1、代谢综合征代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是指一系列与胰岛素抵抗( insulin resistance，IR)相关的作为动脉粥样硬化和心血管疾病的危险因素的代谢以及生理紊乱，包括了中心性肥胖、高胰岛素血症、糖耐量低减和糖尿病、高血压、 血脂异常、非酒精性脂肪肝、微量白蛋白尿等。也称多代谢综合征( multiphy metabolic syndrome，MMS ) 或胰岛素抵抗综合征(insulin resistance syndrom，IRS ) 、X 综合征等。代谢综合征的核心是胰岛素抵抗。产生胰岛素抵抗的原因有遗传性（基因缺陷）和获得性（环境因素）两个方面。基因缺
2、陷可发生在胰岛素受体和受体后信号转导的各个途径，获得性因素包括胰岛素受体抗体、某些升糖激素、胰岛淀粉样多肽、慢性高血糖、高血脂毒性、生活方式西方化以及饮食结构不合理等。从普通意义上来说，胰岛素抵抗即胰岛素促进葡萄糖利用能力的下降。由于葡萄糖利用减少引起血糖水平升高，继而胰岛素代偿性增多，表现为高胰岛素血症，这是胰岛素抵抗的直接表现。从目前的资料看，代谢综合征有着很高的发病率。美国的第三次全国健康和营养调查资料显示：在 20 岁的美国成人中，白人、黑人和西班牙裔美国人的代谢综合征的发病率分别为 23.8%、21.6% 和 31.9%，而在 4574 岁的美国印第安人中的发病率则为 55.2%，几
3、乎是上述人群同龄人的 2 倍；贾伟平等报告了上海 4049 岁人群随机抽样的 771 例男性和 1189 例女性代谢综合征的流行情况，若以高血糖、高血压及血脂异常兼具者为全代谢综合征，结果以体重分层，正常、超重及肥胖组的全代谢综合征患病率分别为 8.0%、21.6%及 29.6%。代谢综合征属于中医多种疾病的范畴，如“肥胖” 、 “消渴” 、 “湿阻” 、 “眩晕” 、 “胸痹”等。一、诊断标准 (一)中医诊断、辨证标准 参照仝小林代谢综合征的中医认识和治疗 1进行诊断及辩证。1.病名诊断标准 形体肥胖，多食，临床出现“郁、热、虚、损”等病理状态；血糖、血脂、血压、高胰岛素血症、尿微量白蛋白升
4、高； 具备第一项、第二项其中 3 个者即可确诊。2.1 郁证阶段（MS 早期）：患者可能没有明显不适，仅有体胖、 食多、 不耐疲劳等， 其舌苔多略为厚腻，脉象则以弦略滑多见，属于“潜证”或 “未病”阶段。2.2 热证阶段（MS 早期）2.2.1 肝胃郁热证：患者常见形体壮实、面色隐红、口干、口渴、口苦、口臭、多饮、多食、急躁易怒、两胁胀满、小便黄赤、大便干结，舌质红，苔黄，脉弦实有力。2.2.2 瘀热互结证：患者除了有前证的热象外，还有一些早期瘀血的表现，如舌质暗红或隐紫，可有瘀斑瘀点，舌底脉络淤滞等。MS 患者中病程较长者此证型更为多见。2.3 虚证阶段（MS 中期）与热和损的阶段不能截然分
5、开，治疗上也要贯通兼顾。本虚标实是这一阶段的基本特点，本虚的一面主要有气阴两虚、肝肾不足、阴阳两虚、脾肾阳虚等，标实 2.证类诊断标准 的一面主要是夹热、夹痰、夹湿、夹瘀等。2.3.1 气阴两虚：可表现为疲倦乏力、气短自汗、口干多饮、夜尿频频、小便清长、舌质淡红、少苔、脉沉细无力等。2.3.2 肝肾不足：可表现为消瘦乏力、五心烦热、腰膝酸软、头晕耳鸣、目涩、自汗盗汗、口干口渴、小便短小或尿频、舌瘦红绛或有裂纹、苔少或舌苔光剥、脉沉细等。2.3.3 阴阳两虚：可表现为倦怠乏力、气短懒言、面色萎黄、畏寒肢冷、腰膝酸软、头晕目眩、食欲不振、小便或短少或清长、多泡沫、腹泻或便秘、舌淡苔少、脉沉细无力等
6、。2.4 损证阶段（MS 后期）：主要是针对脉损络瘀的病理特点， 在前一阶段治疗的基础上加用抵当丸等活血通络药物。另外临床中还可见到其他的一些演变，比如可以不经过郁、热阶段，而表现为脾虚痰湿证， 而进人虚、损阶段，这类病人可能多源自素体，其证候特点是饮食最井不很大，面虚浮，皮肤细白.肌肤较松弛，形体胖而不壮，可以没有明显不适感，也可能出现口淡无味、食后腹胀、易疲劳、头部昏沉欠清爽等症，舌质一般较淡，苔白腻，脉滑。3.分期标准 郁：相当于 MS 的前期，但尚不是 MS，如不加控制可发展为 MS，指”不通”之轻者，导致郁的原因主要有两方面：一是饮食，二是情志。饮食不节或过食肥甘，多滞中焦之气，有碍
