1、产后失血性休克治疗体会【关键词】 产后失血性休克 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001产后出血是分娩期严重并发症，是我国目前孕产妇死亡的主要原因之一。产后出血的原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。产后出血的预后随失血量、失血速度及产妇体质不同而异，若短时间内大量失血可迅速发生失血性休克。防治产后出血、预防失血性休克是降低孕产妇死亡率的主要措施之一。临床资料2006年 11月2007 年 11月我科共收治 10例产后出血致失血性休克患者，3 例为产后胎盘滞留，2 例为子宫破裂，其余 5例为产后宫缩乏力。方法及结果3例胎盘滞留患者
2、入院后立即打开静脉通道，积极输血、扩容、促宫缩等治疗，血压稍有回升后立即行人工剥离胎盘术，合并有阴道裂伤者行会阴裂伤缝合术。1 例胎儿娩出 7小时胎盘未娩出者入院时血压为 0，脉搏测不到，心音微弱，两肺闻及干湿性啰音，此时患者已进入休克期。入院后加压输血 1200ml后血压开始回升，行人工剥离胎盘后宫缩好。入院后肝功能检查总蛋白为 40g/L，转氨酶明显升高，经保肝、降酶治疗后治愈出院。其余 2例除贫血外，各项化验检查均正常，治愈出院。2例子宫破裂患者中 1例在当地医院分娩，产后 3小时阴道流血量多，血压逐渐下降，入院时血压为 30/15mmHg，脉搏 140次/分，弱，阴道持续性流血，且不凝
3、，尿道口周围皮肤黏膜破损处少量渗血、不凝。入院后积极加压输血、扩容等治疗，考虑阴道持续流血且不凝固，在静麻下行全子宫切除术，术中发现子宫下段左侧血性浸润且延及左侧阔韧带，面积约10cm7cm，术后见宫体后壁侧左有一纵行裂口长约8cm，深约 1cm。入院时查 PT100秒，APTT80 秒，此患者入院时已呈 DIC状态，肝肾功能检查均异常，总蛋白低，转氨酶明显升高，尿素氮、肌酐、尿酸均升高。术后继续输血、输血小板、保肝降酶等对症治疗后出院，出院时肝肾功能明显好转，未恢复正常。另 1例子宫破裂患者为第二胎、过期妊娠分娩，胎头娩出后与胎体同时涌出多量暗红色血液，胎盘娩出后宫腔探查发现宫颈环不完整，裂
4、口向上延，产后血压迅速下降为0，脉搏细弱，立即输血，就地行子宫破裂修补术。术后除贫血外，其余化验均正常，治愈出院。5例宫缩乏力致产后出血、失血休克患者中 4例在当地医院足月分娩，入院时间距分娩时间为 15 小时，入院时均呈休克状态，苍白面容，四肢湿冷，3 例入院时血压脉搏均为 0，另 1例入院时血压为 45/23mmHg，脉搏 130次/分，弱，入院后立即打开静脉通道，积极输血、扩容、促宫缩等治疗，血压回升后行清宫术，术中未刮出胎盘、胎膜组织，均治愈出院，出院时肝肾功能基本正常。另 1例在本科第 3胎足月分娩，产后 15分钟胎盘娩出后出现阴道流血量多，血压迅速下降为 0，阴道检查宫颈、宫体无裂
5、伤，经促宫缩治疗无效，行全子宫切除术。术后 2小时腹部切口渗血，阴道黏膜擦伤处广泛渗血，查 PT 31秒，APTT 54秒，肝、肾功能均不同程度受损，家属曾放弃治疗，后经加压输血等治疗后逐渐好转，腹部切口及阴道渗血渐止，治疗 20余天出院，出院时除贫血外，各项化验基本正常。讨 论产后出血除从出血量进行诊断外，还应对病因作出明确诊断。宫缩乏力：应警惕有时胎盘虽已排出，子宫松弛，较多量血液积聚于宫腔中，而阴道出血仅少量，产妇出现失血过多症状，故产后除密切注意阴道流血量外，还应注意子宫收缩情况。阴道流血量目测估计远少于实际失血量，故必须用弯盘收集测量。分娩前有宫缩乏力表现，胎盘娩出过程和娩出后出血过
6、多，诊断当无困难，但要警惕前述隐性产后出血及可能与产道裂伤或胎盘因素同时存在。软产道裂伤：宫颈裂伤多在两侧，也可能呈花瓣样。若裂伤较重，波及宫颈血管时，则会产生多量出血。宫颈裂伤个别可裂至子宫下段。若阴道裂伤波及深层组织，由于血运丰富，可引起严重出血。此时宫缩良好。阴道检查可明确裂伤的部位及裂伤的严重程度。胎盘因素：胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔，临床上可见于子宫收缩乏力，胎盘未能娩出而出血量多。胎盘嵌顿则可发现子宫下段出现狭窄环。胎盘部分与宫壁黏连易发生剥离不全，且滞留的胎盘影响子宫收缩，剥离胎盘部位血窦开放出血，全部黏连者胎盘未能按时剥离排出，直至徒手剥离胎盘时，发现胎盘较牢固地附在宫壁
7、上始能作出诊断。部分胎盘值入可发生未植入的部分剥离而出血不止，往往与胎盘黏连相混淆，当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体。剥离困难而确诊。胎盘残留往往是在胎盘娩出后例行仔细检查胎盘、胎膜是否完整时，发现胎盘线体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管，则表示有胎盘组织或副胎盘的的遗留，可作出诊断。凝血功能障碍。产后出血严重威胁孕产妇的生命，治疗是否及时直接影响到预后，及时发现，及早治疗，降低孕产妇死亡率起到关键作用。由于一部分人封建思想严重，盼望生男孩，导致多胎多产。本文有 4例宫缩乏力致产后出血者，均为第 2胎或第 3胎，且产为女婴。临产前精神高度紧张，一旦产后知道为女婴，迅速出
8、现阴道大量流血，且促宫缩治疗疗效差。因为非第 1胎且计划外妊娠，分娩时不敢到正规医院分娩，以致产后出血不能及时早治疗，导致失血性休克发生，产后出血治疗越早，效果越好，产后并发症就越少。产后出血有的病情进展很快，有的相对缓和，考虑与产前贫血、妊高症直接有关，因为对于相同失血量患者来说，贫血患者耐受性差，而妊高症患者由于血液高凝且浓缩，相对来讲失去更多量的血液，从而更容易发生失血性休克。本文中在本科分娩的宫缩乏力患者就是很好的例证。从每年本院分娩的孕产妇来看，不同程度贫血患者达到 70%80%，妊高症患者 10%15%，产前都未能得到很好纠正。产后出血有的来势凶猛，治疗及时迅速有效最关键的一条是及时止血及大量输新鲜血。作为一名产科医务工作者，呼吁各有关部门认真搞好计划生育工作，避免多胎多产，同时加强孕产妇的管理，提倡产前定期检查及早期治疗贫血与妊高症，同时应加强对医疗市场的规范化管理，杜绝私自接生，动员孕产妇在有抢救条件的医院待产分娩，防患于未然。作者：赵灵宇作者单位：137200 吉林省通榆县妇幼保健所
