1、运动创伤概论运动损伤是指体育活动过程中发生的损伤。它与精神状态、准备活动、运动负荷、动作技术以及身心状况等因素存在着密切的关系。学习和了解运动损伤发生的原因，积极采取预防运动损伤发生的措施，有利于发挥体育锻炼对身心健康的作用。科学合理的体育锻炼能起到强身健体的作用，但如果你在体育活动中忽视了某些不合理因素，将可能导致运动损伤，影响你的生活与学习。了解发生运动损伤的预防，才能收到良好的锻炼效果。关节运动创伤专区：骨关节炎、类风湿性关节炎、盘状半月板、滑膜皱襞综合征、股骨头缺血性坏死骨关节炎临床表现 原发性骨关节炎的发病年龄一般在 50 岁左右，但从病理角度看，20-30 岁的人已有关节软骨的病变
2、存在，X 片上出现病理者改变者在 40 岁左右，但多无临床症状。60 岁的人群，X片上有骨质增生改变比较普遍 ，但有临床症状者不多。换句说，光有骨质增生者不能一概诊为该病，而只有那些既有症状又有增生性改变的患者，才属骨关节炎者。继发性骨关节炎者，由于病因使然，年龄相对较轻，X 片上出现骨关节炎改变也比较早。本症发病缓慢，可多个关节同时受累，也可主要发生于单一负重关节。最早的主诉是关节持续性疼痛，偶有活动时突然疼痛加剧，并常伴有站立不稳、关节打软无力、欲倒的没落感。关节疼痛活动加重，尤其是长距离行走后更为明显，休息后好转并与天气有关，天气潮湿，气压降低加重。受累关节常有胶着现象，即该关节在某一位
3、置长时间静止不动以后，开始活动比较困难并伴有疼痛僵硬感，短暂活动后，胶着现象消失，也有人称“休息痛“。起初关节的疼痛比较轻，多发生于轻微损伤、关门和过度劳累后，经休息或对症处理多很快缓解，两次发作之间间歇较长，随病情发展，发作频度增加，增生的骨刺如刺激压迫神经，尚可发生放射痛。滑膜炎症加剧，破坏了滑液产生和吸收之间的动态平衡而出现关节积液，关节的肿胀明显，疼痛加剧，多需急诊处理。 体检可见：位置表浅的关节肿胀，严重者表现关节畸形，并有轻度到中重度的关节活动受限，多因骨刺阻挡、关节囊挛缩和游离体所致。关节活动时常可触及捻挫感或听到捻发音及碎裂样磨擦音。出现积液后，体检症状尤为明显。即使疼痛和关节
4、功能障碍较严重的病人，也少有全身症状者。实验室检查：血象正常，少数病人血沉可稍快，一般不超过 30mm/h，关节滑液微黄粘度较高，白细胞计数常在 1.0*1.09/L 以内，镜检可看到红细胞、软骨细纤维碎片。X 线所见：病变初期，X 线检查多无异常发现，以后由于关节面软骨破坏，逐渐出现关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、关节边缘骨刺形成、关节内结构变尖。软骨内下有骨内囊肿形成，囊肿常为多个，直径较小，超过 1cm 者少见。有些病人关节内可见游离体。晚期关节变形严重出现半脱位。诊断与鉴别诊断 根据病人年龄、临床症状和典型 X 片改变，诊断多无困难，对疑诊病人可行滑液检查。X 片常常难以说明是原发性还是继
5、发性的，有必要明确原因，将两者区分开来，以便采取相应的治疗方法。需要强调的是，对虽有 X 片改变但无明显临床症状者，不应草率作出骨关节的诊断，以防增加病人的心理负担。本病应与下列疾病相鉴别：1、 类风湿性关节炎 本病好发于腕、肘和手的掌指和近侧指间关节，受累关节表现为软组织的肿胀。化验检查血沉增快，RF 多为阳性并伴有全身症状和皮下结节。2、 痛风 好发于踇趾的跖趾关节，关节症状为发作性，可表现红肿。病人血尿酸增高，关节液中可查到尿酸盐的针状结晶。3、 大骨节病 为地方性疾病，幼年发病，严重者身材矮小，以手指和踝关节受累最明显。4、 牛皮癣性关节炎 皮肤上有典型的牛皮癣皮疹。类风湿性关节炎病因