7、脾胃升降，形成脾气郁结；所思不遂，情志不舒则导致肝气郁结。脾胃是气机升降的枢纽，主运化，脾气郁滞，胃气难降，食积不化；运化不健，则水湿不化，津液不布，为湿为痰。肝主疏泄，调畅气机，肝气郁滞，气机不畅，血行艰涩；水液代谢受阻，也可为痰为湿。所以在这阶段脾郁、肝郁是其本，表现可有气、血、痰、火、湿、食六郁。热：相当于 MS 的早期。此阶段郁久化热,热证的表现最为突出，究其脏腑不外胃热、肠热、肝热、心火等，饮食不节生胃热，情志不遂生肝热，大便秘结生肠热，胃热者，口干多饮，消谷善饥，气盛则溲数；肝热者，口苦咽干，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，胸胁胀满；心火者，口舌反复生疮，心烦失眠，小便黄赤等。热与
8、痰结则为痰热，热与血结则为血热，热与湿结则为湿热。此期虽可耗气伤阴，有气阴不足的表现，但决非矛盾的主要方面。虚：相当于 MS 的中期，病机较为复杂。前一阶段热还未尽，又耗气伤阴，气阴两伤为始，进而阴损及阳，阴阳两虚。这一阶段虽以各种不足为其矛盾主要方面，表现为肺胃津伤，肺脾气虚，气阴两虚，肝肾阴虚，脾肾阳虚等多种证型，但多虚实夹杂，可夹热、夹痰、夹湿、夹瘀等。损：相当于 MS 的后期。或因虚极而脏腑受损，或因久病入络，络瘀脉损而成。这一阶段的根本在于络损(微血管病变)、脉损(大血管病变)，以此为基础导致脏腑器官的损伤。瘀和虚成为病机的主要方面，瘀血内阻，使脏腑器官功能失调，正气益虚，体内各种代
9、谢失衡，从而变证百出。如瘀血留着心脉，心脉痹阻，则出现胸痹、心痛、心悸、怔忡等心系证候；留着脑窍，则可见中风偏瘫、眩晕口僻，甚至昏迷等脑系证候；肾络瘀阻，肾气受损，开阖不利，则出现腰痛、水肿、尿浊等肾系证候等，并随病情发展，致瘀因素越来越多，瘀血越来越重。(二)西医诊断标准中华医学会糖尿病分会建议适合中国人群的代谢综合征诊断标准 ：（符合以下 4 个组成成分中的 3 个或全部者） 超重或肥胖体质指数25.0kg/m 2；（体重/身高的平方） 。 高血糖空腹血糖：110mg/dl（6.1mmol/L）及/或糖负荷后血糖140mg/dl（7.8mmol/L） ；及/或已确诊为糖尿病并治疗者。 高血
10、压收缩压/舒张压140/90mmHg，及/或已确诊为高血压并治疗者。 血脂紊乱空腹甘油三酯 TG150mg/dl（1.70mmol/L） ；及/或空腹血HDLC：男性35mg/dl（0.9mmol/L） ，女性39mg/dl（1.0mmol/L） 。 二、诊断流程中心性肥胖、运动减少胰岛素抵抗高血压 高血脂 高血糖代谢综合征微量蛋白尿 冠心病三、鉴别诊断皮质醇增多症患者的中心性肥胖呈向心性肥胖，同时伴有满月面、高血压、多血质外貌、痤疮等。单纯性肥胖与皮质醇增多症的实质区别是确定有无皮质醇分泌增多。实验室检查：24h 尿游离皮质醇测定、皮质醇昼夜节律测定、过夜 1mg 地塞米松抑制试验。四、入院
11、指征：1. 有严重胰岛素抵抗，并有血压显著升高者；2. 有严重胰岛素抵抗，并有血脂显著升高者；3. 有严重胰岛素抵抗，并有频繁心绞痛发作者；4. 有严重胰岛素抵抗，并有尿蛋白阳性者；5. 有严重胰岛素抵抗，并有体重严重超标者。五、治疗（一）基础治疗：首先向病人进行代谢综合征相关教育，根据具体病情，制定合理的饮食和运动计划，进行心理疏导，选择合理降糖、降压、降脂、减肥等药物，定期监测体重、血糖、血脂、血压、心电图、尿微量白蛋白、心脏、肾脏、肝脏超声、眼底等。（二）中医治疗:1 辩证论治1.1 郁证阶段症状：体胖、食多、不耐疲劳等，其舌苔多略为厚腻， 脉象弦略滑。治法：散郁。代表方药：基本方为六郁
12、汤加减。中成药应用：龙胆泻肝丸、三黄片、保和丸、 枳实导滞丸、逍遥丸等。辩证调护：监测血脂、血压、心电图、血糖、肝功能等，减肥，清淡饮食，制定健身计划。辩证施膳：选用冬瓜、茯苓、薏米、泽泻等煮粥，每日 1 次服用。1.2 热证阶段肝胃郁热证症状：形体壮实，面色隐红，口干，口渴，口苦，口臭，多饮，多食 ，急躁易怒， 两胁胀满，小便黄赤，大便干结，舌质红，苔黄，脉弦实有力。 治法：开郁清热法。 代表方药：大柴胡汤（柴胡、 半夏、 大黄、 枳实、 黄芩、 芍药) 为基础加减。中成药应用：左金丸、逍遥丸等。注射针剂：脉络宁注射液、灯盏花素注射液、茵栀黄注射液等。辩证调护：饮食清淡，运动，戒烟酒，减少高
13、热量及辛辣刺激食物摄入，保持大便通畅等。辩证施膳：可选用黄芩、柴胡、大黄等泡茶饮，每日 12 次。 瘀热互结证： 症状：除了有前证的热象外， 还有一些早期瘀血的表现，如舌质暗红或隐紫，可有瘀斑瘀点，舌底脉络淤滞等。代谢综合征患者中病程较长者此型多见。治法：清热活血法。代表方药：加味三黄汤( 生大黄、黄芩、 黄连、水蛭、赤芍) 为基础加减。中成药应用：血塞通分散片、大黄苏打片等。注射针剂：灯盏花素注射液、丹参注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、葛根素注射液等。辩证调护：注意监测血压、心电图、血脂、血糖等变化，防治心脑血管疾病及糖尿病发生。饮食清淡，低盐、低脂、低糖、高维生素等饮食。辩证施膳：可经
