1、肿 瘤 (oncology),肿瘤分期,国际癌症联盟（UICC） TNM分期 T（tumor）：1，2，3，4，x N (lymph node)：1 ，2 ，3 M(metastasis)：0，1 临床分期（CTNM） 术后的临床病理分期（PTNM） 各种肿瘤的TNM分期标准是由各专业会议协定的。,分期目的： 制定合理治疗方案 正确评价治疗效果 判断预后 有利于交流,TNM 分 期 举 例,鼻咽癌 乳腺癌 胃 癌 皮肤恶性黑色素瘤 T0 无 无 无 无 Tis 原位癌 原位癌 粘膜层 原位癌 T1 限于鼻咽一个部位 肿瘤 2cm 粘膜下层 厚度 0.75cm, 真皮乳头层 T2 鼻咽一个以上部
2、位 肿瘤 25cm 肌层， 1/2之1分区 厚度 0.751.5cm，乳头网状T3 侵入鼻腔及/或口咽 肿瘤 5cm以上 浆膜层， 1/2之1分区 厚度 1.54.0cm ，网状层 T4 侵及颅骨及/或 不论大小， 穿过浆膜， 1分区 厚度 4.0cm， 侵入皮下组 颅神经 侵及皮肤或胸壁 织,原发瘤 2cm内卫星灶 N0 无 无 无 无 N1 同侧，单个 3cm 同侧腋下，可活动 临近肿瘤，第1站 任何区域淋巴结转移 3cm N2 转移淋巴结 3-6cm 同侧腋下， 远离肿瘤， 任何区域淋巴结转移3cm 融合或固定 第1、2站 N3 转移淋巴结 6cm 同侧内乳淋巴结转移 腹腔动脉旁 及/或
3、沿途淋巴结转移 M0 无 无 无 无 M1 远处转移 远处转移（包括同侧 有 远处转移 锁骨上淋巴结转移） 包括远处淋巴结 M1a 皮肤、皮下组织或区域 淋巴结以外的淋巴结转移 M1b 内脏转移,乳癌 TNM 分 期,分 期 T N M 0 期 Tis N0 M0 I 期 T1 N0 M0 II 期 T2 N0 M0 III期 T3 N0 M0 T1-3 N1 M0 IV期 T4 N0-1 M0 任何T N2-3 M0 任何T 任何N M1,肿瘤治疗原则,良性肿瘤及交界性肿瘤: 以手术切除为主。尤其交界性肿瘤必须切除，否则极易复发或恶性变。 恶性肿瘤: 拟定综合治疗方案，在控制原发病灶后，进行
4、转移灶的治疗。恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系。 I期：手术为主。 II期：局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并必须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。 III期：采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。 IV期：有全身治疗为主，辅以局部对症治疗。,手术治疗,根治手术：包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除；并应用不接触技术，阻隔肿瘤细胞沾污或扩散，结扎回流静脉等措施。 例如：典型的乳癌根治术切除全乳腺、腋下、锁骨下淋巴结、胸大肌和胸小肌及乳房临近的软组织。 例如：肿瘤来自肌肉，则将涉及的肌肉自起点达止点全部肌群切除，恶性程度高的则行截肢或关节离断
5、术。 例如：皮肤恶性肿瘤则切除肿瘤的边缘3-5cm，深达肌膜一并切除。,扩大根治术：在原根治范围基础上，适当切除附近器官及区域淋巴结。 例如：乳癌扩大根治：包括胸骨旁淋巴结清扫。 例如：直肠癌扩大根治术：为原根治术腹会阴联合切除加以两侧闭孔窝淋巴清扫。 对症手术或姑息手术：以手术解除或减轻症状。 例如：晚期胃癌伴幽门梗阻者行胃空肠吻合术。 例如：大肠癌伴肠梗阻行肠造口术。 对症手术后可减轻痛苦，延长生命，进而可争取综合治疗机会，改进生存质量。,为了配合其它治疗，需要作辅助性手术 例如喉癌放疗，为了防止放疗中呼吸困难，有时需作放疗前气管切开术。 乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗，常需作去势手术。 直肠
