肠梗阻的常见病因分类与治疗策略_吕云福.pdf

1、中华普外科手术学杂志 ( 电子版 ) 2011 年 8 月 第 5 卷 第 3 期 Chin J Oper Proc Gen Surg( Electronic Edition) ， August 2011， Vol 5， No3专家论坛 肠梗阻的常见病因分类与治疗策略吕云福吕云福 现任海南省人民医院普通外科主任 、教授 、博士生导师 。长期从事普通外科临床 、教学与科研工作 ， 积累了丰富的经验 。兼任海南省医学会外科专业委员会主任委员 ， 海南省医师协会外科医师分会会长 ， 西安交通大学外科学博士生导师 ， 中国外科医师协会常委 ， 中华医学会外科分会委员 ， 国际肝胆胰协会中国分会委员 ，

2、 中南地区外科学术联谊会共同主席 。担任 中华普通外科杂志 、中华内分泌外科杂志 、外科理论与实践 、普通外科学文献杂志 等 26 种杂志编委 ， 常务编委 。承担国家 、省部级科研课题 6 项 ， 荣获省 、部级科技进步一等奖 1 项 、二等奖 5 项 ， 在国内 ， 外发表论文122 篇 ， 其中 8 篇被 SCI 收录 ; 主编 现代胰腺外科学 ， 肠梗阻的诊断治疗学 ， 参编专著 6 部 。享受国务院特殊津贴 ， 国家有突出贡献的中青年科学技术专家 ， 中央组织部直接联系的专家 ， 海南省省委省政府直接联系重点专家 。【摘要 】 肠梗阻的常见病因分类较多 ， 按肠梗阻的病因可分为机械性

3、和非机械性两大类 ; 按肠壁血运有无障碍可分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻 ; 按梗阻程度可分为完全性和不完全性或部分性肠梗阻 ; 按梗阻部位可分为高位小肠梗阻 ， 低位小肠梗阻和结肠梗阻等 。在治疗策略上大约 60% 70% 患者可经非手术治愈 。需手术的病例 ， 针对不同病因 ， 采用不同的术式治疗 。【关键词 】 肠梗阻 ; 治疗学 ; 病因分类Classifications of common causes of intestinal obstruction and treatment strategiesLV Yun-fu Department of Surgery， Peoples

4、Hospital of Hainan Province， Haikou 570311，ChinaCorresponding author: LV Yun-fu， Email: yunfu_lu yahoo com cn【Abstract】 There are different classifications of common causes of intestinal obstruc-tion According to the causes， intestinal obstruction can be divided into mechanical or non-mechanical obs

5、truction Similarly， it is also divided into simple obstruction and strangulatedintestinal obstruction based on blood supply of the intestinal wall There are complete or par-tial intestinal obstructions in addition to proximal small bowel obstruction ( the obstruction ofthe duodenum and upper jejunum

6、) or distal small bowel obstruction ( obstruction of the ter-minal ileum) or colon obstruction Therapeutic strategies include non-surgical or surgicaltreatment; about 60% to 70% of such patients can be cured non-surgically Patients shouldreceive appropriate operation for the disease due to different

7、 causes【Key words】 Intestinal obstruction; Treatment; Cause categories一 、常见病因分类1 按肠梗阻的病因 : 可分为机械性和非机械性两类 1。机械性肠梗阻的病因又可分为肠管本身病变 ， 肠管外粘连 、压迫和肠腔内异物阻塞三种 。非机械性DOI: 103877/cma j issn1674-3946201103050作者单位 : 570311 海口 ， 海南省人民医院普外科通讯作者 : 吕云福 ， 电子邮箱 : yunfu_lu yahoo com cn152中华普外科手术学杂志 ( 电子版 ) 2011 年 8 月 第 5