14、常选用当归、丹皮、薏米等煮粥，每日 1 次。 1.3 虚证阶段气阴两虚：症状：疲倦乏力， 气短自汗，口干多饮，夜尿频频，小便清长，舌质淡红，少苔，脉沉细无力等。 治法：益气养阴。代表方药：参芪地黄汤加减。中成药应用：生脉饮口服液；生脉注射液等。辩证调护：注意饮食、运动规律，防治运动量过大，引起体液消耗过多，防止感冒发生。辨证施善：经常选用西洋参泡茶饮，每日 23 次。 肝肾不足：消瘦乏力，五心烦热，腰膝酸软，头晕耳鸣，目涩，自汗盗汗，口干口渴，小便短小或尿频， 舌瘦红绛， 或有裂纹、苔少或舌苔光剥， 脉沉细等。 治法：培补肝肾。代表方药：杞菊地黄丸加减。中成药应用：六味地黄丸、左归丸等。注射针
15、剂：生脉注射液、益气扶正注射液等。 阴阳两虚：倦怠乏力，气短懒言，面色萎黄，畏寒肢冷，腰膝酸软，头晕目眩，食欲不振， 小便或短少或清长，多泡沫， 腹泻或便秘，舌淡苔少，脉沉细无力等。 治法：阴阳双补。代表方药：地黄饮子加减。中成药应用：壮腰健肾丸、金匮肾气丸等。辩证调护：监测体重变化，适时运动，监测内分泌激素水平，尤其是甲状腺激素、肾上腺皮质激素等。辨证施膳：选用黄芪、勾起、西洋参等煮粥或泡茶饮，每日 12 次。脾肾阳虚：面白无华，肌肤甲错，畏寒肢冷，动则气喘，神疲，纳差，便溏，下肢水肿，小便清长，舌暗淡，苔薄白，脉沉细或缓等。 治法：温补脾肾。代表方药：四君子汤合金匮肾气丸加减。 中成药应用
16、：金匮肾气丸。注射剂：参附注射液、参麦注射液、益气扶正注射液、黄芪注射液等。辩证调护：注意监测肾脏功能、适时健身，防止感冒。辩证施膳：平时可选用人参、黄芪、山药等煮粥，每日 12 次服用。1.4 损证阶段主要是针对脉损络瘀的病理特点，在前一阶段治疗的基础上加用抵当丸等活血通络药物。 对于代谢综合征的患者，临床可见肥胖、高血糖、高血脂、高血压、微量蛋白尿等，临床各个证型均可采用活血化瘀之中成药应用，有保护血管及心脑肾等重要脏器之作用。（四）非药物疗法 1.特色诊疗项目：穴位贴敷疗法：以辨证施治为原则，选择具有祛瘀涤浊之中药，贴敷于气海、关元、神阙、足三里、三阴交、膈俞、脾俞等，双侧穴位交替使用，
17、每贴保留 2 天，三周为一疗程，每隔 3 日可进行下一疗程。2.针灸可选丰隆、阴陵泉、足三里、脾俞、三焦俞。针刺，平补平泻法，留针 20 min，每日 1 次，三周为一疗程，每隔 3 日可进行下一疗程。(五) 西医治疗1. 减轻体重：主要通过饮食和生活方式的改变及必要的药物。减肥的目标是至少使体重持久降低 5%15%。 饮食调节：控制总热卡量，减低脂肪摄入。对于 25BMI30mg/m 2者，给予每日 1200kcal（5021 千焦）低热量饮食，使体重控制在合适范围。运动锻炼：提倡每日进行轻至中等强度体力活动 30min，如骑自行车、擦地板、散步、跳舞等。 减肥药物：如西布曲明（sibutr
18、amine） ，可抑制去甲肾上腺素和 5-羟色胺再摄取，减少摄食，减轻体重。常规用药量是每日 515mg。奥利司他（orlistat） ，可通过抑制胃肠道胰脂肪酶，减少脂肪的吸收，每次 120mg，每日 3 次。2. 减轻胰岛素抵抗 在减肥和运动外，二甲双胍和过氧化物酶增殖物激活受体 （PPAR）激动剂即噻唑烷二酮类物（TZDS）都是临床常用的增加胰岛素敏感性的药物。 3. 改善血脂紊乱调脂治疗在代谢综合症中的作用也很重要，常见药物有贝特类和他汀类（HMG-CoA 还原酶抑制剂） 贝特类：降低 TG，同时轻至中度降低 TC 及 LDL-C，升高 HDL-C。常用药物有：非诺贝特、苯扎贝特、吉非
19、罗齐。 他汀类：降低胆固醇作用较强，轻度降低 TG 及增加 HDL-C 作用。常用药物有：阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀等。4. 降低血压：降血压药物宜选用不影响糖和脂肪代谢者。首选：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和/或血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB） ，尚可增加胰岛素敏感性。常用药物有：卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等。ARB 制剂有科素亚、安搏维和代文。-受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂剂量偏大时可影响糖耐量及增加胰岛素抵抗，升高 TC 和TG。钙离子拮抗剂：宜选用长效者。常用药物有：氨氯地平、非洛地平和硝苯地平控释片。六、疗效标准基本治愈：治疗后血
