1、产科手术椎管内麻醉失败的处理【摘要】目的：剖宫产手术采取椎管内麻醉（连续硬膜外、单次硬膜外、腰麻）失败后的麻醉处理。方法：对我院麻醉科1985 年2005 年 3849 例剖宫产手术的麻醉记录单进行整理,其中失败 342 例，占总例数的 8.32%。椎管内麻醉失败的患者需要改变麻醉方法,以便手术的顺利进行。结果：椎管内麻醉失败后,我科改用局部侵润麻醉氯胺酮静脉复合麻醉插管全身麻醉三种麻醉方法,在全面考虑产妇新生儿上,不具有绝对优势。结论：综合三种麻醉方法,在保证新生儿评分的前题下,插管全身麻醉不失为一个很好的麻醉处理方法。 【关键词】 剖宫产术；椎管内麻醉 产科手术的患者生理上已有一系列的变化
2、,机体各器官系统功能也发生相应的改变,心脏负担明显加大，胸式呼吸受限，代偿能力极差，消化、内分泌系统也发生了一系列的改变。妊娠妇女比较易合并心脏病、糖尿病、高血压病等，这些问题常给麻醉管理带来困难，必须全面考虑。麻醉处理过程中既要保证母子安全,又要考虑对新生儿抑制最小，减少手术创伤和术后并发症，同时又能给产科医生一个良好的手术条件。而近年来国内外施行剖宫产手术的首选麻醉方法是椎管内麻醉。此方法止痛效果确切,麻醉平面和血压控制较容易,控制麻醉平面不超过胸 8。宫缩痛可获得解除,宫缩无明显控制,腹壁肌肉松弛,产妇保持清醒，对胎儿呼吸循环无抑制。1 临床资料1985 年2005 年间，342 例椎管
3、内麻醉失败的剖宫产手术患者,年龄 2037 岁体重 61.394.7KG 无心、肝、脑、肾合并症。椎管内麻醉失败的原因：极度肥胖、脊柱畸形,经反复穿刺失败。穿刺成功,但置管不顺利,或反复置管均有回血。穿刺成功,置管顺利,但麻醉效果不用开刀或不足以开刀。根据采取不同的麻醉方法分成三组。I 组：局部侵润麻醉计 237 例 II 组静脉注射氯胺酮计 85 例 III 组气管插管全身麻醉计 20 例三组手术患者均是在术者消毒铺无菌单后施行的麻醉操作。I 组患者麻醉由术者操作,1%的利多卡因逐层浸润麻醉。待婴儿取出后,视产妇情况静脉滴注镇痛药镇静药。II 组经静脉滴注射氯胺酮1mg/kg，待婴儿取出后静
4、脉注射安定 10mg。III 组早期插管全身麻醉诱导常用硫喷妥钠 4mg/kg，珀胆硷 1mg/kg 静脉滴注后施行快速插管。继以 50%70%笑气加 0.5%氟烷吸入维持浅麻醉。近期全麻诱导应用异丙酚 12mg/kg 万可松 0.60.7mg/kg 快速插管后,吸入笑气或安氟醚、异氟醚、地氟烷、七氟烷维持。2 讨论局麻是一种简便易行，安全有效，并发症少的麻醉方法，并可保持患者清醒，适用于较表浅局限的手术。产科手术患者常在椎管内麻醉失败后或因自身原因不适合采取椎管内麻醉或者需要在较短的时间内取出胎儿的产妇，迫不得已采用局部浸润麻醉。应用此麻醉方法总结如下：操作此方法需反复扎针，加重患者对手术及
5、麻醉的恐惧感，心里创伤大。神经阻滞不完善,不能完全消除疼痛感，特别是切开子宫取胎儿时产妇难以忍受1 ，局麻用药量大,吸收入血的量也大,局麻药中毒机会自然加大,同时加大母胎中毒可能,特别对子痫或高血压产妇,中毒发生率更高。无肌肉松弛,增加术者操作难度,需暴力撕开子宫,增加产妇负损伤程度,延迟婴儿取出时间,易出现胎儿窘迫,降低新生儿评分。约有 20%产妇有一过性宫缩变弱，1%4%有一过性的胎心变慢。另外，先兆子痫、子痫不宜采用局部浸润麻醉。氯胺酮早在 1968 年就开始应用于临床产科麻醉，具有催产、消除阵痛、增强子宫肌张力和收缩力的作用，减少麻醉时间，操作简便易行。产科手术应用氯胺酮静脉复合麻醉时
