1、1第一篇 呼吸内科疾病临床路径一、社区获得性肺炎临床路径（一）适用对象。第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病分册（中华医学会，人民卫生出版社），社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006 年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性罗音。4.白细胞数量10109/L 或4109/L ，伴或不伴细胞核左移。5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上 1-4 项中任何 1 项加第 5 项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊
2、断。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南呼吸病分册（中华医学会，人民卫生出版社），社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.支持、对症治疗。2.经验性抗菌治疗。3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。（四）标准住院日为 7-14 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：J15.901 社区获得性肺炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理2也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第 1-3 天。1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C 反应
3、蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部 CT、D-二聚体、血氧饱和度、B 超、有创性检查等。（七）治疗方案与药物选择。1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8 小时内）给予抗菌药物。2.药物选择：根据抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）和社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006 年），结合患者病情合理使用抗菌药物。3.初始治疗 2-3 天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。4.对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧。（八）出
4、院标准。1.症状好转，体温正常超过 72 小时。2.影像学提示肺部病灶明显吸收。（九）变异及原因分析。1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。3.常规治疗无效或加重，转入相应路径。二、慢性阻塞性肺疾病临床路径（一）适用对象。第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫3生出版社），COPD 诊治指南（2007 年修订版）（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）1.有慢性阻塞性肺疾病病史。2.出现超
5、越日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者。3.患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），COPD 诊治指南（2007 年修订版）（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）1.根据病情严重程度选择治疗方案。 2.必要时行气管插管和机械通气。（四）标准住院日为 10-21 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：J44.001/J44.101 慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不
6、需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第 1-3 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、血沉、C 反应蛋白（CRP ），感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检查；（4）胸部正侧位片、心电图、B 超、肺功能（病情允许时）。2.根据患者病情进行：胸部 CT、超声心动图、下肢静脉超声。（七）治疗原则。1.戒烟。2.一般治疗：吸氧，休息等。3.对症治疗：止咳、化痰、平喘等。4.抗菌药物。5.处理各种并发症。4（八）出院标准。1.症状明显缓解。2.临床
7、稳定 24 小时以上。 （九）变异及原因分析。1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。三、支气管扩张症临床路径（2009 年版）（一）适用对象：第一诊断为支气管扩张症（ICD-10：J47）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：反复咳嗽、咳脓痰、咯血。2.影像学检查显示支气管扩张的异常改变。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.保持气道通畅，积极排出痰液。2.积极控制感染。3.咯血时给予止血治疗。4.对症治疗。（四）标准住院日为 7-1
8、4 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：J47 支气管扩张症疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后第 1-3 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血沉、C 反应蛋白（CRP）、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检查；（4）胸部正侧位片、心电图。52.根据患者病情进行：血气分析、肺功能、胸部 CT、超声心动图。 （七）治疗方案与药物选择。1.抗菌治疗：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004
9、285 号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。首选覆盖革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物，有铜绿假单孢菌感染史或危险因素者，需选择可覆盖铜绿假单孢菌的抗菌药物，必要时可同时联合用氨基糖苷类抗菌药物治疗。2.祛痰药物及辅助排痰治疗：体位引流、支气管舒张剂、必要时可用支气管镜吸痰。3.咯血的处理：休息，并根据病情选用止血药。（八）出院标准。1.症状缓解。2.病情稳定。3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关诊断和治疗。3.伴有大量咯血者，按照大咯血的临
10、床路径处理。4.有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。四、支气管哮喘临床路径（2009 年版）（一）适用对象。第一诊断为支气管哮喘（非危重）（ICD-10：J45）（二）诊断依据。根据支气管哮喘防治指南（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008 年）1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。65.临床表现不典型者，应至少具备以下 1 项试验阳性：（1）支气管激发试验或
