1、第二十五章 临床经济学评价,（王束玫）,第一节 概述,一、定义 卫生经济学（health economics）是一门研究卫生、人口和经济发展三者之间相互关系的学科，是经济学在卫生保健领域中的应用。 临床经济学（clinical economics）是卫生经济学的一个部分，是由临床工作者及其他有关人员用经济学的原理评价临床诊断、预防和治疗技术与措施的经济学效果，提出合理利用有限资源的影响因素，指导临床医务人员做出决策。 临床经济学评价重点是研究临床实践中的医疗方案和治疗措施的投入和产出的关系。,第一节 概述,二、意义和目的 三、种类 成本-效果分析 成本-效益分析 成本-效用分析,第二节 临床经
2、济学评价的步骤,1.明确评价目的 2.确定评价方案 3.各个方案投入的测量 4.每个方案产出的测量 5.投入产出分析定量评价 6.获得结论,第三节 成本效果分析,一、成本测量成本（cost）测量：就是投入测量，投入是为实施某项治疗方案或卫生服务所使用的全部的资源，包括人力资源、物质资源等，通常用货币的形式来表示，即成本。成本包括： 直接成本 间接成本 机会成本 隐性成本。,第三节 成本效果分析,1.直接成本：是实施治疗方案和医疗实践直接消耗的资源或所花的代价。直接成本包括三种类型： 直接医疗成本（direct medical costs）：包括卫生服务过程中用于治疗、预防、保健的成本。 直接非
3、医疗成本（direct non-medical costs）：包括病人因病就诊或住院所花费的非医疗服务的个人成本。 收费（charges）：从病人的角度用收费替代成本使用，尚可以说明病人的经济负担，故在大多数情况下使用收费代替成本的计算。,第三节 成本效果分析,2.间接成本（indirect costs）：是治疗措施或卫生服务实施过程中所导致的间接代价，为社会成本，是由于疾病而丧失的资源。 与病残率有关的成本：即由于病假和疾病引起工作能力减退及长期失去劳动力所造成的损失。 与死亡率有关的成本：由于疾病死亡所造成的损失。 3.机会成本（chance costs）：由于资源的有限性，若把有限的资源
4、使用在某一项目上，就不能用于其它项目上，由此所付出的代价、造成的牺牲、带来的损失就叫做机会成本。 4.隐性成本（intangible costs）：是由于疾病所致的疼痛和死亡给家属带来的心理伤害等一类很难测定的非经济结果。,第三节 成本效果分析,二、效果测量效果测量就是产出测量。 广义而言，效果指治疗方案或卫生服务实施后所取得的结果，可以是好的或不好的结果。 狭义而言，效果是指好的有用的结果。 效果指标既可以是绝对指标也可以是相对指标,第三节 成本效果分析,三、成本效果分析的定义、原则及步骤 定义 成本-效果分析（cost-effectiveness analysis, CEA）是将某治疗方案
5、或卫生服务的成本与效果相联系进行比较与评价的分析方法。 基本原则 1.治疗方案的成本尽可能低，且取得的效果尽可能好。 2.明确治疗方案的实施是否存在成本上限，即预算约束。 3.明确治疗方案的实施是否存在期望效果下限。 4.成本-效果分析中成本采用货币形式，而效果却采用健康指标、疾病状态改善指标或卫生服务利用指标等。,第三节 成本效果分析,分析步骤 1.明确进行成本-效果分析的目的。 2.明确需要进行成本-效果分析的所有方案，了解各方案的目的和欲解决的问题等。 3.确定各治疗方案或卫生服务一定可以产生效果，否则直接予以排除。 4.将各治疗方案或卫生服务按照成本的高低进行排序，如果存在成本上限，则
6、直接排除成本超过预算约束的方案。 5.如果各治疗方案或卫生服务的成本相等或相近，则可以直接排除效果相对比较差的方案。 6.如果各治疗方案或卫生服务的成本不同，则可以寻找效果相等或相近的方案，排除成本相对比较高的方案。 7.如果各治疗方案或卫生服务成本和效果都不同，可以比较达到单位效果所需要的平均成本，选择平均成本最低的方案。,第四节 成本效益分析,一、成本测量（同第三节中） 二、效益测量 效益是将治疗措施或卫生服务实施所获得的有用结果，以货币的形式表达。 三、成本效益分析的定义、原则及步骤 定义 成本-效益分析（cost-benefit analysis, CBA）是将某治疗方案或卫生服务每个
7、方案的成本与效益相联系进行比较与评价的分析方法。,第四节 成本效益分析,基本原则 1.治疗方案或卫生服务实施方案的成本尽可能低，取得的效益尽可能好。 2.治疗方案或卫生服务实施方案的产出用效益加以描述，即以货币为形式表达，因此可以直接比较各个方案的成本与效益。 3.对于某一具体的方案，应该考虑在方案周期内所有的资金发生情况。只有当总效益不低于同期的总成本时该方案才有可行性。 4.比较不同方案，首先计算各个方案的效益与成本的比较值，然后比较。 5.如果各方案的成本和效益发生在不同的年份，要考虑资金的时间价值。 6.凡是治疗方案或卫生服务的效果可以用货币的形式表达，就可以利用成本效益分析。,第五节