6、 关于类风湿的病因学至今不明，可能与感染，尤其是 溶血性链球菌感染、自身免疫障碍、遗传因素、过敏、内分泌失调、外伤、精神因素、肝病等方面有关，但在不少患者中其发病诱因与遭受寒冷、潮湿有关。临床表现 西方估计成年人口中发病率为 3%，70% 为女性 ，这个数字包括“可能是“、“或许是“两级诊断。我国学者调查我国人口中，“典型的“、“或肯定的“发病率为 0.175%，这个数字与国外0.2%的发病率相似。1. 发病类型(1) 隐渐发病：约 70%的病人开始仅感少数关节疼痛，但无明显肿胀 ，症状时轻时重，时好时坏，此时病人多无发热，过一阶段后，如数周或数月方可出现症状，关节肿胀活动受限并逐渐累及其他关
7、节。 (2) 急性发病：约占 10%以下，病人突然发热一般在 380C 以上，全身及局部症状明显。(3) 中间型：该型发病情况介入上述两者之间。2. 受侵关节的症状及体征 分为全身及局部：(1) 全身症状：病起时有发热、倦怠、无力，全身肌肉酸痛 ，食欲不振，贫血等。(2) 局部症状：受侵关节疼痛、肿胀、功能受限，有晨僵及胶着感。有时可一个关节疼痛，但不久另一关节亦疼痛，称交替性疼痛；有时可多关节疼痛，亦可对称性关节疼痛；关节肿胀在手指及膝关节较易发现。肿胀程度可分为：轻度肿胀：表示软组织虽比健侧肿，但还低于骨性隆起；中度肿胀：表示软组织的肿胀已与骨性隆起平；重度肿胀：表示肿胀已高于骨性隆起。所
8、谓晨僵系指病人经过一夜睡眠后手指僵硬，不能握拳，其他受累关节亦可有类似表现，但经过一段活动后，其僵硬情况逐渐消失。所谓胶着系指病人采取某一体位过久，开始时活动困难，伴有一定的痛觉，如病人久坐之后站立时，膝、腰不能伸直，活动一会儿，此现象才消失。以上产生的原因主要是关节内、外软组织因循环不畅而发生水肿，失去柔性，以致关节僵硬，经过活动循环改善，水肿消失，软组织又恢复活性，故活动好转。(3) 关节体征：不典型病例可能无明显体征，典型病例受累关节可有红、肿、热、痛。手及足的小关节、膝、踝、肘、腕等关节由于软组织覆盖少，其变化易被发现，肩、髋关节由于肌肉多，则难以发现。其次是功能障碍，发生原因主要是关
9、节疼痛、肿胀以及肌肉萎缩，表现为走路、握拳无力、活动度减少。其他有局部淋巴结肿大、植物神经功能紊乱等，病变的晚期可有关节畸形、僵硬、脱位，导致关节功能消失。3. 关节外的合并症：由于类风病是一种全身性疾病，除关节症状外，关节外合并症的症状及体征亦不能不重视。(1) 皮下结节：在部分典型病人，关节炎活动期可多风皮下结节，结节的直径一般为 23mm，呈圆形或长圆形，长圆形可与肢体的长轴一致，结节多不活动，质硬，有压痛，多见于尺骨鹰嘴、手背、其他部位如耳廓、头皮、鼻梁、骶部、坐骨结节等都可发生，有的皮下结节可互相融合、破溃，并排出其坏死物质，称为风湿性窦道，如继发感染 ，常难以愈合。(2) 眼部病变
10、：有干性结膜角膜炎、巩膜炎、角膜周边性溃疡，另外长期服用某些抗风湿性药物可引起医源性眼病，如长期服用激素或局部应用可引起青光眼，长期服用氯喹或羟氯喹，亦可引起角膜表皮沉积、视网膜和黄斑病变，影响眼的功能，长期服用消炎痛亦可影响视力。 (3) Filty 综合征：类风湿性关节炎伴有脾大，中性粒细胞减少，腿部色素沉着或溃疡。该类病人类风湿因子滴度很高，狼疮细胞和抗核抗体的阳性率都比较高，有的学者认为该综合征实际就是重型类风湿性关节炎。(4) 血管炎：有滑膜下小血管炎、手指小动脉炎、肠壁小动脉炎等。(5) 肺部疾患：有胸膜炎、间质纤维化、结节性病变、肺炎、肺动脉炎。X 线所见 本病早期 X 线片主要
