1、病案 1现病史 患者刘 XX，男，40 岁，半月前患感冒、头疼，按感冒处理，症状缓解。一周前出现视物模糊、复视伴双下肢无力、活动不便。左上肢持物乏力，未加注意，近两天出现双下肢完全瘫痪，左手不能拿东西。无发热、意识障碍、抽搐等。查体 颅神经：双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。双眼球不能外展。向其他方向运动正常。双侧额纹消失，眼睑闭合不全，双侧鼻唇沟变浅，伸舌居中。其他脑神经未查出异常。左上肢肌力 4 级，右上肢肌力 5-级。双下肢肌力 0 级，四肢肌张力低。双上肢前臂中部以下痛觉减退，深感觉正常。双下肢膝关节以下痛觉减退，深感觉减退。腓肠肌握痛（+ ） 。腱反射减弱。未引出病理反射。腰穿 脑脊液压
2、力 1.77 kPa (180 mmH2O)。白细胞 8 个，蛋白 125 mg，糖 45 mg，氯化物 720 mg。请对此病例进行诊断，诊断要点，鉴别诊断，鉴别诊断要点，需要完善的检查，治疗原则诊断：吉兰巴雷综合症（急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病）要点：1.亚急性起病，起病前半月有上感史2.四肢对称性弛缓性瘫痪 （上肢轻，下肢重） 3.有末梢性感觉障碍，4.合并颅神经受损（面神经和外展神经）5.脑脊液示蛋白-细胞分离 （细胞数正常，蛋白升高）鉴别诊断及要点：1. 脊髓灰质炎，瘫痪多局限在一侧，无感觉障碍2. 急性横贯性脊髓炎 迅速出现损伤平面以下的运动、感觉障碍，锥体束征阳性，MRI 可鉴
3、别3. 低钾性周围性瘫痪 无感觉障碍 呼吸肌 脑神经一般不受累 血清钾低 有反复发作史4. 重症肌无力 肌无力波动性，晨轻暮重，或活动后加重，休息后减轻，低频神经重复点刺激及新斯的明实验可鉴别需完善的检查：肌电图 治疗原则： 病因治疗 免疫球蛋白、血浆置换疗法对症治疗：辅助呼吸、防治各种并发症、康复病案 2现病史 患者王 XX，男，72 岁。右侧肢体乏力，伴言语不能 1 天。患者于 1 天前无明显诱因晨起时出现右侧肢体乏力，伴言语不能，稍感头晕，无头痛、呕吐，无意识障碍及抽搐发作。随后家人将其送到卫生院就诊，给予“血塞通”静滴，因症状缓解不明显，肢体无力症状加重而来我院就诊。病程中无发热，进食
4、尚可，二便正常。既往史 有血脂异常史，未治疗，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史。家族中无类似疾病。查体 BP140/90mmhg，神清，吐词不清，可配合检查，记忆力、定向力、计算力、自知力和理解判定能力欠佳。眼底视乳头边界清楚，动静脉比例 12；双侧瞳孔等大，光反射灵敏；双眼球各方向运动自如，无眼震，角膜反射正常。右侧面部痛觉减退，张口无偏斜，咀嚼有力；闭目有力，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅；双耳听力未查；发音正常，咽反射存在，双侧软腭上举有力，悬雍垂居中；双侧耸肩及转头有力；伸舌右偏，舌肌无萎缩。右侧肢体肌力 2 级，肌张力正常，无不自主运动，左侧指鼻和轮替试验、跟膝胫试验（-） ，右侧不
5、能查；右侧痛觉减退；右侧肱二、三头肌肌腱反射及膝腱、跟腱反射较左侧略活跃；双侧掌颌反射阳性；右侧 Babinski 和 Chaddock 征阳性，左侧阴性。无脑膜刺激征。辅助检查 头部 CT：左侧基底节区可见片状低密度影，边缘欠清楚，大小为1.2cm2.4cm， ； TCD：脑动脉轻度硬化。请对此患者归纳一下病史特点，诊断（定位、定性） ，诊断要点，鉴别诊断。病史特点：患 者男，72 岁 1 天前无明显诱因晨起时出现右侧肢体乏力，伴言语不能，稍感头晕，无头痛、呕吐，无意识障碍及抽搐发作。 “血塞通”治疗效果不明显，肢体无力症状加重而来我院就诊。病程中无发热，进食尚可，二便正常。有血脂异常史，未
6、治疗，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史。家族中无类似疾病。诊断：缺血性脑血管疾病，脑血栓形成均可。定位：左侧大脑中动脉深穿支 ；定性：缺血性诊断要点：1、老年男性患者2、安静状态下急性发病，症状数日达高峰；3、右侧肢体偏瘫，不全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧病理征阳性。无明显的颅高压症状4、CT: 左侧基底节区可见片状低密度影鉴别诊断： 1、脑出血：活动状态下起病，常伴有头痛、呕吐等颅高压症状，头部 CT 高密度灶改变，患者不支持，可排除2、颅内占位性病变：脑瘤，病程长，进行性颅内压增高；CT 、MR 可鉴别。3、脑栓塞：活动状态下起病，数秒钟症状达到高峰，多有心脏病史或心律失常史这道
