1、外科补液与 肠外营养支持,每日补液量,生理需要量 额外丧失量 已丧失量,外科补液,每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。 还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。 补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。,补液方案的制定, 生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl 30ml。 额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。 已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。,营养支持 近3
2、0年一大医学进展,热卡需求量增加10%30% 氮需求量增加50%100%,腹部手术,正常 中度增加 大量增加能量（kCal/kg） 25 30-35 40？氮量（g/kg） 0.15 0.2-0.3 0.4？,每天总能量和氮需要量,几类腹部手术后的氮丢失,平均氮丢失（g） 腹股沟疝修补术 18 阑尾炎腹腔感染 49 胃次全切除术 54 复杂胆囊切除术 114 溃疡病穿孔修补术 136 全胃切除术 175,减轻术后负氮平衡 氮供给量为0.250.30g/kg/day 热氮比为：100150kcal：1g 氨基酸一般不作为能量物质来考虑,氮源（氨基酸）,100g葡萄糖已有较理想的节氮效应 200g
3、稍微进一步减少术后氮排出 一般不超过300g/d 1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal 必要时加用胰岛素（510g：1单位）,糖的供给,手术应激,神经内分泌系统,儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素,糖利用率、糖耐量糖异生,胰岛素抵抗,高血糖,糖代谢紊乱,能量密度较高(9kcal/g) 是较理想的术后能源 有10%、20%、30% LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏 MCT/LCT：肝病、危重病等,脂肪乳剂,术后脂肪代谢,脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪,葡萄糖注射液提供基本的能量 复方氨基酸注射液提供氮源 脂肪乳剂提供了高的能量 双能源能量供应更合理,营养支持效果明显提高
4、!,营养支持方法,肠内营养（EN）肠外营养（PN）PN + EN,不能或不宜进食 5-7天 消化吸收功能障碍尤其是已存在营养不良者,PN的适应症,(1)大手术的围手术期 (2)消化道外瘘：增加营养，瘘出 (3)短肠综合征：小肠切除70%早期需 TPN ， TPNEN (4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻 (5)严重创伤：严重感染、严重烧伤多发创伤,PN常用适应证(1),(6)慢性严重腹泻 (7)中重度急性胰腺炎 (8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者 (9)炎性肠道疾病 (10)严重的妊娠反应或神经性厌食,PN常用适应证(2),能量的供应要适当 “静脉高营养”的提法已不合理 术后营养总能量
5、供给一般为3035kcal/kg/day 非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kg/day,总能量供给,PN中的热量分配非蛋白热卡(NPC):占85%碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d）脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d）蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d）热氮比：100-150kCal：1gN糖脂比：7：35：5,Ca、Mg、P 多种维生素水溶性、脂溶性 微量元素,其它营养物质,全营养混合液（TNA）输注,是目前医院内或家庭肠外营养治疗的一种非常成功的方法 又称“全合一”（all in one）是“三合一”（three in
6、one）的发展 TNA含有PN所需的大多数营养素 可按患者的个体化需要量配制 既可经中心静脉又可经外周静脉输注,PN时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者 一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾1g,病 例1,女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200ml T38，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补
7、液方案,病例1的补液方案?,总液体量：? 5%糖盐水：? 10%糖水：? 10%KCl：? 复合氨基酸溶液: ? 脂肪乳剂： ? 其它液体： ?,生理需要量,总液体量2000ml 氯化钠4.5克5%GNS或平衡盐溶液500ml 10%KCl 30ml 余用其它液体:糖+其它,额外丧失量,胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml 胆汁：参照上述，注意补碱 引流液：参照上述，注意补胶体物质 发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半 出汗：中度补500ml，糖盐各半 气管切开：每天1000ml糖水,已丧失量,有无失水轻度（体重4%）中度（体重6% ）重度（体重7% ）补什么液体等渗
8、性：补糖盐各半高渗性：暂不补盐水低渗性：按缺钠程度计算 当天只补1/2量,特殊的已丧失量,有无低血钾：要按照补钾原则 有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱也是先补1/2量,病例1,女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200ml T38，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补液方案,病例1的补液方案,1. 生理量
9、2000ml（其中5%GNS 500ml）2.已丧失量:中度等渗性失水45kg4% 1000 1/2=900ml （其中5%GNS 450ml）3.额外丧失量：700ml+ 200ml=900ml胃液、引流液共700ml （其中5%GNS 460ml）体温升高1:2000 10%=200ml（其中5%GNS 100ml）总液体量： 2000ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml 其中 5%GNS: 500+450+460+100=1510ml1500ml葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml,总热卡：45 kg30=1350kcal 葡萄糖：1350kcal
10、 60%=810kcal200克其中 5%GNS 1500ml 75克余125克糖可用25% GS 300ml+10% GS500ml=800ml 脂肪乳剂： 1350kcal 40%=540kcal 60克10%脂肪乳500ml 氨基酸：450.25=11.25克氮11.256.25=70克氨基酸7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml) 10%KCl: 30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml 其它: 胰岛素（2040单位）、多种维生素等 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+7001000+5002300ml,病例1的补液方案,病例2,男性，49岁。直肠癌行
11、Miles手术后第2天 体重60kg 昨天尿量2100ml，引出胃液100ml，腹腔引流液200ml T38，P84bpm，Bp 正常 血生化：Na+ 135mmol/L，K+ 4.3mmol/L,Cl- 106mmol/L,Tco 24mmol/L,Glu 13.5mmol/L,5%GNS 1000 ml 10%GS 1000 ml 25%GS 300 ml 8.5%氨基酸 250ml 20%脂肪乳 250 ml 10%KCl 40 ml 力肽 100 mlInsulin 46 u 0.5%Flagyl 300ml5%GS 500ml+抗菌素,摘要,医生当天的医嘱,加入三升袋,?总液体量 ml ?总热卡 kcal,谢谢大家！,