6、癌放疗有时亦需先作人工肛门术，以免放疗中肠梗阻。 此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化疗时，常需作动脉插管术。,辅助性手术 ,为了提高肿瘤病者的生存质量，重建和康复手术越来越受到重视。 由于外科技术，特别是显微外科技术的进步，使肿瘤切除后的 器官重建有很大的发展。 头面部肿瘤切除术后，常用血管皮瓣进行修复取得成功。 舌再造术、口颊和口底重建，使病人生活质量大大提高。 乳腺癌根治术后，乳房重建、巨大肿瘤切除后胸壁重建、腹壁重 建已广泛开展。,重建与康复手术 ,对于那些有潜在恶性趋向的疾病和癌前病变，作相应的切除术，以期防止癌症发生。临床常采用的预防性手术有： 家族性腺瘤性息肉病，作全结肠切除术； 隐睾
7、，作睾丸复位术； 口腔、外阴白斑，作白斑切除术； 易摩擦部位的黑痣，作黑痣切除术； 此外，成人的声带乳头状瘤、膀胱乳头状瘤、卵巢皮样囊肿、甲状腺瘤等，均有潜在恶变趋势，应作预防切除术。,预防性手术 ,远处转移癌属于晚期癌瘤，难以手术治愈，但临床上确有部分转移癌患者手术后获得长期生存，故此对转移癌手术不能一概否定。孤立性肺、肝、脑、骨转移，施行切除术后获得良好效果。 肺转移癌术后5年生存率 15%44% ； 肝转移癌术后5年生存率 20%30% ； 肺癌脑转移术后5年生存率 13% 。 有时多达3个转移灶，但局限于一肺叶或一肝叶，仍可施行切除术。 若为皮下多个转移，则无手术指征。,远处转移癌切除
8、术 ,复发性癌瘤治疗效果也很差，但配合其它学科治疗，其中手术治疗仍可获得一定疗效。 例如：直肠癌保肛手术后复发，可以采取再作Miles手术。 例如：肢体黑色素瘤术后复发可以截肢，挽救部分病者生命。 例如：皮肤隆突性纤维肉瘤，术后反复复发，但反复切除，也获得延长寿命的效果。不过，转移癌瘤和复发癌瘤手术效果总的来说是比较差，必须与其它治疗配合进行。,复发性癌瘤切除术 ,肿瘤外科的原则,实施肿瘤外科手术除遵循外科学一般原则外，还应遵循肿瘤外科的基本原则。 这些原则，自1894年 Halsted 发明了经典的乳癌根治术以来就已奠定。 以后有人相继提出了“无瘤技术”的概念，使这些原则得到不断的发展和完善
9、。,不切割原则: 手术中不直接切割癌肿组织，由四周向中央解剖，一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行。 整块切除原则: 将原发病灶和所属区域淋巴结作连续性的整块切除，而不应将其分别切除。 无瘤技术原则: 无瘤技术的目的是，防止手术过程中肿瘤的种植和转移。其主要内容为：手术中的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转移病灶。,组织活检原则 ,咬取活检(Biting biopsy) ：最好在肿瘤边缘与正常组织之间。 切取活检(Incisional biopsy) ：在肿瘤边缘切取足够组织， 淋巴结活检，要求取出完整包膜的淋巴结 。 切除活检(Excisional biopsy) ：体表肿瘤很小者，应
10、将肿块全切除。 针吸活检(Fine-needle aspiration ：用于体表肿块、淋巴结、乳腺等肿块 。 刮取活检：多用于肿块表面瘘管，子宫颈等肿块 。 如果临床上拟诊为黑色素瘤时，都不应作针穿、咬取或切取活检，应该在准备彻底切除时作切除活检。还应注意，活检切口与进路必须在下一次手术时能整块切除，不要给下次手术造成麻烦，又可以防止切口种植。,举例：结肠癌 无菌术 口服抗生素 ( 甲硝唑 0.4 tid po, 链霉素 0.5 tid po) 饮食、泻药、灌肠 无瘤技术 高位结扎血管,最后再将结肠和肿瘤整块游离、切除。 肿瘤肠襻上下两端闭塞肠腔,防止肿瘤受压后,癌细胞扩散转移。 用化疗药物
