1、妇产科手术后应用硬膜外镇痛的观察和护理【关键词】 妇产 手术后镇痛是长期困扰医务人员的难题，传统的镇痛方法是根据病人的主诉，由医生直观判断决定，间断地给予各种镇痛药物，效果往往难以令人满意。随着疼痛治疗的迅速发展，根据药代动力学原理设计的，由微电脑与现代医学相结合的高科技产物自控镇痛（patient control analgesia，PCA） ，避免了临床应用镇痛药的盲目性。在遵循“按需止痛”的原则前提下，具有镇痛效果确切，血药浓度稳定，用药量少，维持时间长的特点，减少医护人员操作，减轻病人心理负担，取得满意效果。PCA 分为静脉自控镇痛（PCIVA）和硬膜外自控镇痛（PCEA） ，其中 P
2、CEA 已成为我院妇产科术后镇痛的主要方法，现将效果观察和护理心得报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 随机抽取 2003 年 5 月2004 年 7 月妇产科手术 322 例，其中剖宫产 275 例，全子宫切除 18 例，附件切除29 例。按美国麻醉医师协会（ASA）病情分级为 12 级，年龄1647 岁，平均 27.54 岁。1.2 方法 所有病例均在硬膜外麻醉下实施，接受 PCEA 镇痛，采用负荷剂量+持续剂量+LCA（loading dose continu-ous PCA，LCA）方法，药物用阿片类药物芬太尼 0.4mg+局麻药 0.75%布比卡因 20ml+氟派利多 5mg 以
3、生理盐水配置成 100ml 药液，手术结束前 10min 由麻醉师给予负荷剂量 5ml，随即连接硬膜外导管即可实施镇痛，设定流速，持续 48h，锁定时间 1530s，以 1h 间隔限定最大给药量 12ml/h，当患者感觉疼痛时可自行按压单次给药键，追加给药后在单位时间内再次按压无效，以上设置，使患者既能在需要时追加镇痛药，又能防止过量给药。2 镇痛效果评价2.1 采用视觉模拟评分法（VAS） 03 分为优，45 分为良，6 分为差，8 分为失败。本组评分中3 分占 93%，其余 7%均在 45 分。2.2 结果 实时记录病人按压给药键次数和实际进药次数即D/D，病人总按压次数反映用药需求，显示
4、疼痛程度，在 D/D 比值2 时，镇痛效果优良占 97%。在本组中 D/D 比值2 的占94%。2.3 镇痛不全的原因分析 （1）PCEA 连接管出现渗漏，无法维持最低血药浓度，出现镇痛不全。 （2）使用不当，有患者因惧怕麻醉剂成瘾不敢自行给药。 （3）患者期望值过高，产生宫缩疼痛时感觉不适。 （4）药物依赖或硬膜外麻醉失败。3 观察与护理3.1 心理护理 术前应征得产妇及家属同意，介绍自控镇痛对机体恢复的促进作用，详细说明 PCEA 的目的和使用方法，特别要使之清楚不要剧烈疼痛时才给药，这样才能达到满意效果，使之增强战胜疼痛的信心。本组中有 6 例剖宫产妇有担心麻醉药物进入母乳影响婴儿的顾虑
5、，经过解释和反复宣教，打消了顾虑，愉快地接受 PCEA。同时，由于减轻了疼痛，产妇得到更好休息，增加母乳分泌，有利于母乳喂养。3.2 保护导管，防止脱落、扭曲 由于导管留置于易受压的腰背部，当翻身或活动时有发生脱落扭曲的危险。笔者给予妥善固定，帮助翻身，同时预防背部皮肤长时间受压，故无一例发生导管脱落和皮肤受损。3.3 恶心呕吐 是本组接受 PCEA 的最普遍的现象，排除了因妇产科常用药甲硝唑等胃肠道刺激药物后，轻度恶心者给予氟哌啶，重者减少麻醉剂量，对运动性恶心、呕吐者使用东莨菪碱可取得较好改善。3.4 排尿因难 由于使用术后镇痛可能使部分病人在拔除尿管后出现尿潴留，笔者积累经验，在使用 P
6、CEA 者中延长留置尿管的时间，并保持局部清洁，防止感染。停用 PCEA 后再拔除尿管，结果无一例发生尿潴留和尿路感染，排荐在使用术后 PCEA 时，适当延长留置导尿时间。3.5 不良反应的观察处理3.5.1 呼吸抑制 是阿片类药物最危险的副作用，其表现为中枢性呼吸抑制。虽然发生概率小，但由于危险性大，笔者采用了 24h 动态心电、血氧饱和度监测，并床边常规准备阿片受体拮抗剂纳洛酮、气管插管急救箱，当发现有低氧血症时，应观察有无呼吸运动和神志意识改变，注意呼吸道通畅情况，加强使用氧气，当呼吸变慢变浅10 次/min、血氧饱和度降低时应立即停用麻醉剂，通知麻醉科医生紧急处理，使用纳洛酮，严重者给
7、予气管插管控制通气。本组未发生呼吸抑制。3.5.2 血压、心率 本组中曾出现过 1 例一过性血压下降病例:剖宫产术后产妇第 1 次使用自控给药，随后取半卧位哺乳，发现产妇面色苍白，大汗淋漓，脉细速，测血压为 72/38mmHg，立即给予平卧位、吸氧等处理，约 30s 后恢复。然后给予调整剂量，降低药量，告知产妇缓慢更换体位，后来未再发生，因个体差异较大，建议起始剂量不宜太大，应调整剂量，按需用药，以策安全。3.5.3 下肢麻木、感觉障碍 由于广泛而持久的神经阻滞可引起阻滞部位发生斑块状感觉减退、下肢麻木、酸痛不适，在停药后可持续数 10h，但最终都可恢复。其发生机会较少，关键在于早发现，本组未
8、发生。3.5.4 硬膜外镇痛阻滞感觉和运动神经，限制了患者活动度 曾有报道:由于下肢活动受限，导致足跟持续受压，压力70mmHg（9.3kPa）持续 2h 引起不可逆组织损害。笔者注意到这个潜在威胁，将解决这个问题作为硬膜外镇痛的护理常规，加强受压部位皮肤护理，垫软垫、按摩足跟，保证水电解质平衡，防止脱水，从而保证了组织完好。3.6 并发症的预防 使用 PCEA 要警惕因为患者自行加大药物剂量而导致掩盖某些术后并发症，对患者应定期评价疼痛治疗效果，如出现疼痛部位性质改变，应及时联系麻醉科医生，同时做好二次手术准备。4 小结PCA 是目前较理想的镇痛方式，全过程中只需 30s 即可达到止痛目的，同时少量持续给药加自控给药可保持血药浓度在“无痛区” ，达到最佳止痛效果，无止痛药量不足引起疼痛或多次给药引起的痹端，由患者自行掌握用药时间，符合“疼痛是一种主观感觉” ， “以人为本”的医学理念，且操作简单、安全，正在显示出越来越广泛的前景。（编辑云 兆）作者单位:314502 浙江省桐乡市濮院中心医院作者：莫晓蓉
