1、卵巢上皮性癌术后双途径化疗临床分析【关键词】 卵巢癌 卵巢癌是妇科常见肿瘤之一，其病死率居妇科肿瘤首位。由于发病具有一定隐匿性，早期诊断较为困难，手术彻底清除往往难以完成，因此化学治疗在卵巢癌中占重要地位。正确而规范的化疗可提高早、中期患者治愈率，延长晚期患者生存期。本文总结 1998 年 1 月2003 年 12 月应用 PAC腹腔、静脉双途径化疗方案治疗术后卵巢上皮性癌的临床观察，探讨其治疗效果及有关问题。1 临床资料1.1 一般资料 本组共 17 例，年龄最小 35 岁，最大 72 岁，平均年龄 53.5 岁。所有患者均在入院后行手术治疗。按照 1985年 FIGO 分期：a 期 1 例
2、，a 期 2 例，b 期 1 例，a 期 2例，b 期 3 例，c 期 2 例，期 6 例。病理确诊为黏液性囊腺癌 6 例，浆液性囊腺癌 9 例，卵巢子宫内膜癌 2 例。1.2 治疗方法1.2.1 手术方式 17 例中行全子宫、双附件、大网膜切除及盆腔淋巴结清扫 4 例（ab 期） 。a 期以上患者行全子宫、双附件、大网膜切除及盆腔肿瘤细胞减灭 10 例，术中因病灶病变浸润广泛行盆腔肿瘤细胞减灭 3 例，其中 1 例行部分小肠切除。术后肉眼无残留病灶 8 例，病灶2cm 4 例，病灶2cm 5例。1.2.2 化疗方法 手术关腹前留置硅胶管于膈下及盆底，远端从腹壁穿出固定。术毕后将导管用消毒纱布
3、保护，12 日通水 1次以保证导管内通畅。如术后患者情况正常，于术后第 5 日行腹腔灌注及静脉化疗双途径给药，用 PAC 方案：第 1 天，顺铂（PDD）6080mg/m2，用生理盐水 10001500ml 稀释后经留置导管滴注腹腔给药并拔除导管。同天水化治疗，静脉补液25003000ml，加利尿剂及补钾，呕吐严重者给予对症处理。第 2 天，阿霉素（ADM）3040mg/m2，环磷酰胺（CTX）600mg/m2 分别用 60ml 生理盐水稀释后静脉注射。以上方案间隔 34 周，第 2 次起腹腔化疗行一次穿刺注入。完成 8 个疗程15 例，6 个疗程 2 例。1.3 结果 随诊时间 25 年。临
4、床控制率 100%，生存 5 年以上4 例占 23.5%，均为期、期患者，其中 2 例于术后 1 年行免疫强化治疗。1 例 1 年后又行静脉化疗 6 个疗程。其余a 期以上患者 13 例生存 25 年，生存率分别为 2 年 88.2%（15/17） 、3 年 52.9%（9/17） ，4 年 35.3%（6/17） 。1.4 毒副作用 除常见的化疗反应如恶心、呕吐、脱发外，2 例治疗中因骨髓抑制延长了用药间隔时间。未出现严重的毒副作用。2 讨论卵巢上皮性癌治疗目前仍采用以手术为主，化疗为辅的综合性治疗方案。PAC 方案因其联合用药具有一定的选择性及疗效，同时具有经济、毒副作用较小等优点而被多数
5、医院采用，国内有报道完全缓解率达 58.8%，3 年以上生存率为 50.0%。手术后1 年内接受化疗的疗程数对预后有明显影响，8 个疗程及8个疗程 5 年生存率分别为 33.72%和 68.18%1 。本组应用 PAC腹腔及静脉双途径化疗卵巢上皮性癌术后患者 17 例，疗程均达68 个疗程，3 年以上生存率为 52.9%。疗效与患者临床期别、手术彻底性、化疗疗程及间期等因素有关，进一步提高疗效需重视以下几点。2.1 尽早诊断 早期诊断直接关系患者的治疗效果和预后。卵巢癌的发病较为隐匿，出现症状往往已属中、晚期，故应重视妇科体检及早期征象，对下腹部包块宜早行 B 超、血清 CA125 检测及相关