11、 (5-Fu 1030mg/kg)，冲洗结扎后的一段肠腔。 用500ml蒸馏水，化疗药物冲洗腹腔。,减瘤手术 (cytoreductive surgery) 当肿瘤体积较大，单靠手术无法根治的恶性肿瘤，作大部切除，术后继以其他非手术治疗，诸如化疗、放疗、生物治疗等以控制残留的肿瘤细胞，称为减瘤手术。 减瘤手术是否与Halsteds 原则相反，能取得治疗吗？是！但Halsted 生活在不同时代。 减瘤手术是否对大多数肿瘤有治疗作用 ？不！仅适用于原发病灶大部切除后，残留肿瘤能用其他治疗方法有效控制者，如卵巢癌、睾丸癌等。,其它手术 （手段） 激光手术: 切割或激光气化治疗，快速简便，出血少，对正
12、常组织损伤少。激光切割多应用于头面部肿块 。 超声手术: 出血少，损伤少，现已较成功地应用于颅内肿瘤及肝叶切除等手术。 冷冻手术: 为应用液氮汽化后降温原理，有刺入冷冻及接触冷冻等方式，具有出血少、安全、组织反应较轻的特点，应用于脑肿瘤、血管瘤。,药物分类二 1)细胞毒素类药物； 2)抗代谢类药； 3)抗生素类； 4)生物碱类； 5)激素类； 6)其他,静止期,药物分类一 1、细胞周期特异性 2、细胞周期非特异性 3。细胞周期时相特异性,化 疗,能单独应用化疗治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞癌、急性淋巴细胞白血病、 Burkitt淋巴瘤等。 对某些肿瘤可获得长期缓解：颗粒细胞白血病、霍奇金病、
13、肾母细胞瘤、乳癌等。 合理应用: 化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞，如晚期白血病有1012的癌细胞，即使某一种药物能杀灭肿瘤细胞的99.99，则尚存留108肿瘤细胞，仍可出现临床复发。多类药物的合理应用是控制复发的可能途径。,近年来开展的介入治疗：在肝癌、肺癌应用较多，在介入治疗肿瘤缩小后，可采取手术切除，或多次治疗使肿瘤得以控制或缓解。 经动脉定位插管单纯灌注 (trans-catheter arterial infusion，TAI) 经动脉定位插管化疗加栓塞 (trans-catheter arterial chemo-embolization， TACE),肝脏 血供 肝A 25%
14、 门V 75%供O2 肝A 50% 门V 50% 肝癌 转移 门静脉血供 肝A,化疗不良反应：因为抗癌药对正常细胞也有一定的影响，尤其是生长繁殖的正常细胞，所以用药后可能出现各种不良反应。常见的有： 白细胞、血小板减少； 消化道反应，如：恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等； 毛发脱落； 血尿; 免疫功能降低，容易并发细菌或真菌感染。,外照射（直线加速器）,内照射（后装）,放 疗,应用的方法有外照射（用各种治疗机）与内照射（如组织内插植镭针）。,各种肿瘤对放射线的敏感性不一，可归纳为三类 高度敏感：淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤。 中度敏感：鳞状上皮癌及一部分未分化癌
15、，如基地细胞癌、宫颈鳞癌、鼻咽癌（未分化癌，淋巴上皮癌）、乳癌、食管癌、肺癌等。 低度敏感：胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等。,放射治疗的副反应,抑制骨髓（白细胞减少、血小板减少） 皮肤粘膜改变 及胃肠反应等 治疗中必须常规检测白细胞和血小板 发现白细胞降至3109/L，血小板降至80109/L时暂停治疗。 为了减轻放疗的不良反应，可用鲨肝醇、利血生、单核苷酸钠混合针剂等，以及养阴补肾，益气健脾的中药。,Biotherapy of Cancer Immunol therapy Gene therapy DNA vaccine Stem cell transplant Hormine therapy