8、 卷 第 3 期 Chin J Oper Proc Gen Surg ( Electronic Edition) ， August 2011， Vol 5， No3肠梗阻是由于各种原因引起的肠壁神经 、平滑肌功能紊乱或收缩无力所致 ， 如动力性肠梗阻 、肠系膜血管病变引起的肠梗阻等 。机械性肠梗阻最为常见 ， 约占 90%。( 1) 肠管本身病变 ， 如先天性因素包括先天性肠闭锁 ， 肠狭窄 ， 肠憩室 ， 肠管旋转不良等 ; 炎症性因素包括细菌性 、结核性 ， Crohn 病 ， 放射性肠炎等 。( 2) 肠管外粘连压迫的因素 ， 包括先天性环状胰腺 ，多脾症 ， 卵黄管未闭 ， 腹膜包裹

9、， 肿块压迫 ， 炎症性包块 ; 粘连包括先天性 、手术后 、炎症性 ; 肠扭转 ， 纤维索带压迫等 。( 3) 肠腔内异物堵塞 ， 包括吞入异物 ， 骨块 、金属物品等 ; 胆石 、柿石 、粪石 、寄生虫 、钡剂 ， 腔内憩室等 。胆石性肠梗阻占15% 3%。非机械性肠梗阻约占 10%， 其中动力性肠梗阻约占 25% 8 5%， 血运性肠梗阻约占 1 5%。( 1) 动力性肠梗阻 : 一般包括麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻 。前者较为常见 ， 多发生在腹部手术后 ， 腹膜后血肿 、胸腰椎骨折 ， 急性胰腺炎 ， 空腔脏器穿孔 ， 弥漫性腹膜炎 ， 腹腔严重感染 ， 急性憩窒炎 ， 急性阑尾炎 ，

10、 盆腔炎性疾病 ， 低钾血症等 。痉挛性肠梗阻较少见 。( 2) 血运性肠梗阻 : 肠系膜血管发生栓子栓塞或血栓形成 ， 使肠壁血循环发生障碍 ， 可以迅速继发肠坏死 。血运性肠梗阻 75%病例是由于肠系膜动脉栓塞或动脉硬化性狭窄伴血栓形成 ， 其余 25% 病例是由静脉血栓造成 。2 按肠壁血运分类 : 单纯性肠梗阻 ， 无肠壁血运障碍 。绞窄性肠梗阻 ， 有肠壁血运障碍 ， 甚至发生肠管坏死及穿孔 。它可由肠系膜血管病变直接引起 ， 也可由机械性肠梗阻发展而来 。肠扭转及肠套叠易发生梗阻肠段的血循环障碍而成为绞窄性肠梗阻 。3 按发病缓急分类 : 分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻 。4 按梗阻程

11、度分类 : 分为完全性和不完全性或部分性肠梗阻 ， 完全性肠梗阻多为急性梗阻 ， 不完全性多为慢性梗阻 。5 按梗阻部位分类 : 分为高位小肠梗阻 ( 指十二指肠及空肠上段的梗阻 ) ， 低位小肠梗阻 ( 指回肠末段梗阻 ) 和结肠梗阻 。6 闭襻性肠梗阻 : 是一种特殊类型的肠梗阻 ， 它是指肠管两端受压 、扭曲 ， 中央肠管明显扩张 ， 形成一个闭襻 ， 病情发展迅速 ， 容易发生肠壁血运障碍和穿孔 ，如肠扭转 、内疝 、结肠梗阻 ( 病变与回盲瓣之间形成一个闭襻 ) 等 。值得注意的是肠梗阻的病情变化迅猛 ， 其类型可以转化 ， 大约 30% 单纯机械性肠梗阻可发展为绞窄性肠梗阻 ， 不

12、完全性肠梗阻可发展为完全性 ， 因而 ， 在治疗过程中应严密观察病情变化 ， 进行必要的反复检查 ， 及时掌握病情 ， 及时手术治疗 。二 、治疗策略肠梗阻的治疗策略 : 一是纠正全身病理生理变化 ， 包括纠正水 、电解质紊乱 ，酸碱失衡 ; 补充血容量 ; 应用抗生素 ， 防治感染 ; 应用抑制胃肠液分泌及促进肠蠕动药物等 。二是解除梗阻 ， 包括胃肠减压 ， 去除病因 ， 肠粘连松解 ， 肠管复位 ， 切除失活的肠襻或肠段 。252中华普外科手术学杂志 ( 电子版 ) 2011 年 8 月 第 5 卷 第 3 期 Chin J Oper Proc Gen Surg( Electronic