11、表现为关节肿胀，进一步可表现为骨质疏松及关节间隙变窄，再发展软骨边缘有破坏，软骨下囊性变，在这阶段难以和结核相鉴别，必须结合临床方可做出诊断。至病变晚期，关节已发生僵硬、脱位，诊断并不困难。根据 X 线片一般将类风湿分为四期：第一期：早期，骨质疏松和软组织肿胀；第二期：中期，关节边缘破坏，软骨下囊性变，关节间隙变狭窄；第三期：晚期，关节严重破坏，骨质吸收、脱位、畸形；第四期：末期，关节纤维化或骨性强直。实验室检查 可发现有贫血、血沉增快、类风湿因子阳性，关节液中的类风湿因子阳性率高于血液，但血清类风湿因子阴性的病人，在关节液中可查到阳性结果。诊断 本病早期诊断常有困难，致关节已发生畸形时诊断较
12、易。对于多关节交替性疼痛，应当首先想到本病。血沉快，类风湿因子阳性一般可确定本病，但对于单关节疼痛者有时很难和结核相鉴别。由于本病早期无特异性临床表现，X 线、病理、化验特征亦少，帮早期诊断困难，往往在各家诊断标准上不能统一，给医学研究、治疗方法的对比带来困难，为此美国风湿病学会(American Rheumatism Association, ARA) 制定如下的诊断标准，其中前 5 项为受侵关节症状、体征，后 6项为其他体征。1. 晨僵。2. 至少一个关节活动时疼痛或有压痛。3. 到少一个关节肿胀(软组织肥厚或积液而非骨质增生，为医生所见 )。4. 至少另一个关节肿胀(为医生所看到)，两个
13、关节所间隔的时间不超过 3 个月。5. 两侧同名关节对称性肿胀(为医生所看到)，同时侵犯机体两侧的同一关节、 双侧侵犯近侧指间关节(PIP)和掌指关节(MP)时不需完全对称。远侧指间关节(DIP)的侵犯不能满足此项标准。6. 骨隆起部或关节伸侧的皮下结节(为医生所看到).7. 标准的 X 线片所见(除骨质增生外，必须有受累关节附近的骨质疏松存在)。8. 凝集试验阳性(任何检查 RF 的方法，在两个实验室中，其正常对照者的阳性率均不得超过 5%)。9. 关节滑液的粘液沉淀不良。10. 具有下述滑膜组织学改变中的三个或更多的特点：即明显的绒毛增生，表层滑膜细胞增殖及呈栅栏状，明显的炎性细胞(主要为
14、淋巴细胞及浆细胞)浸润及形成淋巴结的趋势，表层或间质内纤维素沉积，灶性坏死。11. 皮下结节的组织学改变，应中心区细胞坏死，中层呈栅栏关增生的巨噬细胞及最外层慢性炎性浸润。美国风湿病协会还将本病分为典型、肯定、可能、可疑四种：典型类风湿性关节炎：其诊断需具备上述各条中的 7 条，在第 15 条中，关节症状少必须持续 6周。肯定类风湿性关节炎：其诊断需具备上述各条中的 5 条，在第 15 条中，关节症状少持续 6 周。可能类风湿性关节炎：其诊断需有上述条目中的 3 条。在第 15 条中至少有一条，其关节症状应持续 6 周。可疑类风湿性关节炎：其诊断需具备下列各标准中的两条，而且关节症状持续时间不
