1、复发性流产规范性诊治探讨作者：刘素芳单位：河北省衡水市，哈励逊国际和平医院妇科【摘要】 目的探讨复发性流产的病因及规范性治疗，提高治愈率。方法 对我院就诊的 108 例复发性流产进行回顾性分析。结果 染色体异常 8 例，占 7.4%；解剖异常 15 例，占 13.9%；免疫因素比例占 14.8%；内分泌 10 例，占 9.3%；感染 4 例，占3.7%；环境因素 3 例，占 2.8%；不明原因 47 例，占 43.5%；经规范性治疗后，治愈率 61%，复发率 20.4%。结论 针对病因建立规范化诊治方案是治疗 RSA 的关键。 【关键词】 复发性流产；病因；规范治疗自然流产是指孕 20 周前胚
2、胎或胎儿因某种原因自动脱离母体而排除者。自然流产连续发生 2 次或 2 次以上为复发性流产（RSA） ，间隔有活产史的 2 次自然流产也属 RSA1 。其复发率高（30%45%） ，给患者及其家庭带来了沉重的精神负担。因其病因复杂，目前临床上缺乏规范的诊治方案，给患者增加了额外的医疗费用及医疗资源的浪费，所以探讨 RSA 的规范治疗方案势在必行。1 资料与方法1.1 一般资料 选择 2005 年 1 月至 2007 年 1 月在我院就诊的 RSA 患者108 例做为研究对象，年龄 2438 岁，连续 2 次或 2 次以上流产，孕周20 周。1.2 病因筛查方法 首先详细询问病史：月经史、孕产史
3、、家族史、工作环境及生活习惯，行阴道检查了解生殖道及盆腔除外器质性病变。然后进行以下项目检查。 （1）B 型超声：了解生殖道是否有解剖异常、子宫肌瘤、内膜息肉、EM 及卵巢病变。 （2）夫妇染色体核型分析及精液检查，有条件检查流产胚胎的染色体分析。（3）免疫因素：查抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗心磷脂抗体、有条件者查封闭抗体。 （4）内分泌：了解有无多囊卵巢综合征 （PCOS） 、黄体功能不全（LPD） 、糖尿病及甲状腺疾病。（5）感染：查支原体、衣原体、巨细胞病毒、疱疹病毒、风疹病毒、及弓形虫抗体。经以上检查未发现异常者为不明原因RSA。2 结果108 例 RSA 中染色体异常 8 例占 7
4、.4%，解剖因素 15 例，占13.9%，免疫因素比例占 14.8%，内分泌 10 例占 9.3%，感染 4例占 3.7%，环境因素 3 例占 2.8%，不明原因 47 例占 43.5%） ，经针对病因规范化治疗，治愈率 61.1%，复发率 20.4%。见表1。表 1 108 例复发性流产病因分类及治疗情况（略）3 讨论RSA 病因涉及多学科，目前临床上掌握的病因中，只有遗传、解剖、免疫因素确定为复发性流产的原因。而内分泌、感染、环境因素均为潜在因素。即使经过综合细致的筛查仍有一半以上的 RSA 患者原因不明，所以病因的筛查以染色体、解剖、免疫为重点筛查项目，然后针对病因进行以下规范性治疗。3
5、.1 染色体异常 50%70%的流产胚胎有染色体异常，说明配子或胚胎染色体异常是 RSA 的主要因素，但流产的胚胎染色体检测有一定的局限性，因多数早期妊娠在出现流产症状前已失去生物活性，所以行自然流产的组织培养成功率低，如流产胚胎染色休异常，一般可排除遗传因素引起的 RSA。3%8%的 RSA 夫妇存在染色体异常，以平衡易位及罗氏易位常见，其次大 Y 染色体（比 18号染色体大 1 倍）与 RSA 密切。治疗：主要是遗传咨询，估计染色体异常胎儿复发率高者，可用供精或供卵。怀孕后行产前诊断。3.2 解剖因素 （1）子宫畸形：常见纵隔子宫，纵隔1.5 cm 行宫腔镜下纵隔切除术，术后给予人工周期：
6、结合雌激素 2.5 mg/d21 d，后 10 d 给予 MPA 10 mg/d。 （2）子宫肌瘤：肌瘤直径4 cm 者行肌瘤挖除术，如为黏膜下肌瘤无论大小均手术。 （3）宫腔粘连：宫腔镜下分离粘连，术后放置节育环，术后人工周期同前。3.3 内分泌治疗 孕前积极治疗 PCOS、糖尿病、甲状腺疾病，待各项指标正常后怀孕。LPD 的治疗：孕前监测排卵，排卵后给予黄体支持：黄体酮 4060 mg/d，使血 P30 ng/ml，直至孕 3 个月或超过原来流产孕周。3.4 感染 针对病原体对症治疗。3.5 免疫因素3.5.1 抗心磷脂抗体（ACA）与 RSA 关系最密切，其促进血小板黏附，收缩血管，使血
7、栓形成，致子宫螺旋动脉或胎盘血管梗塞致流产2 。治疗：ACA 阳性者给予肠溶阿斯匹林 25 mg 2 次/d，强的松 5 mg 1 次/d 联合治疗至 ACA 转阴或至妊娠晚期。3.5.2 抗精子抗体（AsAb）阳性：使用避孕套 36 个月，可阻止产生新的 AsAb 并降低原有的 AsAb 水平。3.5.3 抗子宫内膜抗体：其使子宫内膜容受性降低，口服强的松 5 mg/d 直至转阴。3.5.4 对于不明原因不孕 RSA 行免疫治疗：在正常孕妇血清中存在一种抗配偶淋巴细胞的特异性抗体（封闭抗体）可阻止母体免疫系统对胚胎的攻击排斥，然而，反复自然流产的妇女大多数缺乏这种特异性封闭抗体而导致流产。免
8、疫治疗是用丈夫或第三者的淋巴细胞作为抗原，刺激患者产生足够的封闭抗体，有利于促进母体对胚胎的免疫保护及抑制母体对胚胎的免疫损伤，最终使妊娠成功3 。方法：取丈夫外周静脉血 20 ml，分离出淋巴细胞制成悬液，给妻子双上臂皮内多点注射。于准备妊娠当月做，月经前后 1 周各做 1 次，之后尽早怀孕，确定妊娠后加强免疫治疗 2 次，该治疗作用维持 3 个月，故患者需在免疫治疗后 3 个月内怀孕，如尚未怀孕追加 1 次，妊娠成功率达 90%。本研究通过对 RSA 规范性诊断及治疗，治愈率达 61%，复发率 20%，与既往统计资料相比明显提高了治愈率，降低了复发率，对指导临床治疗有一定的价值。【参考文献】1 李继俊主编.临床妇科内分泌学与不孕.第 7 版.济南：山东科学技术出版社.2006.837. 2 罗丽兰主编.不孕与不育.第 1 版.北京：人民卫生出版社，2007.4286.3 乐杰主编.妇产科学.第 6 版.北京：人民卫生出版社，2004.89.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。