20、糖、血脂、血压等正常，体重下降基本达到标准体重；显效：血糖、血脂、血压均下降至正常，体重无明显改变；有效：血糖、血脂、血压均有明显下降，但仍有 12 项未达到正常标准；无效：治疗后各项指标无明显改变。七、转归与预后 代谢综合征是一组以胰岛素抵抗为核心的，临床以肥胖、高血压、高血脂、高血糖、冠心病、微量蛋白尿等为主要表现的症候群，多种病理因素相互影响，日久可导致全身各系统损害，出现心、脑、肾、眼睛等重要脏器和器官的损伤，甚至出现脏器功能衰竭等。故临床应积极进行防治，使体重、血压、血糖、血脂等保持较理想范围。八、出院指导 1继续坚持饮食治疗 ：遵医嘱定时定量用餐，做到少食多餐，低糖、低盐、低脂、高
21、维生素、高钙饮食；2积极参加运动 ：可有效改善胰岛素抵抗，降压、降脂、降糖、保持理想体重等；3. 遵医嘱按时服药 ：降压药、降糖药、降脂药及减肥药等；4.生活要有规律，保持乐观情绪，保证充足睡眠； 5.遵医嘱定期复查门诊 ：一般出院后第一次复查是两周后。6. 出院后应定期检查的项目 ：（1）血糖 ：有高血糖者至少每 1 个月到医院测空腹和早餐后 2 小时血糖1 次。（2）糖化血红蛋白 ：每 3 个月测一次，它反映过去 23 个月平均血糖控制情况。（3）尿微量白蛋白 ：每 6 个月测一次，它是早期糖尿病肾病的标志。（4）血生化全项 ：每 6 个月查一次。（5）血压 ：每月复诊时均应测量血压。（6
22、）心电图 ：每年做一次，平时感到心前区不适时随时检查。（7）眼底检查 ：每年做一次，出现视力下降、视物模糊时随时检查。（8）腰围、臀围和体重 ：每 3 个月测一次。7. 注意随天气变化增减衣服 ：体弱患者不要到人群密集的地方去。8. 禁烟、酒 。9. 经常出差或进餐不规律的患者尤其要注意降糖药、降压药及降脂药的使用。肥胖症（肥胖）肥胖症是指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，体重增加，是遗传因素与环境因素共同作用的结果。肥胖症分为单纯性肥胖和继发性肥胖。病因与遗传因素、能量代谢差异、生活方式、体力活动减少、精神神经因素及内分泌因素有关。轻度肥胖可无不适症状，中度以上肥胖可出现活动后心悸、气短、倦
23、怠、多汗等；重度肥胖可出现浮肿、发绀、睡眠呼吸暂停等。目前我国成人肥胖症的发生率为 11%。肥胖症属于中医“肥胖”范畴。一、诊断标准 (一)中医诊断、辨证标准 1.病名诊断标准体形肥胖、皮下脂肪堆积过多；BMI 24 kg/m2者，或者实际体重超过计算出来的标准体重 20%者，或者 WHR0.90（男性） ，WHR0.85（女性）者；以上具备第一项和第二项的任何一项者，即可诊断。2.证类诊断标准 脾虚痰滞证：形体肥胖，黄色瘤呈黄色或淡黄色，倦怠乏力，脘腹痞闷，头身沉重，眼睑虚浮，或下肢浮肿，舌淡或胖，苔白腻或白滑，脉濡缓。湿热内蕴证：形体肥胖，黄色瘤色鲜，呈橙黄色，口腻而干，渴不欲饮，或饮下不
24、适，脘胀痞闷，便干或大便溏粘而恶臭，舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。肝胆湿热证：形体肥胖，黄色瘤色鲜呈橙黄色，一眼睑、肌腱多件，口苦、纳呆、呕恶，脘腹胀满，胁肋胀痛，舌红、苔黄腻、脉弦数。肝肾阴虚证：形体肥胖，黄色瘤多呈皮疹状，色暗淡不鲜，视物昏花，眩晕耳鸣，口干苦，腰膝酸软，头胀痛，急躁易怒，肢体麻木，舌红少苔或无苔，脉细数。气滞血瘀证：形体肥胖，黄色瘤色暗淡或呈棕黄色，伴胸痹心痛，或癥积腹痛，舌质紫黯有瘀斑，脉弦涩。3.分期标准 3.1 世界卫生组织（WHO）超重：BMI25kg/m 2；肥胖前期：BMI 在 2529.9kg/m 2之间；度肥胖：BMI 在 3034.9kg/m 2之间；度肥
25、胖：BMI 在 3539.9kg/m 2之间；度肥胖：BMI40kg/m 2。3.2 亚太地区超重：BMI23kg/m 2；肥胖前期：BMI 在 2324.9kg/m 2之间；度肥胖：BMI 在 2529.9kg/m 2之间；度肥胖：BMI 40kg/m 2。我国目前没有尚无统一的标准。(二)西医诊断标准1.诊断标准：(1)常用诊断肥胖的标准是BMI，1998年WHO公布了以BMI判断超重和肥胖的标准，其切点的定义是以各种危险因素随着BMI等价而持续增加为依据的。WHO的诊断标准是基于欧美人种的，而亚洲人群往往在BMI较低时即可发生多种肥胖性相关性疾病，单纯以同一固定标准来诊断肥胖症及评价其严
