1、伴行产程图决定初产妇头位剖宫产的应用数理医药学杂志 1999 年第 3期第 12卷 成果应用作者：宋晓婕 童晓 周秀兰 张杏菊 刘虹 易艳文单位：宋晓婕 童晓 周秀兰 张杏菊 刘虹 易艳文(武汉市商业职工医院妇产科 武汉 430021)正常初产妇头位时产程曲线图的临床应用已经屡有报道，这对于识别难产是简单易行的方法，特别适合于基层医院，对于降低围产期母婴并发症有十分重要的意义。本文就我院 1994年 2月以来，初产妇头位剖宫产 100例的异常产程曲线图作一分析，以期通过分析，对剖宫产提高认识，为今后正确处理产程提供依据。1 资料和方法本文对 1995年 2月至 1996年 2月婴儿体重在 2,
2、500g以上的剖宫产 100例进行了分析。本文采用的产程曲线图分为潜伏期和活跃期。潜伏期开始，以有规律阵缩，每 10分钟宫缩 13 次者，在医院待产者以有规律宫缩并伴有宫颈扩张者。活跃期以宫口开大 3cm到宫口开全。胎头下降活跃期开始与宫颈扩张活跃期开始一致。2 结果2.1 潜伏期 最短 5小时，最长 53小时，平均 13小时50分钟。以我院自然分娩组 229例作对照，最短为 50分钟，最长为 32小时，平均 4小时 50分钟，生理界限数值为 12小时50分 45秒。2.2 活跃期 活跃期开始至结束分娩为止，最短 2 小时，最长 51小时 10分 11秒，平均 16小时 30分 35秒。自然分
3、娩组最短 20分 24秒，最长 40小时 25分，平均 5小时 36分，其生理极限为 14小时。剖宫产中活跃期较短者，多因为胎儿宫内窒息及明显的骨盆狭窄而手术。如果将骨盆狭窄 5例除外， 活跃期平均为 17小时 6分。2.3 宫颈扩张率 潜伏期宫颈扩张率：最慢为0.04cm/h,最快为 1cm/h，平均为 0.31cm/h。自然分娩组最慢为0.05cm/h，最快为 8.82cm/h，平均为 1.37cm/h。P0.01，有显著意义。活跃期宫颈扩张率：最慢为 0.03cm/h；最快为1.5cm/h；自然分娩组最慢为 0.17cm/h；最快为 20cm/h，平均为 2.41cm/h（P0.01）
4、。2.4 胎头下降率 潜伏期胎头下降率：最慢为0.02cm/h，最快为 0.32cm/h。平均 0.02cm/h。其中有 75例潜伏期胎头未下降。自然分娩组平均为 0.03cm/h，其中 160例（160/229）潜伏期胎头未下降，二者差别不大。活跃期胎头下降率：最慢为 0.02cm/h，最快为 0.05cm/h。其中 50例胎头未下降，平均为 0.04cm/h。自然分娩组最慢为 0.02cm/h，最快为 11.17cm/h，平均 0.73cm/h。P0.01，具有显著意义。2.5 剖宫产指征 剖宫产的手术指征往往不是单一的，如子宫先兆破裂常因头盆不称及骨盆狭窄所致。相对性头盆不称又与胎儿过大
5、及头位异常等有关。潜伏期手术指征：12 例中，相对性头盆不称 3例，其中婴儿体重超过 4,000g，1 例羊水过少，2 例并发胎儿宫内窒息。纯属胎儿宫内窒息 3例,宫颈水肿2例,原发性宫缩无力 2例,妊娠高血压综合症 1例,过期妊娠 1例。活跃期内手术指征：88 例中活跃期延长 57例，系指活跃期超过 14小时或宫颈扩张率不到 0.9cm/h。活跃期停滞 31例为宫口停滞在某一阶段超过 3小时以上,见表 1。有的剖宫产指征不止一个，如活跃期延长中，有 49例具有一个指征,8 例具有两个指征。活跃期停滞中，19 例具有三个指征,12 例具有两个指征。表 1 活跃期手术指征指 征活跃期延长活跃期停
6、滞相对性头盆不称 1018胎儿宫内窒息 257继发性宫缩无力 812活跃期延长 914宫颈水肿 416子宫先兆破裂 43活跃期停滞 4 原发宫缩无力 5 骨盆狭窄 41过期妊娠 11 剖宫产 100例，胎头方位不正者 99例，见表 2。表 2 剖宫产 100例的胎头方位头 位例数 头 位例数左横枕 39高直位 1右横枕 29高直后 1枕后位 23复合先露 1面先露 1左枕前 1前不均倾 4 2.6 剖宫产指征与宫颈扩张的关系 从统计来看，未发现明显关系。无论哪一个指征，宫口扩张均可停滞在各个阶段上。2.7 剖宫产指征与胎头下降的关系 100 例剖宫产有 91例梗阻在“0”位以上。7 例达“+1