15、得少于 3 周：晨僵；压痛及活动时疼痛(为医生所见到)，间歇或持续至少 3 周；有关节肿胀史或可见关节肿胀；皮下结节(为医生所见到)；血沉超前发展或 C 反应蛋白阳性；虹膜炎( 除儿童外，其价值可疑)。盘状半月板盘状半月板多认为是半月板的一种发育畸形，在发育过程中由于中央部分吸收不完善，失去了正常的半月板形态，形成厚而大、近似圆形的畸形软骨。多见于外侧，青壮年发病。发生率 盘状半月板首先由 Young 于 1889 年报道 。1975 年 Noble 和 Hamblen 发现 5%的人有盘状半月板。Simillie 经过 10000 例半月板切除发现盘状半月板的发生率为 4.7%。外侧多见，在
16、 474例盘状半月板中，内侧仅见 7 例。分型 Smillie(1978)将盘状半月板分为型。1、 原始型 半月板近似圆形，厚而大，中央部和边缘部厚度几乎相等。约占 2/3 弱。2、 中间型 半月板近似肾形，比正常半月板宽而厚，内缘稍有凹陷，且比外缘略薄，前后角一般较宽。约占 1/6 强。3、 婴儿型 近似正常婴儿期半月，中央部较宽厚，内缘尤短，前、后角并不增宽。约占 1/6 弱 。临床表现 宽而厚的盘状半月板嵌于膝关节外侧间隙，极易受损伤而破裂。盘状半月板的典型症状为膝关节伸屈运动时出现高调弹响，但这种症状不常发生。膝部疼痛一般较轻，为间歇性、隐匿性发生。最常见的症状是膝部不稳，患者常于正常
17、步行时膝部软弱或有突然滑脱感，无交锁现象。检查时可见有股四头肌萎缩普遍存在。膝关节屈曲时，外侧可见局限性肿胀，在关节间隙的前外侧缘往往可以摸到隆起的半月板，有压痛，随膝关节伸展而时隐时现，并伴有弹响及跳动，有时膝关节不能完全伸直。McMurray 征绝大多数阳性。重力试验：本试验适于检查盘状半月板。因盘状半月板多风于外侧，故令病人取患侧卧位，把臀部垫起，使腿离开床面。然后嘱病人做膝关节的屈伸运动，由于重力作用，内侧关节间隙开大，外侧受挤压。如为盘状半月板，则出现弹响或疼痛。X 线平片目的在于排队其他疾患，充气造影及关节镜检查可以确诊。治疗 盘状半月板的处理类似于半月板损伤，如无症状，不影响膝关
18、节功能，可不必施行半月板切除术。如症状明显，有明显膝关节弹响、滑脱感，关节不稳无力，肌肉萎缩和疼痛者，宜行半月板切除术。盘状半月板多认为是半月板的一种发育畸形，在发育过程中由于中央部分吸收不完善，失去了正常的半月板形态，形成厚而大、近似圆形的畸形软骨。多见于外侧，青壮年发病。发生率 盘状半月板首先由 Young 于 1889 年报道 。1975 年 Noble 和 Hamblen 发现 5%的人有盘状半月板。Simillie 经过 10000 例半月板切除发现盘状半月板的发生率为 4.7%。外侧多见，在 474例盘状半月板中，内侧仅见 7 例。分型 Smillie(1978)将盘状半月板分为型
19、。1、 原始型 半月板近似圆形，厚而大，中央部和边缘部厚度几乎相等。约占 2/3 弱。2、 中间型 半月板近似肾形，比正常半月板宽而厚，内缘稍有凹陷，且比外缘略薄，前后角一般较宽。约占 1/6 强。3、 婴儿型 近似正常婴儿期半月，中央部较宽厚，内缘尤短，前、后角并不增宽。约占 1/6 弱 。临床表现 宽而厚的盘状半月板嵌于膝关节外侧间隙，极易受损伤而破裂。盘状半月板的典型症状为膝关节伸屈运动时出现高调弹响，但这种症状不常发生。膝部疼痛一般较轻，为间歇性、隐匿性发生。最常见的症状是膝部不稳，患者常于正常步行时膝部软弱或有突然滑脱感，无交锁现象。检查时可见有股四头肌萎缩普遍存在。膝关节屈曲时，外