26、重程度并不完全适用于世界各地不同种族的人群，鉴于此，国际肥胖特别工作组于2000年又提出了亚太地区成人肥胖标准。即使根据这一标准，肥胖及相关疾病的患病率在整个亚洲地区也有差别。2001 年中国肥胖工作组提出 BMI18.523.9 kg/m2是我国成人的合适体重范围，2427.9 kg/m2是超重，BMI 28 kg/m2是肥胖。因为在中国人群，BMI 24 kg/m 2的个体患糖尿病和代谢综合征的风险显著增加。(2在临床中，还可采用标准体重来震度啊是否肥胖。亚洲人常用的标准体重公式为：标准体重（kg）=身高（cm）105，实际体重超过计算出来的标准体重20%则测定为肥胖，超过10%又不到20
27、%为超重。2.临床分型 (1)中心型肥胖：又称上半身肥胖、男性型肥胖、腹型肥胖。内脏型肥胖。内脏脂肪面积（V）与皮下脂肪面积（S）之比，即V/S0.4，WHR0.85。(2)周围型肥胖：又称下半身肥胖、女性型肥胖、四肢型肥胖、皮下型肥胖。V/S0.4，WHR稍高于正常或基本正常。体脂分布尚于性激素平衡失调有关。二、诊断流程体重超过标准体重的 10%以上，空腹皮下脂肪增厚肥胖向心性肥胖皮肤紫纹，高血压、月经紊乱或闭经，满月脸，水牛肩，多毛、多血质面容，骨质疏松等，血皮质醇和尿 17羟皮质类固醇增高，且不能被小剂量地塞米松抑制.女性、闭经或月经周期延长，不育、多毛、肥胖、痤疮。男性化、睾酮、去氢异
28、雄酮及其硫酸盐升高，雌二醇降低，盆腔 B 超、CT 可见卵巢增大，注射 HCG 血浆雄激素水平增高。肥胖、怕冷、全身浮肿、贫血、月经过多等，血中T3、T4水平降低，TSH升高。皮质醇增多症 多囊卵巢综合征甲状腺功能减退症排除其它原因 单纯性肥胖三、鉴别诊断单纯性肥胖与下列继发性肥胖相鉴别。1皮质醇增多症：向心性肥胖，皮肤紫纹，高血压、月经紊乱或闭经，满月脸，水牛肩，多毛、多血质面容，骨质疏松等，血皮质醇和尿17羟皮质类固醇增高，且不能被小剂量地塞米松抑制，血浆ACTH正常、升高或降低，糖耐量异常，肾上腺CT、肾上腺静脉采血测定血浆皮质醇及动脉造影有助于病因诊断。2多囊卵巢综合征：闭经或月经周期
29、延长，不育、多毛、肥胖、痤疮。男性化、女性发病。血浆睾酮、去氢异雄酮及其硫酸盐升高，雌二醇降低，盆腔B超、CT可见卵巢增大，注射HCG血浆雄激素水平增高。3甲状腺功能减退症：肥胖、怕冷、全身浮肿、贫血、月经过多等，血中T3、T4水平降低，TSH升高。四、入院指征1肥胖合并有心血管疾病者；2肥胖合并有高血压疾病者；3肥胖合并有明显代谢紊乱者；4不明原因肥胖者；5严重肥胖者。五、治疗（一）基础治疗：首先对病人肥胖和超重进行评估，除了 BMI 之外，尚需进行腰围和腰臀比的测定，同时对超重和肥胖患者的危险状态进行评估。控制心血管的危险因素与减重同等重要，监测血压、血糖、血浆胰岛素及内分泌激素水平等。（
30、二）中医治疗:1 辨证论治1.1 脾虚痰滞证症状：黄色瘤呈黄色或淡黄色，倦怠乏力，脘腹痞闷，头身沉重，眼睑虚浮，或下肢浮肿，舌淡或胖，苔白腻或白滑，脉濡缓。治法：健脾益气、祛痰除湿。代表方药：香砂六君子汤加减。陈皮、半夏、茯苓、炙甘草、砂仁、木香、党参、白术。临证用药加减：兼饮食积滞者，加炒麦芽、神曲、山楂、莱菔子等消食导滞，胸闷胸痛者，加全瓜蒌化痰开胸；眩晕加白术、天麻、胆星化痰熄风；肢肿者加黄芪、扁豆、薏苡仁、莲米健脾渗湿。中成药应用：健美茶（羊城牌，广州陈李济药厂） 。每次 35g，每日 34 次，泡茶饮用。问荆茶（古医牌，杭州胡庆余堂制药厂） 。每次 35g，每日 24 次，泡茶饮用。
31、黄芪注射液、生脉注射液等。辨证调护：树立减肥的信心，不能急于求成或半途而废；向病人介绍肥胖的危害，鼓励早期预防。正确对待；安排合理饮食，改变不良饮食习惯。控制热量摄入，提倡优质蛋白饮食，做到营养均衡。加强锻炼，指制定合适的健身减肥计划。辨证施膳：可选用莱菔子、山楂、粳米等煮粥服用，每日 1 次。1.2 湿热内蕴证症状：黄色瘤色鲜，呈橙黄色，口腻而干，渴不欲饮，或饮下不适，脘胀痞闷，便干或大便溏粘而恶臭，舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清热利湿。代表方药：连朴饮加减。黄连、栀子、半夏、厚朴、石菖蒲、泽泻、薏苡仁。临证加减：如时值暑令，暑湿伤人，上方加鲜荷叶解暑化湿。中成药应用： 减肥通圣茶（锦