6、检查。本组 1 例原发卵巢癌患者因双侧卵巢并无明显增大而延长确诊时间教训值得吸取。CA125 对鉴别附件肿块有一定价值，但结核性腹膜炎、子宫内膜异位症等病变时也可明显升高而致误诊2 。说明 CA125 尚不是卵巢癌的特异性标志，诊断时要注意鉴别，确诊困难时应尽早行腹腔镜检查或在充分准备下施行剖腹手术。2.2 手术的原则和标准 卵巢癌手术彻底性影响术后化疗疗效。卵巢癌手术中常因盆、腹腔的广泛种植和浸润变得复杂而困难，随着手术的扩大对组织的损伤也加大，因此正确掌握手术范围及安全性尤其重要。术前应做到仔细的妇科检查，根据患者年龄、分期等条件充分估计手术范围及术中可能遇到的情况，做好应急准备。手术应遵
7、循规范化原则尽量彻底切除病灶，期上皮性卵巢癌的术式应包括腹膜后淋巴结清除在内的肿瘤细胞减灭术，中、晚期卵巢癌应争取行最大限度的肿瘤细胞减灭术。必要时应包括切除部分的肠管、膀胱等。2.3 PAC 双途径化疗方案的可行性及局限性 上皮性卵巢癌多为盆腹腔的转移，腹腔灌注化疗因可使化疗药物直接接触肿瘤，并分送到肝、横膈、腹膜后淋巴结等处起治疗作用，故是最佳的给药途径。顺铂是目前较为理想的腹腔化疗药，属细胞周期非特异性抗癌药物，水溶性，分子量 300，注入腹腔后不易透过腹膜屏障，使腹腔内药物浓度明显高于血浆浓度，24h 内腹水中浓度较血浆高 413 倍，而细胞内的清除率则远远低于体循环3 。尽管如此，单
8、一的腹腔灌注化疗仍有一定的局限性，如：由于顺铂穿透肿瘤的深度仅 12mm，仅适用于体积小的肿瘤。手术及多次的穿刺造成的腹腔内粘连，既影响腹腔灌注化疗的成功，又阻碍药物的扩散达不到治疗效果。同时进行的静脉化疗可弥补腹腔灌注的不足，减少由于化疗药量过大引起的毒性反应。另外，静脉水化及对症治疗可减少顺铂肾毒性。因此 PAC 双途径化疗对上皮性卵巢癌目前仍是一种可提高疗效又能降低毒副作用的治疗方案。2.4 随访及继后治疗 卵巢癌的复发、转移引起并发症是该病致死的主要原因。本组病例癌复发多发生在化疗后 13 年，复发癌因对原化疗药物耐药，二线药物价格昂贵，毒副作用较大，患者常因体质及经济状况直接影响了继
9、后的治疗。故对卵巢癌手术后及化疗后患者应做到定期复查及长期随访，复查一般治疗后 13 个月 1 次，1 年后 36 个月 1 次。必要时应在化疗结束后行剖腹探查。内容包括病史、症状及体征，全身及盆腔检查、超声波、CT 或 MRI、肿瘤标记 CA125 检测等。对血CA125 升高而临床症状者应跟踪随访，必要时行二次探查以便对癌复发进行早期判断及时处理。【参考文献】1 全国妇科肿瘤化疗专题研讨会纪要.中华妇产科杂志，1996，31（2）：71.2 赵广蕊.结核性腹膜炎误诊卵巢癌 1 例分析.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（11）：692.3 陈小辉，邓伟，郑学工，等.双路疗法治疗卵巢腹水近期疗效分析.河南诊断与治疗杂志，1997，11（2）：116.作者单位： 221004 江苏徐州，解放军第 97 医院妇产科作者：陈惠萍 朱月华
