1、问卷个人资料 请在适合的口打课程日期:2014年3月中文姓名：王英林 习惯称呼：英林姐 性别： 男女年龄：42岁 出生日期：1972年01月19日 身份证号码：533221197201190025已婚 未婚离婚 子女数目：3人 语言： 普通话 广东话英语其它：办公电话：0874-6268555 手机：13887456999 传真号码：0874-6268555住宅电话： 传呼： 电子邮箱：学校名称： 职位：学校地址： 邮编：邮寄地址：云南省曲靖市陆良县中枢镇环城居委会板凳桥 邮编：655600介绍人姓名：戴坤请提供两位知道您参加课程，并于需要时间可协助您的人：联络人姓名 关系 日间联络电话 夜间
2、联络电话第一位：姓名 戴坤 关系 夫妻 联系电话 13887156566第二位：姓名 戴飞 关系 叔嫂 联系电话 15987486199以下由本学校填写联系人 时间 内容 预约联系时间中级阶段问卷问卷(一)1)自我评价自我形容，以及别人对你的评价外表性格学历中级阶段问卷(二)事业2） 请详细描述你的个人情况I) 你的家庭成员包括哪些人？你和哪些人住在一起，你和他们的关系如何？II) 你现在的婚姻状况如何？如果你是已婚或曾经结婚，你和你配偶的关系如何？）你有没有小孩？如果有，你和他们的关系如何？）你在企业中的人际关系状况如何？（包括你与同事及合作伙伴的关系）中级阶段问卷(三)3） 请详细描述你的
3、个人情况)童年及成长的经历）一段最难忘的关系（亲密或破裂）一个非常深刻的经历，并说出这个经历如何影响你的人生观中级阶段问卷(四)4） 请详细描述你的人生目标，此目标是你一直都很想达到的。5）要完成以上目标，你认为自己需要超越或拓展哪些个人素质？中级阶段问卷(五)6） 请细思并写下你的感想：假如今天是你一生的最后一天，你会如何评价自己个人及自己所做的一切（包括满意和不满意）自我评价满意方面不满意方面中级阶段问卷(六)7)过去六个月，您是否曾经就医或服食药物，请详述你的病症及医生对您的诊断。（请详述曾否失眠，不正常心跳等） 中级阶段问卷(七)1、您平均每天睡眠多少时间? 小时2、您觉得以上睡眠是否
4、足够? 口足够 口不足够 口甚不足够3、您现在是否酗酒（酒精成隐）？ 口是 否4、您曾否有酗酒习惯? 口曾有 否5、您现在是否需要服用经医生处方会影响神志清醒的药物?口是，自 年开始，受影响程度如下： 口否6、您现在是否在未经医生处方的情况下服用会影响神志清醒的药物?口是，自 年开始，受影响程度如下： 口从未有7、你是否接受精神治疗或心理辅导?口是，自 年开始至 年结束 口否请描述：8、您现在是否患有严重的疾病例如： (心脏病、哮喘、癫痫病)，以致可能影响您对课程的参与?口有，请描述： 口否9、您现在是否怀孕? 口是 口否10、您是否分娩未足三个月? 口是 口否ll、您是否正接受精神治疗或心理
5、辅导? 口是 口否12、您是否曾经因为精神病或精神困扰而入院治疗? 口是 口否13、您是否被医生诊断因受到情绪困扰或重大压力，而可能严重影响您的精神状况和心理稳定? 口是 口否假如您在问题7或8的选择“是”，请咨询医生您是否适合参加自我检视的体验式活动，并请提供由医生出具的书面证明以作本中心参考。假如问题9至13其中一个选择“是”，表示您现在的健康状况并不适合参加此课程。声明书本人自愿参加教练型领导力训练系列课程。本人已详细阅读并清楚理解了初级课程参加者须知(注：初级课程参加者须知同样适用于中级阶段)。本人并无参加者须知上列明的各项不能参与课程的疾病及心理障碍。本人承诺能遵照课程的基本守则及遵照本学校所给出的“重要提示”去履行。本人清楚知道，课程内的练习可能会因本人的心理状态不稳定或过往经历引起本人情绪波动，本人愿意承担一切后果。本人明白课程期间需要有正常的体力、心理及精神状况：如有疑问，本人会先咨询有关之医生或其他专业人士。本人亦承诺对自己的健康、心理及精神负责。本人会接触到产权属本学校的资料、练习及训练方法，本人同意除了与教练型领导力训练系列课程有关联的项目外，不会使用中级阶段的资料、练习、训练方法，或将之修改使用。以上声明是本人自愿做出并承担遵守的。中级阶段健康问卷声明人签名： 身份证号码： 日期：
