1、2011 年沛县一级医院医疗质量考核细则标准要求 考核细则 分值 检查方法与评分1-1 院长是医院质量管理委员 会主要负责人。 10 未做到不得分。1. 落实院长管理责任。明确院长是医院质量管理第一责任人。1-2 院长每月定期专题研究医 疗质量、医疗安全的持续改进工作，针对存在问题落实 持续改进措施。 20查阅资料，现场考核。未开展不得分。有 1 项不符合要求扣 2 分。2-1 医护人员参加相关法律法 规培训 100%，考核合格率90%（合格 线为 80 分）。 20查阅资料，随机抽考医师 10 名，有 1 人不合格扣 5分。2. 医疗质量指标全面达到等级医院标准。严格执行执业医师法等法律、法
2、规，做到依法执业。 2-2 严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、 规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。无违反技术准入管理规定的现象；医务人员持证执业率达 100%。医师外出会诊符合规定。 40查阅资料、来信来访、暗访。有 1 项未达标，扣 5 分。抽查医师 10 名，检查其执业资 格证书及注册情况。发现 1 人无执业资格证书，不得分。发现 1 人未及时注册，扣 4 分。查阅医师外出会诊登记、审批手 续。 发现 1 例不符合规定，扣 10 分。3-2 有落实科主任负责制的相关制度，有对科主任管理责任考核的措施。 能够体现 科主任对科室质量、安全 负总责，对出现的问题承担领导责 任，
3、 奖惩兑现。30查阅检查、考核档案。科室人员发生质量、安全问题，科主任未承担领导责任 1 例扣 5 分。3、全面落实院、科两级负责制。3-3 科室有 发展 规划、质控计划和措施,正常开展质控工作。建立双向转诊制度、开展社区转诊 20查阅资料、质控记录。无发展规划扣 10 分，无质控计划和措施扣 10 分，未正常开展质 控工作扣 10 分。4-1 有院、科两级质量监控组织。 10 查阅资料。无院、科两级质量监控组织各扣 5 分。4-2 有质量监控计划及措施并 认真落实，有分析评价。 10 查阅资料。无计划及措施扣 10 分，无分析 评价扣 5 分。一、医疗管理（170 分）4、质量监控组织健全，
4、监控措施完善。4-3 建立完善的质量管理台帐 。 10 无管理台帐不得分，记录不好酌情扣分。标准要求 考核细则 分值 检查方法与评分1.质量指标达标 根据等级医院质量指标要求.（不含下文涉及到的质量指标）。 10查阅资料;抽查 2010 年住院病 历.质量指标有 1 项未达标,扣 5 分。2-1 诊疗常规操作考核合格率达 100%。 10 随机抽考 5 名医师，每人抽考 1 项常规操作。有 1项操作不合格扣 2 分。2. 严格执行诊疗常规、规范。2-2 严 格执行 卫生部处方管理办法和省卫生厅下发的病历书写规范、 抗菌药物 临床应用管理规范以及手术分级管理规范。门诊病 历合格率、住院病 历甲级
5、率均90% ，无不合格住院病 历。处方合格率 100%。 100随机抽查 2010 年住院病历 20 份（含死亡病历）、 50份门诊病历、50 份门急诊处方（其中急 诊处方 50 份）。暗访抽查运行住院病历，发现 1 例不符合要求扣 2 分。门诊病历合格率、住院病历甲 级率每下降 0.5%，扣 2 分；发现 1 份不合格住院病历，不得分；未做到合理使用抗菌药物的，发现 1 例扣 2 分；未 执行手术分级管理规范的，发现 1 例扣 3 分；处方有 1 份不合格，扣 1 分；其他违规行为酌情扣分。3. 严格贯彻落实医疗质量和安全的核心制度。3-1 核心制度人人知晓、执行到位。疑难危重病例讨论、手术
6、术前讨论、死亡病例讨论 率均达到 100%。讨论组织、程序规范，发言踊跃，分析、 总结内容全面、深刻，内涵质量较高。25查阅资料、现场察看、专项检查、暗访；随机考核医务人员（考核 10 人以上）；核心制度有 1 人不知晓扣 2分，1 项制度执行不到位扣 5 分。4. 强化“三基三严” 训练。 4-1 严 格执行医师定期考核管理办法有“三基三严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并 认真落实。 25查阅医师执业证书的“执业记录”、 医师定期考核表“三基”培训等相关资料、台帐。按 专项检查及暗访要求抽考卫技人员的“三基” ；有 1 名医师定期考核不合格扣 5 分。5-1 急诊绿色通道畅
