1、产科急性弥漫性血管内凝血 4 例临床分析【摘要】目的探讨产科急性弥漫性血管内凝血早期诊断及时把握时机，正确治疗，抢救 DIC 的方法。方法回顾性分析在本站发生的 4 例产科 DIC，根据诱发 DIC 的病因、临床症状及实验室检查，尽早作出诊断，积极治疗发病，去除病因，抗休克、补充血容量，纠正酸中毒，适当使用肝素等抗凝治疗，在此基础上输入新鲜血，补充凝血因子及抗纤溶药物，对无法控制的阴道出血，以手术切除子宫。结果 4 例 DIC 均治愈。结论早期正确诊断，尽早去除病因，阻断促凝物质进入母血循环，在产科方面尽快结束分娩，阴道分娩条件不成熟者，在治疗原则上则以输入大量新鲜血及纤维蛋白原为主，抢救失血
2、性休克，此时肝素应用要慎重。 【关键词】 产科弥漫性血管内凝血;产后失血性休克;输入新鲜血液弥漫性血管内凝血(DIC)是由多种疾病引发的血管内凝血的病理过程，促发因素很多，其中产科并发症引起者尤为常见，产科DIC 常发病急骤，病势凶险，母婴死亡率相当高，已跃居孕产妇死亡之首1。但及时诊治，去除病因可获痊愈。如何做到早期诊断，把握时机，正确治疗是抢救 DIC 的关键。本文资料来源于 1995 年 1 月2003 年 12 月发生在本站妇产科的 4例 DIC 患者，均抢救成功，现对 4 例 DIC 进行性分析如下。1 临床资料1.1 一般情况年龄分布：最小 22 岁，最大 37 岁;孕产次：初产妇
3、 2 例，经产妇 2 例;孕周分布：37W 者 3 例;终止妊娠方式：剖宫产 2 例，顺产 1 例，中期妊娠引产 1 例。1.2 发病诱因 4 例均有诱发 DIC 的高危因素，其中双胎胎盘早剥 1 例，羊水栓塞 1 例，中期妊娠羊膜腔内穿刺引产合并血性休克 1 例，顺产术后大出血 1 例。1.3 临床表现 4 例 DIC 中均有不同程度及部位出血、休克，出血量平均 1500ml，最多达 3000ml，伤口及针眼渗血 2 例，血尿1 例，昏迷 1 例。1.4 实验室检查血小板计数 4 例有血小板下降，纤维蛋白原 4例3s)，3P 试验阳性。1.5 治疗与结果(1)1 例羊水栓塞 DIC 病人，给
4、予吸氧、抗过敏、抗休克、解除肺动脉高压、输血、扩容、纠酸，及时用肝素纠正凝血功能障碍，行剖宫产(臀位、过期妊娠)后行子宫次全切除术，使病情得到控制。(2)1 例双胎胎盘早剥 DIC 病人，在快速输血下，行剖宫产及子宫次全切除术，术后病情稳定。(3)1例顺产术后大出血合并 DIC 患者，以补充血容量为主，在多方处理仍不能控制出血情况下，行子宫次全切除术(胎盘小部分植入)，病情得以控制。(4)1 例中期妊娠羊膜腔内穿刺引产合并出血性休克，经抗休克、强心、利尿、输血、抗炎、行子宫次全切除术(死胎引产)后治愈。1.6 治疗效果 4 例中均治愈(100%)，围产儿情况：除 1 例中期妊娠引产(死胎)外，
5、均为活婴，其中剖宫产 2 例中，1 例为双胎，其中一女婴，脐带绕颈 5 周，脐带极细为死胎，脐绕颈 5周在临床上是罕见的。2 讨论在 DIC 的救治中，早期诊断、及时去除病因，尤其是肝素的合理使用，是抢救成功的关键。2.1DIC 的发病机制及诱因妇产科 DIC 的诱因常见有羊水栓塞、死胎、过期流产、胎盘早剥、感染、妊高征。产后出血及妇科恶性肿瘤、妊娠合并肝病等，DIC 的病因和发病机制仍很复杂，任何引起血管内皮细胞损伤、组织损伤以及有促凝物质进入母血循环激活了凝血系统，由于凝血酶的增加，使大量纤维蛋白原转为纤维蛋白，在微循环产生广泛性血管内凝血，而纤维蛋白原、血小板及其他凝血因子减少，同时激活