20、侧可见局限性肿胀，在关节间隙的前外侧缘往往可以摸到隆起的半月板，有压痛，随膝关节伸展而时隐时现，并伴有弹响及跳动，有时膝关节不能完全伸直。McMurray 征绝大多数阳性。重力试验：本试验适于检查盘状半月板。因盘状半月板多风于外侧，故令病人取患侧卧位，把臀部垫起，使腿离开床面。然后嘱病人做膝关节的屈伸运动，由于重力作用，内侧关节间隙开大，外侧受挤压。如为盘状半月板，则出现弹响或疼痛。X 线平片目的在于排队其他疾患，充气造影及关节镜检查可以确诊。治疗 盘状半月板的处理类似于半月板损伤，如无症状，不影响膝关节功能，可不必施行半月板切除术。如症状明显，有明显膝关节弹响、滑脱感，关节不稳无力，肌肉萎缩
21、和疼痛者，宜行半月板切除术。滑膜皱襞综合征膝关节内的滑膜皱襞增生肥厚、粘连，出现膝关节内结构紊乱，有疼痛、肿胀和不稳等临床现象，称膝关节滑膜皱襞综合征。临床表现 多有外伤史，膝上和内侧间歇性疼痛是其常见症状。疼痛活动后加重，休息可缓解。膝屈伸时伴有弹响，为肥厚皱襞滑过股骨髁部所致。部分患者膝部活动时有磨擦感或阻挡感，病史长的病人可有股四头肌萎缩。髌上或髌内、外侧有压痛，这些位置的差异往往表示滑膜皱襞的位置和严重部位。少数病人有关节积液。当关节软骨变性剥脱，形成关节内游离体时，则可有膝关节交锁现象。X 线平片无异常发现，关节镜检查可以明确诊断。 治疗 诊断明确后应休息、抗炎、理疗并加强股四头肌和
22、腘绳肌锻炼，防止发生肌肉萎缩。必要时采用激素抗感染。经保守治疗无效时，宜采用手术治疗，常经关节镜行滑膜皱襞切除术；无关节镜亦可做关节切开滑膜切除术。术后加强肌肉锻炼。股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死(Avascular Necrosis)是临床常见疾病，是由于各种不同的病因，破坏了股骨头的血供导致股骨头缺血、坏死、塌陷，多侵犯中年人，常导致严重髋关节功能障碍，是目前常见而又难治的疾病之一。病因及发病机制 引起股骨头缺血性坏死的原因很多，一般可分为创伤性和非创伤性两大类，创伤性的如股骨颈骨折、髋关节脱位、髋部外伤等，可直接或间接损伤股骨头血运，从而导致股骨头缺血坏死；非创伤性者诱发的因素较多 ，
23、而且多数疾病与其发病机制尚不肯定，还有的连病因也不清，称特发性股骨缺血坏死。这些常见的诱发因素有：大量应用激素、长期酗酒、肾脏移植、慢性肝病、潜水病、镰状细胞性贫血、胰腺炎、高血脂、痛风、放射病、动脉硬化等血管狭窄疾患、胶原性疾病等等。 至于这些特发性病例的真正发病机制，尚未完全了解，近 20 多年来，国内外许多学者对股骨头缺血性坏死可能与骨静脉回流受阻、股骨头微血管栓塞等导致的骨内静脉淤滞及骨内压增高有关。临床表现 临床常见的成人股骨头缺血性坏死病例，是过量服用激素和酗酒诱发的。应询问病人有无其他诱发史，特别应当询问服用激素饮酒的量及期限。病人有需服用激素的原发疾病，如系统性红斑狼疮、哮喘病
24、、肾病、虹膜睫关体炎等；也有的为类风湿性关节等风湿类疾病而服用者；还有些纯属滥用，如一般腰背痛、感冒发热等。用量多少虽各例不一，但如短期超过等量泼尼松 11.5g，则发病机会非常多，其潜伏期可自 1 年到 10年余不等。饮酒量亦因个体而不同，也有终生饮酒而未发病，但如每日饮量超过纯酒精 100g，且长期持续，患病比例亦多。临床经验提示，饮酒加激素则等于火上加油。男性发病率较女性高，3050 岁年龄段多发。隐性发病，或可由一次小的损伤诱发症状。髋部疼痛是最早出现的症状，多数先表现为内收肌群或膝关节内侧的疼痛，初为间歇性，活动时痛，休息后好，步行及蹲起时疼痛重；以后可呈持续性，患髋僵硬，活动受限以
