1、 非杓型血压时间治疗学关键词 高血压；原发性；非杓型血压；杓型血压；厄贝沙坦氢氯噻嗪；时间治疗学key words hypertension; primary; non-dipper hypertension; dipper hypertension; irbesartan hydrochlorothiazide; time therapy非杓型高血压是由于体内神经内分泌动态调节综合平衡紊乱所导致的血压昼夜节律异常，由于其持续性血压增高导致心血管高水平的血压负荷，故较血压昼夜节律正常的杓型高血压具有更大的发生靶器官损害和临床事件的风险。非杓型高血压患者不同时间应用厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊（商品名安
2、利博）后各血压参数的变化，探讨其最佳用药时间，以便将其血压的昼夜节律由非杓型纠正为正常的杓型。1 资料与方法1.1 一般资料从 2008年 10月2010 年 10月在我校门诊及教学医院就诊的原发性高血压患者中选择同时符合如下标准的患者：血压达 2005年中国高血压防治指南高血压诊断标准；24 h 动态血压监测（abpm）确定为非杓型高血压（sbp 昼夜差值百分比10%） ；排除继发性高血压、合并有明显心、脑、肝、肾损害及糖尿病；排除对厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊产品中任何成分及磺胺类药物过敏者。入选对象 80例，其中，男 49例，女 31例，年龄 4371岁。均获得知情同意。1.2 方法1.2.1
3、诊室血压测量与 24 h abpm 8:0010:00测量诊室血压，患者坐位休息 15 min后测量其左侧肱动脉血压 3次，每次间隔 2 min以上，其平均值即为该患者诊室血压值。应用美国伟伦动态血压 abpm 6100监护仪进行 24 h血压监测（6:0022:00 为白昼、22:00次日 6:00为夜间） ，袖带缚于患者左上臂，设置每 30 min自动测压 1次，维持日常活动与工作，全天有效血压度数须85%，每小时区间血压读数无遗漏3。诊室血压和动态血压正常值均参照 2005年中国高血压防治指南 。1.2.2 分组 采用随机、单盲和自身对照与分组对照的研究方法，运用随机排列表将 80例非杓
4、型高血压患者随机分为 a、b 两组（每组各 40例） ，治疗前均测量体重、身高（计算体重指数）并进行血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等检验以及胸片、超声心动图、心电图、眼底检查。两组之间在年龄、性别、体重指数、病程、高血压分级等一般情况比较，差异均无统计学意义（均 p0.05） ，具有可比性。1.2.3 治疗 所有患者经安慰剂洗脱 7 d后入组开始治疗。a 组每晨 7:00服用厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊（每粒含厄贝沙坦 150 mg，氢氯噻嗪 12.5 mg，内蒙古元和药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字 h20060811） ；b 组每晚 19:00服用厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊，剂量均为 1
5、粒/d。治疗随访 6个月，此过程中不合并使用其他降压药物。1.3 观察指标本研究以收缩压（sbp）为观察指标，包括治疗后 8周和 6个月时的诊室 sbp下降值、白昼 sbp下降值、夜间 sbp下降值（前 3项均与治疗前比较） 、谷峰比值（t/p，给药前的平均动脉压下降值给药后平均动脉压最大下降值）4、平滑指数（si，药物治疗后 24 h每小时血压下降的均值与其标准差的比值）5、24 h sbp达标率（24 h 平均 sbp130 mm hg 者所占比例，1 mm hg=0.133 kpa） 、白昼 sbp达标率（白昼平均 sbp135 mm hg 者所占比例）和夜间 sbp达标率（夜间平均 s
6、bp125 mm hg 者所占比例） 、杓型血压转变率（由非杓型血压转变为杓型血压的百分率）等 9项指标。1.4 统计学方法采用 spss 13.0软件进行数据处理，计量资料数据以均数标准差（xs）表示，采用 t检验；计数资料比较采用 2 检验。以 p0.05为差异有统计学意义。2 结果所有对象均完成治疗及随访。治疗后各时点两组的诊室 sbp、白昼 sbp、夜间 sbp均值均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（均 p0.05） ；两组各时点谷峰比值均70%；平滑指数均1；两组比较：各指标中 b组夜间 sbp血压下降值、夜间 sbp达标率及杓型血压转变率高于 a组，差异均有统计学意义（均p0.
7、05） ；两组之间其他指标比较差异无统计学意义。见表 12。表 1 两组治疗前后收缩压均值比较（xs，mm hg）注：与治疗前比较，#p0.013 讨论由于非杓型高血压具有更大的靶器官损害和临床事件的风险，因此针对非杓型高血压的治疗，不仅要求平稳有效地控制血压水平，而且还要尽量地使患者的血压昼夜节律恢复正常，这就需要按照时间治疗学的原理来应用降压药物。t/p是反映药物作用维持时间、平稳程度及评价降压疗效的一个重要指标；si 则是一项反映药物平稳降压新指标，平滑指数越高，血压波动性越小，降压越平稳；两项指数相结合能更准确全面地反映药物降压的平稳性。目前认为 t/p0.5 的降压药物能更好控制 2
8、4 h血压而又能保持血压的昼夜节律6-7，本研究结果显示厄贝沙坦/氢氯噻嗪胶囊的 t/p无论是晨间或晚间用药均大于0.7，同时 si均大于 1，且两组之间比较差异无统计学意义，应该在治疗效果方面基本一致。但实际上晚间用药者夜间 sbp血压下降值、夜间 sbp达标率及杓型血压转变率高于晨间用药者，差异有统计学意义，说明厄贝沙坦/氢氯噻嗪胶囊无论何时用药均能平稳有效降压，但对非杓型高血压患者采用晚间给药效果更佳，更有利于控制夜间血压水平，并使其血压的昼夜节律由非杓型纠正为正常的杓型。其原因可能在于夜间平均动脉压显著增高是血压昼夜节律异常的主要因素，在降压药物剂量不变的条件下，对非杓型高血压患者有意
9、识地给予晚间用药，能使其药物浓度峰值在夜间出现，可以有效控制夜间平均动脉压，而使其恢复杓型血压昼夜节律，亦能降低一天中总的血压水平8。参考文献1 eguchi k, kario k, shimada k. comparison of candesartan with lisinopril on ambulatory bp and morning surge in patients with systemic hypertension j. am j cardiol,2003,92(5):621-624.2 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南m.北京:人民卫生出版社,2006:4-
10、24.3 孙宁玲,喜杨,荆珊,等.左旋氨氯地平的时间药理学对纠正老年非杓型高血压的作用j.中华高血压杂志,2007,15(1):26-29.4 余振球,赵连友,洪昭光,等.实用高血压学m.2 版.北京:科学出版社,2000:288-293.5 刘艳阳.24 h 动态血压检测在诊治高血压中的作用j.实用临床医学,2007,8(12):120-126.6 罗雪琚.24 小时控制血压的重要性j.心血管病学进展,2003,24(6):405-407.7 刘宏.动态血压监测氨氯地平降压疗效j.中国当代医药,2011,18(2):48-49.8 周万兴,张卫,马虹,等.药物干预非杓型高血压者恢复杓型血压昼夜节律后对血浆神经肽 y的影响j.临床心血管病杂志,2002,18(6):5-7.（收稿日期:2011-08-15）