7、”位，胎儿宫内窒息 4例，相对头盆不称 1例，继发宫缩无力 2例。有 2例胎头达“+2”位，1 例因宫颈水肿，经过处理显效不大而手术，另 1例子宫先兆破裂。2.8 处理 根据我院的潜伏期生理界限 12小时，凡是产程开始经过 12小时不进入活跃期，则积极处理。产妇情绪不好，进食、休息欠佳，给予安定、杜冷丁、补液。给引产 1号促使进入活跃期。活跃期延长或者停滞的产妇，除上述处理外，行阴道检查，如未发现明显头盆不称，则行人工破膜。宫缩无力给催产素 5u加入 5%葡萄糖液 500ml静滴，视宫缩情况调整滴速。专人守护，严密观察 24 小时，无进展则手术结束分娩。100例剖宫产 93例经过处理，有效仅
8、25例，占 26.77%，且有效程度也不大，宫颈扩张率的增加仅为 0.090.6cm/h，平均仅增加 0.35cm/h。1 例经处理后活跃期宫颈扩张率由 0.27cm/h增加到 3.03cm/h，但是因子宫先兆破裂而行手术。在 100例剖宫产中，处理的时间与处理效果无明显关系，在潜伏期及活跃期处理时间从 140 小时，其效果相似。3 讨论3.1 100 例剖宫产的潜伏期及活跃期平均较我院自然分娩组长，但是潜伏期未超过其最大界限数值。比较有意义的是宫颈扩张率及活跃期胎头下降率，100 例剖宫产潜伏期宫颈扩张率平均为 0.31cm/h，自然分娩组为 1.37cm/h（P0.01） 。活跃期宫颈扩张
9、率，剖宫产平均为 0.19cm/h，自然分娩平均为2.14cm/h（P0.01） 。特别是经过处理后宫颈扩张情况对判断能否自然分娩更有意义。100 例剖宫产经过处理 93例，有进展的占 26.77% ，而宫颈扩张率也仍然达不到 0.9cm/h，自然分娩组个别也有慢至 0.05cm/h的，但是经过处理后宫颈扩张率增加225 倍，特别是人工破膜后进展迅速。剖宫产处理时间从140 小时，效果均不显著。自然分娩组处理时间从 330 小时，效果均显著。故处理后的进展情况是决定手术的关键。因此，观察过程中，发现进展不大，特别是宫颈扩张率低于0.9cm/h，最好提早处理。如果无进展，可以提前手术结束分娩，以
10、保证母婴的安全。活跃期胎头下降率对识别难产具有重要意义。100 例剖宫产活跃期胎头下降率平均为 0.04cm/h，其中 50例胎头未下降。自然分娩组活跃期下降率平均为 0.73cm/h（P0.01） 。100 例剖宫产无论指征如何，活跃期均可阻滞于宫口扩张的各个阶段上，有的甚至宫口已经扩展到 78cm，但是 91例胎头均梗阻于“0”位以上，其中 4例为胎儿宫内窒息不能等待；1 例为相对性头盆不称，虽然先露到达“+1” ，但是胎头大部分还未入盆；2例为继发宫缩无力。另外 2例胎头先露到达“+2” ，1 例为宫颈水肿，宫口停滞在 67cm；另 1例为子宫先兆破裂出现病理收缩环。故活跃期胎头下降率对
11、能否自然分娩是有意义的。对胎头高低判断，除肛门外，还应注意腹部扪诊，因有头盆不称或者骨盆狭窄的初产妇，由于胎头在骨盆挤压时间过长，胎头过度变形水肿，以致肛检感到头低，而实际大部还未入盆。3.2 剖宫产的指征在临床上表现不是单一的，常含有多个因素。对于相对性头盆不称，又常有胎儿过大、胎位不正等因素。由于滞产又引起胎儿宫内窒息、宫颈水肿等。本组 100例剖宫产，明显的骨盆狭窄仅 5例，2 例入口狭窄，阴道检查可触及骶骨岬，头不入盆；2 例坐骨棘间径小于10cm，胎头梗阻在“0”位；1 例倾斜骨盆。从 100例剖宫产的胎头位置来看，99 例均显示头位不正，持续性横枕位占 91%，胎头梗阻在“0”位以
12、上亦占 91%。故其剖宫产主要原因可能还是由于骨盆狭窄及头盆不称。 何种原因，均可在产程图上出现异常，就此异常可决定是否手术。婴儿的体重不易准确测出。本组 100例剖宫产平均婴儿体重 3,140g，与自然分娩组平均婴儿体重接近。Jagani 等主张用产程图观察，特别是宫颈扩张速度的观察。3.3 处理中值得提出的是破膜问题。能从阴道分娩者，破膜后进展非常迅速。头较高者，很快入盆，宫口常能于 45 小时开全。故在活跃期发现扩张阻滞，行阴道检查，无明显头盆不称，一般均破膜。破膜后产力不强，可用催产素 5u加入 5%葡萄糖液 500ml中，静脉缓滴。有较好宫缩，观察 24 小时，进展不大行剖宫产。本组 100例剖宫产，手术时仅 12例未破膜，为在潜伏期及明显骨盆狭窄而手术。本组 100例婴儿无死亡。苍白窒息 6例，均经抢救治愈出院。参考文献1 王淑珍，主编.实用妇产科学.第一版.北京：人民卫生出版社，1987，224240.2 凌萝达，顾美礼，主编.头位难产.第一版.重庆：重庆出版社出版，1990，223350.收稿日期：1999-02-28