16、 Inhibition of angiogenesis (example) Bisphosphonates therapy Induction of apoptosis Differenation therapy 中医中药治疗（康赛迪、活立片等）,其它治疗,研究热点,colorectal cancer 原发肿瘤( 12 mm ) angiogenesis 恶性增殖与微血管生成 intravasation 结肠癌细胞侵入静脉 dissemination 门静脉系统播散 ( 宿主防御系统攻击 ) extravasation 穿过肝窦壁 ( 12 mm ) micrometastasis 临床意义上
17、的肝微转移灶,不接触分离术,举例：结肠癌的抗血管生成治疗,研究热点,四种主要治疗手段的适应症和限制,治疗手段 主要适应症 主要限制和失败原因 手术治疗 局限性肿瘤 1、局部扩散 2、潜在的远处转移 放射治疗 区域性敏感肿瘤 1、剂量限制性毒性 2、放射抗拒（原发或继发） 3、潜在的远处转移 化学治疗 晚期或转移性肿瘤 1、缺乏理想的选择性；全身毒性 潜在转移 2、免疫抑制 3、一级动力学；只能消灭一定比例的 肿瘤，疗效与细胞总数有关 4、疗效与肿瘤生长比例相关 5、有些部位（如颅内）药物不能进入 6、抗药性（原发或继发） 生物反应 残存肿瘤 1、细胞负荷不能过大,只能消灭106-9 细胞调节剂
18、 与免疫相关的肿瘤 2、免疫抗拒（原发或继发）,术 后 随 访,随 访目的 早期发现有无复发或转移病灶。 研究、评价、比较各种恶性肿瘤治疗方法的疗效，提供改进综合治疗的依据，以进一步提高疗效。 随访对肿瘤病人有心理治疗和支持的作用。,随 访内容（结肠癌为例，复查的内容应不同肿瘤而异） 电子结肠镜（复发、异性时癌） 手术后36121830425466月0. 5y 1y 4y B超肝胸片肺CT 腹膜后淋巴结，等CEA复发血常规、肝肾功能,完全缓解（complete remission,CR）：可见的肿瘤病变完全消失，维持4周以上。 部分缓解（partial remission,PR）：肿瘤病灶的最
19、大直径及其最大垂直横经的乘积缩小50%以上，其他病灶无增大，无新病灶出现，维持4周以上。 稳定（stable disease,SD）或无变化（No change,NC）：肿瘤病灶的最大直径及其最大垂直横经的乘积缩小不足50%，或增大不超过25%，无新病灶出现，维持4周以上。 进展（progression disease,PD）：肿瘤病灶的最大直径及其最大垂直横经的乘积增大25% 以上或新病灶出现。,WHO对实体瘤的近期疗效评价,Karnofsky performance score(KPS),正常，无症状及体征 100 能进行正常活动，有轻微症状及体征 90 勉强可进行正常活动，有一些症状及体
20、征 80 生活可自理，但不能维持进行正常生活或活动 70 有时需人扶助，但大多数时间可自理， 60 常需人照料 50 生活不能自理，需特别照顾 40 生活严重不能自理 30 病重，需住院积极支持治疗 20 病危，临近死亡 10 死亡 0,癌症及癌痛流行病学,癌症疼痛的危害,癌症疼痛可以从生理、心理、社会和精神等多方面影响患者的生活质量 。 疼痛得不到有效治疗，被认为是个非常严重并被忽视的全球性公共健康问题。 WHO把癌痛控制作为综合癌症规划的四个重点之一 。,癌痛缓解,强阿片类药物 非阿 片类镇痛药辅助药物,疼痛持续或加重,弱阿片类药物 非阿 片类镇痛 辅助药物,疼痛持续或加重,非阿片类药物辅