25、外展明显，行走困难出现跛行步态。全身因素所致者，常为双侧性，但多先后发病，间隔期限不一。 检查： 早期腹股沟韧带下压痛，髋内收、外展痛，“4“字试验阳性；到晚期则各方活动皆受限，Thomas 征阳性，重者肢体缩短，并出现半脱位征。X 线应照双髋内旋 150200 前后位，及屈髋外展各 900 蛙式 (Lauenstein)位及侧位片，可从两个角度上观察坏死区大小及位置。症状之初 X 线片无改变，68 个月后开始出现骨质稀疏及密度不均，以后软骨下区出现囊样变及新月征，股骨头负重区软骨下骨质密度增高，其周围可见点片状低密度区；病变进一步加重，负重区软骨下出现碎裂、塌陷，后期全部或部分区域出现不均匀
26、的硬化、严重塌陷，股骨头不规则扁平，关节间隙狭窄，呈半脱位，Shenton 线不连续。CT、MRI 可较早地发现病变，并可在各种断层上观察坏死部位，但费用贵且无特异性，可供X 线后的补充检查。辅助检查 根据临床症状、同位素扫描、X 线表现及骨内压测定和造影，不仅可进一步明确诊断，还可明确分期，便于选择治疗和估计预后。除 X 线片及 CT、MRI 外，其他常用的有：1、 同位素扫描及 闪烁照相2、 骨髓腔测压及造影3、 髓芯活检(Core biopsy)临床分期 常见的有四期、五期、六期等分法，Ficat 根据临床表现及上述功能检查，将病变分为五期，应用较多。Ficat 分期：先分为 IIV 期
27、，后又加上 0 期，共五期：0 期：髋关节无症状，X 线片亦无异常，但因对侧已出现症状并确诊，而双侧受侵者又达 85%以上，帮将此期称静默髋(silent hip)，实际此时作同位素扫描，测骨内压或髓芯活检，已证明有改变，此时正是减压治疗的良好时机。I 期：髋关节处有疼痛，可因外伤或劳累后发生，呈进行性，夜间重，内旋、外展略受限。X 线片可见部分区域稀疏，测压、活检皆表现阳性。此期减压治疗效果较好。II 期：临床症状继续加重， X 线片表现为骨密度增高及囊样变，软骨下骨出现弧形透光带，称新月状征(Crescent sign),但股骨头外形仍正常。III 期：病髋疼痛妨碍行动，各方活动已明显受限
28、，X 线片股骨头边缘因塌陷而有重叠，或已失去圆形，硬化区明显。诊断虽易定，处理却已困难。IV 期：病程已至晚期，股骨头变形，关节间隙狭窄，髋臼硬化，出现明显的骨关节炎病征。治疗 股骨头缺血坏死的治疗应根据病因、年龄、病变程度、单髋还是双髋受累等给予相应的治疗，其目的在于制止病变继续发展，改善股骨头血运，促进坏死修复，最大限度地保留患髋关节的功能。对于已发展为严重骨性关节炎，年龄又较大者，可行人工髋关节置换术。1. 非手术治疗 成年股骨头缺血坏死 I、II 期病变，范围较小，可卧床，患肢避免负重或牵引。如双侧病变应卧床或坐轮椅车，减轻体重。口服活血化瘀及扩血管药物，如蒲黄、川穹、红花、大青叶等。西药海得琴(Hydergine)、冠心平(Clofibrate)等与丹参片有相似作用。高压氧治疗有一定疗效。应定期拍 X 线片观察病变进展情况，如有进展，应改行手术治疗。2. 手术治疗(1) 股骨头髓芯减压术(2) 带血管蒂骨瓣、肌蒂瓣移植及血管束植入术(3) 经大转子旋转截骨术(4) 闭孔神经切断术(5) 全髋关节置换术：对晚期股骨头破坏重，不能保留者，应作人工全髋关节置换
