定的经阴道子宫切除术的经验和技巧，熟悉盆底解剖及盆腔邻近脏器关系，技巧性强3。本组资料表明腹腔镜辅助下经阴道子宫肌瘤剔除术较开腹肌瘤剔除术手术时间短、出血少、胃肠功能恢复快、住院时间短，操作简单安全，腹壁无疤痕，术后病人恢复快，是一种较为理想的微创手术方式，值得推广。【参考文献】1 刘彦. 实用妇科腹腔镜手术学M. 北京：科学技术文献出版社，1999.139.2 乐杰. 妇产科学M.第 5 版.北京：人民卫生出版社，2001.323.3 姚书忠. 内镜下子宫肌瘤剔除术J.中国实用妇科与产科杂志, 2003,11(19)：653.作者：欧阳巧灵，彭淑霞，傅琼裙作者单位：(泰和县人民医院，江西 泰和 343700)