11、运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性 FEV1 增加12%，且 FEV1 增加绝对值200ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或 2 周）变异率20% 。符合 1、2、3、4 条者或 4、5 条者可诊断。（三）治疗方案的选择。根据支气管哮喘防治指南（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008 年）1.根据病情严重程度及治疗反应选择方案。 2.必要时行气管插管和机械通气。（四）标准住院日为 7-14 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：J45 支气管哮喘疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可
12、以进入路径。（六）入院后第 1-3 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C 反应蛋白（CRP）、血气分析、D-二聚体（ D-dimer）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部正侧位片、心电图、肺功能（病情允许时）。2.根据患者病情选择：血清过敏原测定、胸部 CT、超声心动图、血茶碱浓度、痰病原学检查等。（七）治疗方案与药物选择。1.一般治疗：氧疗，维持水、电解质、酸碱平衡等。2.支气管扩张剂：首选速效 2 受体激动剂吸入制剂，也可使用抗胆碱能药物（吸入制剂）、茶碱类药物。3.抗炎药物：糖皮质激素、抗白三烯药物等。4.抗
13、过敏药：根据病情选用。5.根据病情严重程度及治疗反应调整药物和治疗方案。（八）出院标准。71.症状缓解。2.病情稳定。3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1.治疗期间出现并发症，需特殊诊断和治疗，导致住院时间延长。2.严重哮喘发作需行气管插管和机械通气维持者，退出本路径。3.常规治疗效果不佳，需特殊诊断和治疗，导致住院时间延长。五、自发性气胸临床路径（2009 年版）（一）适用对象。第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状：胸痛、呼吸困难、刺激性咳嗽。2.体征
14、：患侧呼吸音减弱、叩诊呈鼓音或过清音、气管向健侧移位。3.影像学检查：X 线胸片检查见气胸线，肺组织受压。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-呼吸病学分册（中华医学会编著，人民军医出版社） 1.一般治疗：吸氧、对症。2.胸腔穿刺或闭式引流。3.病因治疗。 （四）标准住院日为 6-10 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：J93.0-J93.1 自发性气胸疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第 1-3 天。
15、1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；8（2）肝肾功能、电解质、凝血功能； （3）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者情况进行：胸腔超声、胸部 CT、心脏酶学、血气分析、D-二聚体等。（七）治疗方案。1.氧疗及对症治疗。2.胸腔穿刺抽气或闭式引流术：根据病情和肺组织压缩程度进行选择。3.外科手术治疗。（八）出院标准。1.临床症状缓解。2.胸片提示肺基本复张。（九）变异及原因分析。1.因有基础疾病或其他原因，导致气胸反复难愈，治疗时间延长。2.对于内科治疗无效或反复发作的患者，需要转入外科进行相关处理，退出本路径。3.治疗过程中出现并发症需要相应处理。六、肺血栓栓塞症临床路径（200
16、9 年版）（一）适用对象。第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)（中华医学会呼吸病学分会，2001 年）1.临床表现可有呼吸困难、胸痛和咯血等。2.可有肺血栓栓塞症的危险因素如深静脉血栓等。3.下列检查一项或以上阳性，可以确诊：（1）CT 肺动脉造影（CTPA）：表现为 肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损；（2）磁共振肺动脉造影（MRPA）：发现肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，
17、或者呈完全充盈缺损；（3）核素肺通气灌注扫描：呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配，即至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良9好或 X 线胸片无异常；（4）选择性肺动脉造影：发现 PE 的直接征象，如肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；（5）超声心动图：发现肺动脉近端的血栓。4.需排除以下疾病：如原发性肺动脉肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓塞、空气栓塞，感染性血栓等。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)（中华医学会呼吸病学分会，2001 年）1.一般处理，血流动力学及呼吸支持。2.抗凝、溶栓
18、治疗。3.其他治疗措施：外科取栓、经静脉导管碎栓和抽吸血栓、置入腔静脉滤器等。（四）标准住院日：（高危）10-14 天，（中、低危）7-10 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：I26.001/I26.901 肺血栓栓塞症疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.有明显影响肺血栓栓塞症常规治疗的情况，不进入肺血栓栓塞症临床路径。（六）入院后第 1-3 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、血型、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、感染
19、性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）肌钙蛋白 T 或 I；（4）胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声。2.下列相关检查之一可确诊：CT 肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影、选择性肺动脉造影。3.根据患者病情，有条件可选择：BNP、免疫指标（包括心磷脂抗体）、蛋白 S、蛋白 C、抗凝血酶 III 等。 10（七）选择用药。1.溶栓治疗：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。2.抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林等。（八）出院标准。1.生命体征平稳。2.调节国际标准化比值达标（2.0-3.0）。3.没有需要继续住院处理的并发症。（九）变异及原因分析。1.治疗过程中
20、出现并发症。2.伴有其他疾病，需要相关诊断治疗。第二篇 消化内科疾病临床路径一、胆总管结石临床路径（2009 年版）胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5）行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802)（二）诊断依据。根据实用内科学（第 12 版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），消化内镜学（第 2 版）（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即 Charcot 三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。辅助检查（超声、CT 或 MRCP）怀疑或提示胆总管结石。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-消化内镜学分册（中华医学会编著，人民军医出版社），实用内科学（第 12 版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），消化内镜学（第 2 版）（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南1.急诊手术：急性胆管炎。2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现；能耐受 ERCP 操作者。