32、塔牌，辽宁锦州中药厂）：每次 6 片，每日 3 次，口服，30 日为一疗程。注射针剂：脉络宁注射液、灯盏花素注射液等。辨证调护：树立减肥的信心，不能急于求成或半途而废；向病人介绍肥胖的危害，鼓励早期预防。正确对待；安排合理饮食，改变不良饮食习惯。控制热量摄入，提倡优质蛋白饮食，做到营养均衡。加强锻炼，指制定合适的健身减肥计划。辨证施膳：可用薏米、山药、粳米等煮粥，每日 1 次。1.3 肝胆湿热证症状：黄色瘤色鲜呈橙黄色，一眼睑、肌腱多件，口苦、纳呆、呕恶，脘腹胀满，胁肋胀痛，舌红、苔黄腻、脉弦数。治法：疏肝利胆，清热化湿。代表方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、柴胡、
33、生地、当归、甘草。临证用药加减：本证可加茵陈、草决明、葛根；如肝阳上亢，出现眩晕者，家钩藤、天麻、茺蔚子等。中成药应用：龙胆泻肝丸，每次 8 粒，每日 3 次。注射针剂：葛根素注射液、脉络宁注射液等。 辨证调护：树立减肥的信心，安排合理饮食，禁忌辛辣刺激及膏粱厚味摄入，包括动物内脏、油煎油炸之品等。加强锻炼，指制定合适的健身减肥计划。辨证施膳：选用薏米、山药、泽泻等煮粥，每日 1 次服用。1.4 肝肾阴虚证症状：黄色瘤多呈皮疹状，色暗淡不鲜，视物昏花，眩晕耳鸣，口干苦，腰膝酸软，头胀痛，急躁易怒，肢体麻木，舌红少苔或无苔，脉细数。治法：滋补肝肾。代表方药：一贯煎合二至丸加减。生地、沙参、麦冬、
34、当归、枸杞子、何首乌、女贞子、旱莲草、川楝子等。临证用药加减：阴虚生热者，加丹皮、知母、泽泻，阴损及阳，阴阳两虚者，加仙灵脾、菟丝子。中成药应用：降脂减肥茶（永州牌，湖南零陵制药厂）：每日 1 包，每日 3 次，开水冲服。注射针剂：生脉注射液、参麦注射液等。辨证调护：树立减肥的信心，合理安排饮食和运动量，不主张太大运动量，要监测运动后心率和血压等。辨证施膳：选用当归、枸杞子、山药、山萸肉、粳米等煮粥，每日 1 次服用。1.5 气滞血瘀证症状：黄色瘤色暗淡或呈棕黄色，伴胸痹心痛，或癥积腹痛，舌质紫黯有瘀斑，脉弦涩。治法：活血化瘀，理气行滞。代表方药：血府逐瘀汤加减。当归、生地、桃仁、红花、川芎、
35、赤芍、柴胡、枳壳、桔梗、甘草、川牛膝。临证用药加减：腹痛加乳香、没药；有癥块者，加三棱、莪术，瘀甚者，加软坚散结之品，如穿山甲、水蛭、三七等。中成药应用：减肥茶（登峰牌，杭州第二中药厂）：每次 35g，当茶饮用。福建减肥茶（鼎炉牌，厦门中药厂）：每次 6g，每日 3 次，泡茶饮用。注射针剂：丹参注射液、血塞通注射液、注射用血栓通、葛根素注射液、丹参酮 IIA 注射液等。辨证调护：树立减肥的信心，不能急于求成或半途而废；向病人介绍肥胖的危害，改变不良饮食习惯。控制热量摄入，提倡优质蛋白饮食，做到营养均衡。适当减少运动量，防治心血管意外发生。辨证施膳：选用当归、黄芪、山药、粳米煮粥，每日 1 次服
36、用。对于肥胖症患者，各个正型均有瘀血存在，对于临床有或没有明显瘀血症状或体征者，均可采用活血化瘀之中成药应用，有保护血管、改善脂代谢、防止心脑血管疾病之作用。（二）非药物疗法 1.特色诊疗项目穴位贴敷疗法：以辨证施治为原则，选择具有祛瘀涤浊之中药，贴敷于气海、关元、神阙、足三里、三阴交、膈俞、脾俞等，双侧穴位交替使用，每贴保留 2 天，三周为一疗程，每隔 3 日可进行下一疗程。2其它疗法针灸：体针：取梁丘、公孙，每日 1 次，交替使用，用泻法，产生强烈针感后接电针仪 20min，起针后在当时所针的穴位上用麦粒型皮内针皮下刺入 1cm 左右，留针 3 天，10 天为一疗程，连用 3 个疗程。对腹
37、部肥胖者采用天枢、大横、气海、关元等穴位，每日 1 次，交替使用。耳针：取胃、脾、心、肺、内分泌、神门、直肠下段、肾等，每次取 23穴，埋针，或以王不留行籽或白芥子贴敷穴位上，45 天更换一次，两耳交替进行，57 天一个疗程。按摩、气功等。(五) 西医治疗 1教育及行为治疗：包括营养教育、增加体力活动、社会活动、社会支持、认知战略、自我训练、合理的情绪治疗、改变不正确的认识和饮食行为。2饮食治疗：低能量饮食疗法是每天每公斤理想体重给与 1020kcal 的热量或更低，每公斤理想体重的高质蛋白摄入为 0.81.5g ，且需要补充维生素和矿物质，避免进食高脂肪食物，少吃甜食。3运动疗法：肥胖患者应