6、，要求术者具有丰富地临床经验，娴熟地操作技巧；要求术者在药物起效后以最快的速度取出胎儿，最好在药物起效 3min 内取出胎儿否则造成胎儿抑制作用2 。使药物对胎儿呼吸、循环影响到最小程度；满足手术开刀要求。但是手术麻醉涉及到产科手术医师的技术，所以术中很难达到理想的效果。氯胺酮用量达1mg/kg,而氯胺酮用量超过公斤体重 0.4mg 就会抑制胎儿的呼吸,并随着公斤体重的增加,呼吸抑制程度与之成正比。应用氯胺酮时,还可引起新生儿肌张力增强和激动不安,术后产妇苏醒不及时,躁动不安，还可能出现精神症状。氯胺酮麻醉不能用于有精神病史、癫痫、妊娠合并心脏病、妊娠中毒症或先兆子宫破裂的产妇一般不用。全身麻
7、醉可消除产妇紧张恐惧的心理,麻醉诱导迅速,低血压发生率低,能保持良好的通气,对产妇的气道和换气量比较好控制。适用于精神高度紧张、椎管内麻醉失败的产妇，另有一些产妇在清醒状态下进行剖宫手术比较恐慌也适合选择全身麻醉，有些产妇有潜在的神经系统和腰椎疾病或有过感染史也使用于全身麻醉。全身麻醉最大缺点为容易呕吐或反流而致误吸,甚至于死亡。另外由于怀孕后特殊生理和解剖变化产妇存在困难插管的人数为普通人群的十多倍，短暂的呼吸停止可很快出现低氧血症，而且产妇出现误吸的几率较高。此外，麻醉用药不当或维持过深有造成新生儿呼吸循环抑制的危险，难以保证母子安全，苏醒更需有专人护理。早期因我科麻醉人员少,业务水平较低
8、,产科手术椎管内麻醉失败后基本不采用全身麻醉。随着医疗水平的提高,患者、术者对临床麻醉要求的提高,全身麻醉在产科手术麻醉中占一定比例。全身麻醉用药的种类、方法随着医学的进步,有些因不良反应太大已弃之不用（氟烷的肝损害、硫喷妥钠的循环抑制现在已用安氟醚、乙氟醚、地氟烷、七氟烷，异丙酚替代）,氯化琥珀胆碱的肌颤、术后肌肉痛现在已由万可松等替用,现代产科手术全麻用药苏醒及时不良反应小。大多数麻醉剂可通过胎盘进行，进入胎儿血液循环而肌松药通常不通过胎盘，卤化全麻药如地氟烷和七氟烷可通过胎盘，但胎儿体内的浓度在很长时间内比母体中的浓度低3 。据研究长期吸如一个 MAC 的吸入麻醉药是安全的。但是在全身麻
9、醉中对胎儿呼吸循环的抑制还是一个不容忽视的问题，这是麻醉中需要高度重视的问题。在产科手术中全身麻醉的优势还体现在即刻剖宫产时。即刻剖宫产是必须立即进行的剖宫产最关键的是时间。如果产妇没有困难气道或其他禁忌症可考虑行快速诱导施行全身麻醉。如果可能存在困难气道，应在纤维支气管镜或喉镜的辅助下采取清醒插管。由于产妇的特殊生理特点，同时又考虑新生儿的特殊性，所有这些都要求麻醉师在施行产科麻醉时，尽可能满足以下几点：保持产妇安全和舒适；新生儿抑制最小；提供满意手术的条件。而作为产科手术主流麻醉方式椎管内麻醉失败以后,采取以上三种补救麻醉方法用在剖宫产手术，各有优缺点，但是全身麻醉方法在保证新生儿评分的前题下,不失为一个很好的麻醉方法。【参考文献】1刘俊杰，赵俊.现代麻醉学M.北京：人民卫生出版社.1997：805810.2姚允泰，龚志毅.剖宫产手术的全麻适应症和并发症J.麻醉与监护论坛，2004，2（3）：131.3夏云.目前产科麻醉中的热点讨论J.国际麻醉学与复苏杂志.2007，28（4）：381.作者：石立英，马俊三作者单位：1.长春市绿园区中医院麻醉科，吉林长春 130062；2.长春市中心医院麻醉科，吉林长春130051
