1、建设工程检测试验机构资质申 请 表机 构 名 称： 填 报 日 期： 年 月 日 原证书编号： 现证书编号： 内蒙古自治区建设厅制建设工程检测试验机构基本情况机构名称营业执照注册号开户银行及账号注册资金详细地址 电话单位经济性质 有限责任公司企业法人代表 职务 职称 工程师技术负责人 职务 职称 工程师机构成立日期 试验室人数 5 人原资质等级 持证上岗人数 5 人原资质证书编号 批准日期检测试验资质等级及范围：建设混凝土、水泥、粗骨料、细骨料、混凝土外加剂、矿物掺合料工程检测试验机构。建设工程检测试验机构法定代表人简况姓 名 性 别 出生年月职 务 职称或者执业注册资格 文化程度何时从何校毕
2、业 内蒙古大学像片工程管理资历 传真区 号 及 电 话 手 机 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工作、任何职工作简历本人签章： 年 月 日建设工程检测试验机构技术经济负责人简况姓 名 性 别 出生年月职 务 职称或者执业注册资格 文化程度何时从何校毕业(按最高学历填写)四川省仁寿县建筑材料学校像片工程管理资历 传真区号及电话 手机由何年何月至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职工作简历本人签章： 2010 年 07 月 15 日主要仪器设备一览表设备名称 规格型号 数量 购置日期 率定日期 设备净值（元）砼贯入阻力仪电动振筛机数显鼓风恒温干燥箱BYS-3 型全自动养护室控制仪砼含气量测定仪单卧轴式试验砼搅拌机电子台秤电动抗析试验机水泥胶砂流动度控制仪沸煮箱标准恒温养护箱水泥胶砂振实台架盘天平水泥稠度凝结测定仪回弹仪砼压力泌水仪数字式压力试验机建设工程检测试验机构营业场所、办公条件和管理规章制度情况申 请 审 批 情 况申请内容主要资质：增项资质：法定代表人（签名） 公章初审部门意见 负责人（签字） 公章审批部门意见负责人（签字） 公章资质证书编号批准日期 年 月 日