7、通；制度健全； 抢救设施设备配套、完好；急救物品完好率达 100%。 5现场察看绿色通道、制度、措施等情况。绿色通道制度不健全、措施不落实、各扣 3 分。二医疗技术（280 分）5. 急诊科建设符合“江苏省急诊科建设管理规范”要求，做到通道畅通，设施配套，人员到位，制度健全，抢救及时。5-2 值班医师胜任急诊抢救工作， 院内病区急会诊、抢救 10 分钟内到达；急诊病人处理及时，急救医 疗技术操作规范。院总值班处理院内特发事件 10 分钟内到位。20现场模拟演练、考核急救医疗 技术操作，抽考医、护人员各 1 名。有 1 人不合格，扣 10 分。抽内、外科各 1 人院内急会诊 、抢救在 10 分钟
8、内不到位的，不得分；技术操作有 1 人不合格，扣 5 分。院总值班处理院内特发事件每迟到 1 分钟扣 5 分。标准要求 考核细则 分值 检查方法与评分5-3 急诊急危重病人 抢救成功率 85%以上，病房危重病人抢救成功率88%。 5危重病人抢救成功率每下降 1%，扣 4 分。5-4 急诊留观时间不超过 72 小时。5查阅记录、急诊观察病历。急诊留观时间超过规定要求，每例每超 过 1 小时扣 3 分。6. 临床实验室质量控制符合要求。 室内质控和室间质控成绩合格率80%。各种检查报告单按规定定时发放，自受理 检查申请到出具检查结果时间48 小时，检验、心 电图、超声、影像常规检查项目自检查结束到
9、出具时间30 分钟20查阅质控台帐。成绩合格率小于 80%，扣 8 分；未正常开展室内质控的扣 8 分；室内质控成绩合格率小于 80%，扣 8 分。7-1 使用采供血机构制 备 的成份血（含去除白细胞）。成份输血率90% 。 10查阅 2010 年临床用血记录。未经许可自采供，不得分；自行制 备成份血，不得分；成份输血率每下降 1 个百分点扣 5 分。7. 临床用血科学合理。7-2 临 床用血管理 规范，全血、成份血输血适应证符合率达 100%，无输血安全事故发生。10查阅 2010 年住院手术病历、临 床用血记录及有关事故登记本。未能按规定使用指定采供血机构提供的血液或输血过程中出现安全事故
10、的，不得分；血液 储存、用血申 请单保存、用血记录、输血知情同意书等 1 项不符合要求，扣 2 分；适应证符合率每下降 1 个百分点，扣 5 分。8-1 有院领导分管，有职能部门负责；有投诉电话、接待投诉和处理的专门场所；投诉处理及时，责任明确， 处理措施得当；记录翔实完整。三 级综合医院和县（市）二级综合医院建有警务室。 10查阅领导分工、会议记录、医疗纠纷和医疗事故登记本等；现场察看、暗访患者。无领导分管扣 10 分；无专门职能部门负责扣 5 分；未公布投诉电话扣 5 分；无专门场所扣 10 分；纠纷、投诉处理不及时或责任不明确，扣 5 分；记录欠翔实完整扣 8 分；未设警务室，扣 8 分
11、。8. 建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医 疗事故争议。8-2 建立医疗不良事件报告制度，措施落实 10 查阅资料。无制度不得分，措施不落实扣 3 分。标准要求 考核细则 分值 检查方法与评分8-3 全面、及时上报医疗纠纷 、医 疗事故和重大医疗过失行为，报告率 100%。 10查阅医疗纠纷、医疗事故、重大过失行为等登记及上报时间。上报不及时，扣 3 分；有 1 例不 报告不得分。9-1 门诊推行“一站式”或其他类似模式；开展导医、咨 询和便民服务，并持续改进 10有一项不符合要求扣 5 分9-2 医院设置意见箱，意见薄，由专人整理、 汇总意见，并及时反馈各相关职能部门、科室
12、 5无意见箱扣 5 分，医院没每日收集整理 汇总意见扣 5 分，一次没反馈扣 5 分9 医疗服务及时、细致安全9-3 对出院患者一周内随访率 80 5 随访率每降低 1%扣 5 分说明：一、本考核细则各指标分值扣完为止，不倒扣分。二、综合满意度如有市、县卫生行政部门组织明查暗访的结果， 则可作为考核的依据。三、坚持实事求是的原则， 对弄虚作假者，一旦发现，实行一票否决制。四、医疗质量管理台帐主要有：医疗规范及医疗质量检查记录、医疗文件质量检查记录、医 疗安全情况记录、医疗纠纷处理及报告记录、疑 难、危重及围手术期病例管理记录、会诊记录 、麻醉、精神药品管理及安全检查记录、业务学 习记录、进修、培训记录、 “三基本”培训、考核 记录等。五、医疗管理工作台帐主要有：院工作大事记、院 办公会记录、院周会 记录、院行政查房记录、科主任管理 记录、目 标管理考核记录、院奖惩记录、院各管理委员 会活动记录等