6、了纤溶系统，纤溶酶作用于纤维蛋白及纤维蛋原而产生的降解产物则有更强抗凝血作用，严重者表现阴道大出血而不凝，皮下穿刺处、胃肠及泌尿系统出血而致死亡。2.2 识别临床表现早期诊断是提高治愈率的前提。临床上遇到存在易诱发 DIC 基础疾病(如羊水栓塞、胎盘早期剥离、妊高征、宫内死胎、重症感染、重症肝炎等)，如果在产前、产时或产后某一瞬间出现憋气、胸闷、呛咳或难以用出血来解释的休克或宫缩剂的副反应时，即应想到 DIC 的可能性2。及早给予大量抗过敏药，如地塞米松、氢化可的松，并给予阿托品、罂粟碱等以解除支气管痉挛，加压给氧提高血氧含量，静脉点滴低分子右旋糖酐疏通微循环，改善全身状况。检查与治疗要同步进
7、行，如果等化验结果或确诊后再采取措施，往往会错过抢救时机。2.3 及时去除诱因是治疗的根本措施只有阻断促凝物质的来源，才能阻止血管内凝血的发展，就产科而言，应尽快结束分娩，阴道分娩条件不成熟者可行剖宫产，若产后出血不止，当果断行子宫切除术，本文 4 例均在抗休克、输血输液情况下行子宫次全切除术均收到满意的疗效。2.4 合理使用肝素是提高治愈率的重要手段肝素具有强大的抗凝作用，可防止微血栓的形成，但不能溶解已形成的血栓。应用肝素虽有争论，但多主张早期应用，量要足够，尤其在 DIC高凝阶段，因肝素可阻断 DIC 的发展，可阻止血小板及各种凝血因子的大量消耗，使血小板和凝血因子恢复正常。目前主张间歇
8、静脉滴注法：肝素 50mg 溶于 5%10%葡萄糖 100150ml，在3060min 滴注完毕，以后每 46h 静滴 1 次，可取得良好的疗效。每日总量不超过 200mg,并用试管法凝血时间测定肝素用量，要求凝血时间延长 1530min，如超过 30min，而出血更明显，考虑肝素过量或纤溶亢进，前者以硫酸鱼精蛋白对抗肝素(1mg硫酸鱼精蛋白对抗 1mg 肝素)，而后者应用纤溶抑制剂。不同产科疾病引起的 DIC，应用肝素治疗亦有区别：羊水栓塞合并DIC，必须尽早应用肝素，甚至不必等待化验结果3，4。胎盘早剥并发 DIC，则应在补充血容量的情况下，迅速结束分娩，病因去除 DIC 即可迅速被控制，
9、而无需肝素抗凝治疗。宫内死胎合并 DIC 早期往往仅为纤维蛋白血症，因此在去除妊娠产物的同时，给予新鲜血即可。重症肝炎合并 DIC 时应慎用肝素，因病人肝功能多已受损，不能合成凝血因子，如用肝素可能加重出血。【参考文献】1 彭登智.妇产科进展专辑.北京医学，1988，10：50.2 梁宝琳.产科急性 DIC 诊断与处理.中华妇产科杂志，1992，(3)：147.3 刘棣临. 妊娠期抗凝血剂的合理应用.实用妇科与产科杂志，1992，(1)：8.4 张振钧.凝血功能障碍致产后出血的防治.实用妇科与产科杂志，1993，(4)：204.作者：孙延贞 1，李华洁 2 作者单位：1 441800 湖北老河口，老河口市计划生育服务站 2 441500 湖北南漳，南漳县计划生育服务站