7、题不太严谨，应该是张口示齿口角向左侧偏斜。感谢黄文英同学的疑问病案 3现病史 男性， 62 岁，大学毕业，医生。记忆力下降 5 年，经常“丢三拉四”，说过的话就忘，放的东西找不到，前 2 年还能记住自己的生日和参加工作的时间、结婚的日子，现在都不记得了。吃饭、喝水时经常碰倒水杯和碗。2 年前有时外出后找不到家，现在在家里经常找不到自己的房间和卫生间。有时半夜起来东摸西摸，把桌椅搬来搬去。既往史 健康。查体 内科系统检查正常。表情略显呆滞，无明显构音障碍，语言尚流利，但明显找词困难，问他怎么来医院的，他回答“我是那个，用那个，有那个圆的什么的东西来的，对，是一个这样的，箱子，箱子，大大的箱子”。
8、有错语（把皮尺叫做“绷带 ”）和新语（把叩诊锤叫 “打棒”） 。计算力下降（ 100-7=？） 。脑神经检查未见异常。四肢肌力正常，肌张力增高。掌颌反射阳性，双侧 Babinski征阴性。辅助检查 脑电图：慢波明显增多。MRI：脑萎缩。腰穿检查：脑脊液压力、常规及生化正常。简易精神状态检查量表（MMSE）得分：13 分。请进行诊断，诊断要点。同时说明这种疾病的病理特点诊断：阿尔茨海默病要点：1、老年男性患者，病程 5 年，记忆障碍首发，渐进性加重，后面出现定向力、理解力、计算力及语言功能的下降2、MMSE 评分17 分 3、无意识障碍4、MRI 排除脑血管疾病及肿瘤，有脑萎缩表现5、脑电图：慢
9、波明显增多6、腰穿检查：脑脊液压力、常规及生化正常排除颅内感染性疾病病理特点：老年斑、神经原纤维缠结病案 4现病史 女， 28 岁。高热、抽搐、意识不清 3 天入院。病程中抽搐表现为双上肢弯曲，双下肢伸直，意志不清，伴有瞳孔扩大，舌咬伤及尿失禁。每次持续 510min 不等，发作间歇期意识不恢复，处于昏迷状态。同时伴有高热，体温达 38.239.7。请对此病例进行诊断，诊断要点，简述其处理原则诊断：癫痫持续状态要点：频繁的全身性强直阵挛发作形式，意志不清，伴有瞳孔扩大，舌咬伤及尿失禁。每次持续 510min 不等，发作间歇期意识不恢复。处理原则：保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持，终止呈持续
10、状态的癫痫发作，减少发作时的脑神经损害，寻找并尽可能根除病因和诱因，处理并发症。在保证呼吸畅通的前提下，首选地西泮静脉用药以迅速控制抽搐病案 5病员，男性 59 岁，患者在进行晨练时感头痛，继而倒地，意识不清，呕吐多次，不能说话，右侧肢体不能动，立即送来急诊。既往有高血压史多年。查体：BP22/14KPa，呼吸急促 28 次/1，心率 110 次/1，体温 39,意识不清,浅昏迷,左瞳 0.4cm,右侧瞳孔 0.2cm 右上下肢 0肌力,右侧反射活跃,右巴彬斯基氏征(+),右半身痛觉。请讨论定位及定性诊断以及处理原则。如果可能，需要完善那些检查诊断：脑出血（左侧內囊）或急性脑血管疾病，定位：左
11、侧内囊，定性：出血性处理原则：安静卧床 脱水降颅压 调整血压 防止继续出血 加强护理 防止并发症，以挽救生命，降低死亡率、伤残率和减少复发。检查：头颅 CT 其他检查：血常规 血液生化 凝血功能 心电图检查和胸部 X 线检查病案 6男，岁，1 小时前早餐时出现头昏，半小时后不能讲话，继之右上肢无力，并逐渐加重，来院急诊。检查、神志清楚，说不出话，也听不懂别人讲话，口角歪向左侧，伸舌偏右，右上肢肌力肌张力增高、反射活跃，右下肢级。双侧痛觉存在，右下肢巴彬氏征阳性，颈软。急诊 CT 未见异常。入院后检查：生命体征正常、心肺肝脾正常，神经体征同前。请讨论定位诊断和定性诊断，并说明诊断依据。 讨论治疗
12、方法，治疗中可能存在哪些风险，如何规避风险，并由此讨论有些治疗的适应症及禁忌症。诊断：脑血栓形成（急性脑血管疾病，定位：左侧大脑中动脉，定性：缺血性）依据：1、急性起病，右侧肢体偏瘫（上肢重、下肢轻） ，完全性失语。 、 ，右侧病理征阳性2、症状有加重过程3、急诊 CT 未见异常治疗方案：首选溶栓（发病时间小于 3 小时，在时间窗内）存在的风险可能有梗塞后出血、身体其他部位的出血（皮肤、消化道等）溶栓的适应症：1、年龄 1880 岁； 2、临床明确诊断缺血性卒中并且造成明确的神经功能障（NIHSS4 分)；3、症状开始出现至溶栓干预在 3 小时以内。5、脑 CT 排除脑溢血，且无与明显神经系统功能缺损相对应的低密度病灶； 6、卒中症状持续至少 30 分钟且治疗前无明显改善 7、近期无脑出血、蛛网膜下腔出血，无其它出血性疾病；8、家属或病人同意并签字 禁忌症：1.CT 证实颅内出血2.神经功能障碍十分轻微或迅速改善3发病超过三个小时或无法确定4.伴有明确癫痫发作5.既往有颅内出血，动静脉畸形或颅内动脉瘤病史6.近期有颅内手术头外伤出血史等7.有明显出血倾向8.血糖2、7mmol/L，血压需积极降压控制者9.CT 示低密度1/3 大脑中动脉供血区