21、助药物,疼痛发生,3,2,1,WHO癌症疼痛三阶梯给药原则,从小剂量开始 视止痛效果渐增量 口服为主 无效时直肠给药 最后才注射给药,90以上 满意 正确的药物 正确的剂量 正确间隔时间 正确用药途径,预后 良性肿瘤：好，很少再发 恶性肿瘤：较差，常以 ? 年生 存率表示治疗效果 3年生 存率 5年生 存率 10年生 存率 其取决于 1. 病期早晚 2. 组织学特点 (生物学特性）3. 治疗水平,预 后,肿瘤治疗发展趋向 ,肿瘤外科治疗向细胞分子水平迈进分子诊断、分子指征、分子预后分子治疗、分子分期、分子定界 兼顾根治与功能，注重提高生活质量 更加强调综合治疗 微创技术的应用,常见体表肿瘤,一
22、、皮肤乳头状瘤,诊断要点 1乳头状疣 （1） 非真性肿瘤，多由病毒引起。 （2） 表面乳头状突出，见多根细柱状突 （3） 有时可自行脱落 2老年性色素疣 （1） 多见于头额部近发际、显露部位或躯干等 （2） 高出皮面，黑色，斑块样，表面干燥 （3） 基底平整，不向表皮下延伸 治疗要点 1一般治疗: 密切观察瘤体的生长速度，如局部扩大增高，出血破溃则有癌变可能。 2手术治疗: 怀疑癌变者，局部切除。,一、皮肤乳头状瘤,诊断要点 1乳头状疣 （1） 非真性肿瘤，多由病毒引起。 （2） 表面乳头状突出，见多根细柱状突 （3） 有时可自行脱落 2老年性色素疣 （1） 多见于头额部近发际、显露部位或躯干
23、等 （2） 高出皮面，黑色，斑块样，表面干燥 （3） 基底平整，不向表皮下延伸 治疗要点 1一般治疗: 密切观察瘤体的生长速度，如局部扩大增高，出血破溃则有癌变可能。 2手术治疗: 怀疑癌变者，局部切除。,二、皮肤癌,诊断要点 1. 皮肤基底细胞癌 (1) 来源于皮肤或附件基底细胞 (2) 发展缓慢，呈浸润性生长 (3) 破溃者呈鼠咬状破溃边缘 (4) 很少有血道或淋巴道转移 2. 鳞状细胞癌 (1) 早期可呈溃疡，常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口 (2) 表面呈菜花样，边缘隆起不规则 (3) 底部不平，易出血，常伴感染致恶臭 (4) 可局部浸润及区域淋巴结转移,治疗要点 1. 皮肤基底细胞癌：
24、对放射线敏感，可行放疗，也可手术切除 2. 鳞状细胞癌：以手术治疗为主，区域淋巴结清扫。放疗亦敏感，但不易根治。,三、痣与黑色素痣,诊断要点 1. 痣为良性色素斑块，可分为： (1) 皮内痣：痣细胞位于表皮下，真皮层，生长后可高出皮面。表面光滑，可存有汗毛，很少恶变。 (2) 交界痣：痣细胞位于基底细胞层，向表皮下延伸。局部扁平，色素较深。易受激惹、恶变。多位于手和足(3) 混合痣：为皮内痣和交界痣同时存在。 2. 黑色素瘤:为体表高度恶性肿瘤，发展迅速，当妊娠时发展更快。表面隆起，边缘不规则，易转移。,治疗要点1. 一般治疗: 皮内痣可定期观察2. 手术治疗 (1) 交界痣和混合痣: 亦早期
25、切除，送病理检查。切除时强调完整切除，忌作不完整的切除或化学烧灼。 (2) 黑色素瘤: 以手术治疗为主，局部扩大切除，如截趾（指）或截肢，46周后行区域淋巴结清扫。晚期或估计切除难以达到根治者可行免疫治疗或冷冻治疗。,四、脂肪瘤,诊断要点 1. 好发于四肢、躯干。 2. 境界清楚，呈分叶状，质软，可有假囊性感，无痛。 3. 生长缓慢，但可达巨大体积。多发者体积较小,有家族史。 治疗要点 1. 一般治疗: 无症状者可不予处理，定期观察。 2. 手术治疗: 瘤体部位深者可恶变，应及时切除。腹股沟区、腋窝、锁骨上区的脂肪瘤，行手术切除时应防止损伤血管、神经。,五、纤维瘤及瘤样纤维病变,诊断要点 1.