38、该根据自己的具体情况，指定合适的运动计划，不能盲目选择。衡量运动量最简便的方法是活动时脉搏为 120130 次/分，活动后疲劳感于 1020min 渐渐消失为宜。目前主张采用中等量的有氧运动，如慢跑、中快速步行，体操、游泳、爬山和太极拳等。4药物治疗：食欲抑制剂：大多通过儿茶酚胺、5-羟色胺的作用影响摄食和饱食中枢，从而起到抑制食欲的作用。由于有潜在的心血管不良反应，现已少用。常用药有芬特明。安非拉同、马吲哚。促进代谢和产热的药物：甲状腺激素：能增加热量消耗，提高机体的代谢率，但是能增加蛋白质的分解，骨钙的丢失，对许多系统，特别是心血管系统有不利的影响，故不主张使用。生长激素：能增加脂肪分解，
39、代谢率增高，但由于指端肥大的作用，其应用尚有争论。脂肪酶抑制剂：奥利司他可通过竞争性抑制作用，使甘油三酯的吸收减少30%，通常量为 120mg，每日 3 次。进餐时服用。5手术治疗：只适用于严重的肥胖而以上措施失败者。通过手术使食物的吸收减少，容易揣想那饱胀感而达到减肥的目的。六、疗效标准参照胡锦胜、耿纪录、吕朝辉编写的内分泌科疾病分册疗效标准。治愈标准：体重恢复正常的5%以内，或体重指数在 24 以内，症状、体征消失；好转标准：体重减轻，但尚未达到正常标准体重范围内，症状、体征好转或减轻；无效标准：体重无减轻，症状、体重无明显改变。七、转归与预后 1转归：青少年发病或病程短者，以气滞、湿阻、
40、痰郁等实证居多，病程较久，脾失健运，正气渐虚，病向虚实夹杂转化。中年以后发病，或病起于久病之后者，往往里气已虚，湿浊、痰瘀交阻，表现为本虚标实。纯实无虚者，病情较轻，经调整起居，节制饮食，以疏气、化湿、豁痰之法治之，湿化痰去，气机流畅，病可向愈。年老病久者，本虚标实，虽有标本兼顾之法，但化痰。祛湿、祛瘀等品每易劫津耗气，使正气更虚，而扶正之品，药物多滋腻壅中，有碍脾运，故取效非易，往往病向胸痹心痛、胆胀、眩晕、消渴、中风等病证转化。2预后肥胖患者的预后取决于一下几个方面的因素：治疗的信心：一般来说，减肥是一件艰难的治疗过程，需要患者有信心和恒心，否则治法无法坚持到底，治疗效果也难以保证。发病年
41、龄和程度：一般肥胖的患者的年龄越小，肥胖程度越重，预后越差；先天禀赋：临床常常见到，有的患者有家族肥胖史，而且从婴儿期就开始，这类肥胖病者往往预后不太满意。治疗方法：对肥胖病多采用综合治疗方法。一般来说，综合性治疗比单用一种方法治疗效果要好。 八、出院指导1树立减肥的信心，同时要有长期减肥的耐心和恒心；2减肥速度不可过快，要循序渐进，合理的减重进程是使体重在 6 个月内下降 10%，对于体重减低后的维持，在体重下降到一个平台期后，须制定新的治疗方案，成功的减重效果就是要求在两年内体重回升小于 3kg，腰围少于4cm；3合理选择减肥药物，禁止误入虚假广告的歧途，减肥药必须在专科医师的指导下进行服
42、用；4定期监测体重、腰围、臀围、腰臀比，养成良好的生活习惯，监测血压、血脂、血糖、胰岛素及其他内分泌激素水平等。糖尿病（消渴）糖尿病（DM）是由于胰岛素分泌绝对或相对不足（胰岛素分泌缺陷） ，以及机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低(胰岛素作用缺陷)引起的以血糖水平升高，可伴有血脂异常等为特征的代谢性疾病。目前，全世界已经确诊的 DM患者约 1.94 亿，到 2025 年将突破 3.33 亿。DM 可分为原发性 DM 和继发性 DM，原发性 DM 又分为 1 型糖尿病(T1DM)和2 型糖尿病(T2DM)。T1DM 为胰岛素分泌绝对不足，T 2DM 为胰岛素不足伴抵抗；T1DM 必须使用胰岛素
43、治疗，T2DM 多采用中西医综合控制。在 DM 中 90以上为T2DM，按其自然过程分为 DM 前期、DM 期与慢性并发症期。DM 血糖严重升高者可发生 DM 酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征等急性并发症；长期血糖升高可导致视网膜、肾脏、周围神经或血管等全身大血管、微血管及神经病变，是 DM 致死致残的主要原因。DM 属于中医“消渴”范畴。一、诊断标准 (一)中医诊断、辨证标准 参照 2007 年中华中医药学会发布的糖尿病中医防治指南进行诊断及辩证1.病名诊断标准 多饮，多尿，烦渴，多食易饥，体重下降;FBG7.0mmol/L，2hBG11.1mmol/L。同时具备第一项和第二项，或者具备第二项