13、Edition) ， August 2011， Vol 5， No3非手术治疗适用 : ( 1) 生命体征正常或单纯性肠梗阻 ; ( 2) 小肠部分梗阻 ， 特别是低位梗阻 ; ( 3) 既往因有多次腹部手术而反复发作的粘连性小肠梗阻 ; ( 4) 反复发作性小肠炎并发的肠梗阻 ; ( 5) 腹部手术后早期 ( 术后 1 2 周内 ) 肠梗阻 ;( 6) 腹内复发癌或转移癌的肠梗阻 ; ( 7) 放射治疗后肠梗阻 ; ( 8) 假性肠梗阻 ; ( 9)蛔虫或粪块堵塞性肠梗阻 ; ( 10) 肠结核等炎症引起的不全性肠梗阻 。动力性肠梗阻 、痉挛性肠梗阻原则上采用非手术治疗 。大约 60% 70

14、%患者经非手术治疗可缓解而不需要手术 ， 即使需要手术 ， 术前非手术治疗也是必不可少 。1 非手术治疗 : ( 1) 禁食 、胃肠减压 : 1925 年出现了给十二指肠插管持续减压的事件 ， 1931 年 Wangensteen 采用十二指肠导管减压治疗一位 72 岁女性粘连性肠梗阻 ， 取得良好效果 。使用鼻胃导管减压兴起于 20 世纪 30 年代 ， 自此胃肠减压成为治疗肠梗阻的必要手段 ， 适用于各种类型肠梗阻的非手术治疗及手术前 、后的配合治疗 。( 2) 液体疗法 : 急性肠梗阻患者由于频繁呕吐及大量消化液淤积在肠腔内 ， 容易引起急性液体丢失 2。若短期内体液丧失达到体重的 5%

15、，即丧失细胞外液的 20% 时 ， 患者会出现脉搏细速 、肢端湿冷 、血压不稳定或血容量不足的症状 。当体液继续丢失达体重的 6% 7% 时 ， 则休克表现更明显 。因此 ， 急性肠梗阻的患者出现血容量不足的表现时多提示体液丢失量已达到体重的5%。此时除尽可能消除病因外 ， 可先静脉快速滴注平衡盐溶液或等渗盐水 ， 以5% 公斤体重为输入总量 。若无明显血容量不足的表现 ， 给予上述总量的1/3 2/3。( 3) 纠正电解质紊乱及酸碱失衡 : 高位肠梗阻易造成低钾 、低氯性碱中毒 ; 低位肠梗阻则易造成代谢性酸中毒 。临床上可出现相应的酸碱中毒表现 ，可根据血气分析 、CO2CP 确定酸碱失衡

16、的程度 ， 予以纠正 。高位肠梗阻是出现碱中毒时往往仅需输入等渗盐水即可纠正 。对于严重的碱中毒患者出现抽搐 、谵妄等症状时 ， 可用 01 mol/L 盐酸 500 ml 静脉滴注 ， 待碱中毒纠正后 、尿量正常时再适度补钾 。( 4) 药物治疗 : 奥曲肽是一种 8 肽的生长抑素类似物 ， 与体内 14 肽的生长抑素一样 ， 有共同的抑制胃肠道分泌的作用 ， 抑制肠道蠕动 ， 减少内脏和静脉血流 。国内外研究证实 ， 在全胃肠外营养基础上联合生长抑素可使消化液分泌减少 90% ， 可用于治疗肠梗阻 3-4。生长抑素是一种由 14 个氨基酸组成的环状肽类激素 ， 用于治疗炎性肠梗阻的药理基础