26、黄色纤维瘤： 位于真皮层及皮下，多见于躯干、上臂近端，直径一般小于1cm，常由不明外伤或小丘疹所致，肿块质硬，边界不清，呈浸润感，呈深咖啡色。 2.隆突样皮纤维肉瘤： 源于皮肤真皮层，表面皮肤光滑，似瘢痕疙瘩样隆突于表面，多见于躯干，低度恶性，具有假包膜。 3.带状纤维瘤： 位于腹壁，为腹肌外伤后或产后修复性纤维瘤，常夹有增生的横纹肌纤维。,治疗要点 1.一般治疗: 黄色纤维瘤直径在1cm以内，生长缓慢的可定期随访。 2.手术治疗 (1) 黄色纤维瘤：如增大应疑有纤维肉瘤变，切除送病理检查。 (2) 隆突样皮纤维肉瘤：手术切除，范围应包括足够的正常皮肤及足够深的相应筋膜。 (3) 带状纤维瘤：
27、虽非真性肿瘤，但无明显包膜，应完整切除。,六、神经纤维瘤,诊断要点 1. 神经鞘瘤 (1) 中央型：位于四肢神经干部位，有包膜，呈梭形，压之有麻木感。 (2) 边缘型：位于四肢神经边缘部位，梭形，活动度可。 2. 神经纤维瘤: 多发，常对称；夹杂脂肪、毛细血管等，皮肤常伴咖啡 样色素斑，可伴明显疼痛。 治疗要点 局部手术切除。,七、 血管瘤,诊断要点 1.毛细血管瘤: 多见于婴儿，多数是女性；皮肤红点或小红斑，逐渐增大；瘤体境界分明，压之稍褪色，松开后恢复红色。 2. 海绵状血管瘤: 多数位于皮下组织内，也可在肌肉，由小静脉和脂肪构成；局部隆起呈青紫色；肿块质地软，境界不清，有触痛。 3. 蔓
28、状血管瘤: 常侵袭皮肤，肌肉，和骨组织，范围大；多数由静脉，也可由动脉和动静脉瘘组成；瘤外常见蜿蜒的血管，有明显的压缩性和膨胀性；部分有血管杂音；累及骨组织的青少年，肢体可增粗，增长。,治疗要点 1.毛细血管瘤: 可施行手术或液氮冷冻治疗，瘤体大者易留有疤痕。亦可局部X线照射，但目前不常用。 2.海绵状血管瘤: 应及早手术治疗。术前充分估计病变范围，必要时行血管照影。瘤体小者可局部注射硬化剂（5鱼肝油酸钠或平阳霉素等）。 3.蔓状血管瘤: 争取手术切除。瘤体大，与骨，神经组织关系密切者，估计难以手术切除时可用弹力绷带包扎治疗，以缓解病情。,八、 囊性肿瘤及囊肿,诊断要点 1. 皮样囊肿: 囊性畸胎瘤，呈圆形或哑铃状，浅表者好发于眉梢或颅骨骨缝处，表面无异常，无压痛。2. 皮脂腺囊肿：为皮质腺排泄受阻所形成的潴留性囊肿。多见于皮脂腺分布密集部位如头面即背部。表面有皮脂腺开口受阻的小黑点。囊内为皮脂腺与表皮角化物的油脂样豆渣物，易继发感染。,3. 表皮样囊肿: 明显或不明显的外伤所致表皮进入皮下生长而成的囊肿。多见于易受外伤或磨损部位，如臀部，肘部。 4. 腱鞘或滑液囊肿: 非真性肿瘤，由浅表滑囊经慢性劳损诱致。多见于手腕，足背肌腱或关节附近，圆形，坚硬感。 治疗要点 1. 腱鞘或滑液囊肿：可加压击破，抽出囊液注入醋酸氢化可的松或手术治疗。 2. 其余三种：均应手术治疗。,