44、者，即可确诊。 2.证类诊断标准 （1）痰(湿)热互结证：形体肥胖，腹部胀大，口干口渴，喜冷饮，饮水量多，脘腹胀满，易饥多食，心烦口苦，大便干结，小便色黄，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。或见五心烦热，盗汗，腰膝酸软，倦怠乏力，舌质红，苔少，脉弦细数。（2）热盛伤津证：口干咽燥，渴喜冷饮，易饥多食，尿频量多，心烦易怒，口苦，溲赤便秘，舌干红，苔黄燥，脉细数。（3）气阴两虚证：咽干口燥，口渴多饮，神疲乏力，气短懒言，形体消瘦，腰膝酸软，自汗盗汗，五心烦热，心悸失眠，舌红少津，苔薄白干或少苔，脉弦细数。（4）肝肾阴虚证：小便频数，浑浊如膏，视物模糊，腰膝酸软，眩晕耳鸣，五心烦热，低热颧红，口干咽燥，多梦
45、遗精，皮肤干燥，雀目，或蚊蝇飞舞，或失明，皮肤瘙痒，舌红少苔，脉细数。加减：视物模糊加茺蔚子、桑椹子；头晕加桑叶、天麻。（5）阴阳两虚证：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，神疲，耳轮干枯，面色黧黑；腰膝酸软无力，畏寒肢凉，四肢欠温，阳痿，下肢浮肿，甚则全身皆肿，舌质淡，苔白而干，脉沉细无力。3.分期标准 (1)糖尿病前期：糖尿病前期是指由血糖调节正常发展为糖调节受损(IGR)，血糖升高但尚未达到糖尿病诊断标准。包括空腹血糖受损(IFG)、糖耐量受损(IGT)，二者可单独或合并出现。(2)糖尿病期：糖尿病（DM）是由于胰岛素分泌绝对或相对不足（胰岛素分泌缺陷）
46、，以及机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低(胰岛素作用缺陷)引起的以血糖水平升高，可伴有血脂异常等为特征的代谢性疾病。(3)慢性并发症期：发病 5 年以上，出现视网膜、肾脏、周围神经或血管等全身大血管、微血管及神经病变。(二)西医诊断标准按照1999年WHO专家咨询委员会对DM的定义、分类与诊断标准1.诊断标准：(1)DM症状(多尿、多饮及不能解释的体重下降)，并且随机(餐后任何时间)血浆葡萄糖(VPG)11.1mmoIL(200mgd1)；或(2)空腹(禁热量摄入至少8小时)血浆葡萄糖(FPG)水平70mmolL(126mg,，d1)；或(3)口服葡萄糖(75g脱水葡萄糖)耐量试验(0GTT
47、)中2小时的血浆葡萄糖(2hPG)水平11.1mmolL(200mgdI)。2.临床分型 (1) 1型糖尿病 免疫介导 特发性(2) 2型糖尿病(3) 其他特殊类型糖尿病 细胞功能遗传性缺陷 胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物和化学品所致糖尿病 感染所致 其他与糖尿病相关的遗传综合征(4) 妊娠糖尿病（GDM）二、诊断流程 多尿、多饮、不能解释的体重下降或常规体检监测血糖空腹血糖 随机血糖7.0mmol/L6.17.0mmol/L11.1mmol/L餐后 2h11.1mmol/L 糖尿病IFG+IGTIFGOGTT 试验三、鉴别诊断1非葡萄糖尿乳糖尿见于哺乳妇女或孕妇及婴儿
48、，果糖及戊糖尿见于进食大量水果后，为罕见的先天性疾患。2非 DM 性葡萄糖尿当过度饥饿后，一次进食大量糖类食物，可产生饥饿性糖尿；少数正常人在摄食大量糖类食物，或因吸收过快，可出现暂时性滋养性糖尿；胃切除或甲亢可出现暂时性糖尿及低血糖症状。肾炎、肾病等可因肾小管再吸收功能障碍而发生肾性糖尿。怀孕后期或哺乳期妇女由于乳腺产生过多乳糖，且随尿排出产生乳糖尿。脑出血、大量上消化道出血、脑瘤、窒息等，有时血糖呈暂时性过高伴尿糖为应激性糖尿。尿酸、维生素 C、葡萄糖醛酸等具有还原性物质或异烟肼、青霉素、强心苷、噻嗪类利尿剂等随尿排泄的药物使尿糖出现假阳性。3甲状腺功能亢进症表现为多食、易饥、口干口渴、怕
49、热多汗、急躁易怒等高代谢状态，血甲状腺激素水平升高。四、入院指征1. 初发糖尿病患者；2. 糖尿病患者血糖控制不佳者；3. 糖尿病患者出现急性并发症者；4. 糖尿病患者合并慢性并发症者。五、治疗（一）基础治疗：首先向病人进行糖尿病教育，根据具体病情，制定合理的饮食和运动计划，进行心理疏导，选择合理降糖药物，定期监测体重、血糖、尿糖、糖化血红蛋白、血脂、血压、心电图、尿微量白蛋白、眼底等，必要时进行并发症和合并症的相关检查。（二）中医治疗：1.糖尿病期(1) 辨证论治痰热（湿）互结证症状：形体肥胖，腹部膨隆，口干口渴，喜冷饮，饮水量多，脘腹胀满，易饥多食，心烦口苦，大便干结，小便色黄，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。或见五心烦热，盗汗，腰膝酸软，倦怠乏力，舌质红，苔少，脉弦细数。治法：清热化痰。代表方药：小陷胸汤或黄连温胆汤加减。全瓜蒌、半夏、黄连、枳实、竹茹、茯苓、陈皮。临证用药加减：口渴喜饮