17、是抑制肠管分泌腺分泌肠液 ， 减少肠腔炎症水肿 ， 降低肠腔内压力 ， 从而减轻肠腔内消化液大量积聚导致的肠管扩张和缺血性改变 ， 维护肠黏膜屏障的完整性 ， 从而达到治疗的目的 5-6。增强肠蠕动新斯的明治疗麻痹性肠梗阻 ， 一直存在争议 ， 但有学者认为促进胃肠功能恢复效果良好 7-8。新斯的明注射后 10 min 左右即奏效 ， 作用持续 1 h 左右 ， 新斯的明促肠蠕动作用强大 ， 绝大部分患者应用后很快出现肛门排气 、排便 。( 5) 灌肠 :早在 1850 年以前 ， 人类曾用烟草水 、马粪水和酒水灌肠治疗肠梗阻 ， 随后发展为现代用生理盐水 ， 肥皂水及中 、西药液体灌肠 ，

18、并成为治疗肠梗阻的常用措施之一 9。不全肠梗阻均可灌肠 。灌肠术包括清洗灌肠术 、高压灌肠术 、药物保留灌肠术 。( 6) 纤维结肠镜减压 : 使用纤维结肠镜减压 ， 大部分患者均可获得成功 。352中华普外科手术学杂志 ( 电子版 ) 2011 年 8 月 第 5 卷 第 3 期 Chin J Oper Proc Gen Surg ( Electronic Edition) ， August 2011， Vol 5， No3首次减压成功率为 86%， 其中有一半复发者经再次减压而获成功 ， 需进行手术减压者仅占 13%。减压方法有两种 : 一种是将结肠镜直接置于扩张的结肠 ， 通过吸引管吸引

19、减压 ; 另一种是在结肠镜引导下 ， 置一根 Miller-Abbot 引流管至升结肠 ，外端接上负压吸引器 ， 进行间断吸引减压 ， 此法对防止复发有一定的疗效 。( 7)中医治疗 : 主要用于单纯粘连性不全性肠梗阻 、动力性肠梗阻 、药物性肠梗阻 、蛔虫团 、粪块或结石等引起的肠堵塞 、肠结核 、crohn 病等引起的不全梗阻 、肠套叠早期等 。治疗原则以通里攻下为主 ， 辅以理气开郁及活血化瘀 、清热解毒等 。2 手术治疗 : 手术是治疗肠梗阻的重要手段 。手术既要达到消除病因 ， 解除梗阻的目的 ， 又要避免盲目开刀 ， 带来不必要的麻烦 。手术适应证 : ( 1) 已确诊或怀疑绞窄性

20、肠梗阻 ， 特别是闭襻型肠梗阻 ; ( 2) 肿瘤所致的完全性肠梗阻 ; ( 3) 肠扭转 、肠套叠 ; ( 4) 巨大异物 、如巨大粪石 、柿石等引起的肠梗阻 ; ( 5) 结肠直径 14 cm， 小肠直径 8 cm; ( 6) 腹内 、外疝嵌顿所致急性肠梗阻 ; ( 7) 先天性肠道畸形引起的肠梗阻 ; ( 8) -级 ( 腹内压 26 mm Hg) 腹腔间隔室综合征 ; ( 9)经 24 48 h 非手术治疗症状不缓解者 。手术方式有肠粘连松解术 、肠排列术 、肠套叠或肠扭转复位术 、肠切开取异物术 、肠切除肠吻合术 、肠造口术等 ， 针对不同病因 ， 采用不同的术式治疗 。近年来 ，

21、不少学者将腹腔镜手术技术应用于肠梗阻的诊断和治疗 10-11， 并取得令人满意的效果 。对结肠高度扩张的完全性结 、直肠梗阻的患者 ， 有学者主张用电子或纤维结肠镜扩张狭窄段 ， 先置内支架或硅胶管引流 ， 待梗阻症状缓解后 ，再行一次性手术 ， 效果会更好 12-14。参 考 文 献 1 吕云福 ， 邹声泉 ， 詹文华 ， 等 主编 肠梗阻诊断治疗学 北京 : 人民卫生出版社 ， 2007: 5-9 2 BOROW M， AQUILIZAN L， KRAUSZ A， et al THE USE OF CENTRAL VENOUS PRESSURE AS AN ACCURATE GUIDEFO

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