1、附件 1安全生产举报记录单编号： 年 月 日举 报 人 联 系 方 式举报来源 电话 信件 网络 传真 上访 其他举报类型 安全事故 非法违法安全隐患职业卫生其他举报人地 址被举报单位概况：举报主要内容：举报有关事项 举报人诉求：接报人 接 报 时 间转 交 时 间被转交单 位 接 收 人注：1.举报来源为电话、信件、网络、传真或者其他的，请在栏内打“” ；2.举报类型为安全事故、非法违法、安全隐患、职业卫生或者其他的，请在栏内打“” ；同时举报多个事项的，请在相应栏内分别打“” ；3.接报时应询问举报人是否实名举报，举报人不透露姓名的按照匿名填写；4.编号、转交时间及接收人由举报承办机构负责
2、填写，接报时间填到分钟。附件 2安全生产举报交办单（ ）安监举交 号举报名称发生地址 是否实名 是否举报来源 电话 信件 网络 传真 上访 其他举报类型 安全事故 安全隐患 非法违法 职业卫生 其他承办单位举报内容直接查处 酌情办理 上报办理情况 是 否交办意见交办单位 安全生产监督管理局（盖章）办 理 人 交办时间联系电话 传真号码注：1.此表一式两份，交办单位、承办单位各留存一份；2.“直接查处”是指承办单位不得再往下交办，必须直接查处；“酌情办理”是指承办单位根据举报性质、内容决定如何查处；3.附该举报有关材料，共 份 页。附件 3安全生产举报处理单编号： 年 月 日举报名称接办时间初步
3、确认情况 处（科、室）领导：拟办理建 议承办人员： 承办机构领导：局领导批 示核查情况及拟处理建议 承办人员： 承办机构领导：局领导批 示处理结果反馈情况附件 4安全生产举报督办单（ ）安监举督 号举报名称交办文号 （ ）安监举交 号交办时间承办单位督办原因督办意见督办单位 安全生产监督管理局（盖章）督 办 人 督办时间联系电话 传真号码附件 5安全生产举报奖励办理单编号： 时间： 年 月 日举报名称举报记录单编 号 奖励金额举报时间 结案时间姓 名 联系电话证件名称 证件号码举 报 人有关信息开户银行 银行账号承办人员（签字）财务人员（签字）监察人员（签字）举 报 人身份确认分管负责人审核意见单位负责人审批意见注：1.时间填写举报人身份确认时间；2. 确认举报人身份时，应留存举报人有效身份证件复印件，并经举报人签字捺印；3.审批时，应附举报奖励审查委员会集体讨论会议纪要；4.财务机构留存此单原件，承办机构留存复印件。