8、 成本效用分析,一、成本测量（同第三节） 二、效用测量 效用（utility）是指人们所获得的满足感。 三、成本效用分析 定义 成本-效用分析（cost-utility analysis, CUA）是将各个治疗方案或卫生服务实施方案的成本与效用相联系起来，对各种不同的方案进行比较、评价和选择。,第五节 成本效用分析,效用指标 1.生命： 以生命作为效用指标时的评价原则为： 如果某个具体的治疗方案或卫生服务的实施方案能够挽救人们的生命，即是有意义的，可以接受； 比较各个治疗方案或卫生服务的实施方案，计算每个方案挽救一条生命所需要花费的平均成本，以挽救平均成本最低的方案作为最优方案。 使用生命作为
9、效用指标的特点： 其优点是死亡为一个非常明确的概念，通过计算死亡得出挽救的生命数是客观指标，因此该方法简单易行； 其缺点是把生命作为唯一的效用指标，忽略了挽救生命后人们的存活年限问题。,第五节 成本效用分析,2.生命年 生命年是挽救的生命数与平均每一生命存活年数的乘积。 以生命年作为效用指标时的评价原则为： 某个具体方案可以减少人们生命年的损失，即是有意义的，可以接受； 比较不同治疗方案或卫生服务的实施方案，计算每个方案保护单位生命年所花费的平均成本，以平均成本最低的方案为最优方案。 在计算生命年时，应该考虑生命的时间价值。 使用生命年作为效用指标的特点： 优点是通过计算挽救生命的平均存活年限
10、，考虑了寿命延长给予人们的满足感，因此更为合理； 其缺点是忽略了在延长的生存过程中人们生命质量的差异可以影响方案带给人们的满足感，使该方案带来的效用变小。,第五节 成本效用分析,3.质量调整生命年（quality adjusted life year, QALY）： 是计算不同生命质量（健康状况）的存活年数相当于多少生命质量（健康状况）为完全健康的存活年数，再与生命数相乘，计算所得的生命年数。以质量调整生命年作为效用指标时的评价原则为： 如果某个具体的治疗方案或卫生服务实施方案可以获得的质量调整生命年大于0，即是有意义的，可以采纳； 比较不同治疗方案或卫生服务实施方案，计算各个方案获得单位质量
11、调整生命年所需要花费的平均成本，以平均成本最低的方案为最优的方案。,第五节 成本效用分析,4.伤残调整生命年（disability adjusted life year, DALY）：是从发病到死亡所损失的全部健康年，包括因早死所致的寿命损失年和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年两部分，是综合评价各种非致死性健康结果（包括各种伤残状态）与早死的效用指标，可以用来衡量人们生命与健康状况的改善情况。以伤残调整生命年作为效用指标时的评价原则为： 如果某个具体的治疗方案或卫生服务的实施方案可以挽救的伤残调整生命年大于0，即是有意义的，可以接受 比较不同治疗方案或卫生服务实施方案，计算挽救每一伤残调整生命
12、年损失所需要花费的平均成本，以平均成本最低的方案为最优方案。,第六节 临床决策分析,为了提高临床决策的科学性，以各种概率数量为依据，以策略论和概率论的理论为指导，经过一定的分析、计算，使复杂的临床问题数量化，从而选择最佳的行动方案，这就是临床决策分析（clinical decision analysis）。,第六节 临床决策分析,一、决策树分析 决策树的组成 决策树（decision tree）由结节（node）和分枝（branch）组成。 结节包括决策结节和状态结节，分支包括决策分枝和状态分枝。,第六节 临床决策分析,决策树分析的基本步骤 1.绘出决策树：将同一批人按有无进行某项检查或治疗者
13、看作两组或多组，每组中不同事件发生作为决策枝，每决策枝下发生的不同事件为状态枝，如此类推。 2.计算各分枝事件的发生概率 ：根据既往资料，估计每一分枝事件的发生概率，并标于决策树相应分枝上，将从主干到末端分枝各级概率的乘积作为末端事件发生的概率。 3.确定效用值：根据对病人的利弊得失，确定各种结局的效用值。通常可用病人的生活质量的数量化指标乘以生活数量，构成健康结局的数量化指标。,第六节 临床决策分析,4.计算总效用值：依照概率论的原理，采用回乘法（folding backward），计算各种决策的总效用值。 5确定方案：以效用值最大的行动方案或决策为首选行动方案或最佳方案。 6敏感性试验（s
14、ensitive test）：考虑到估计参数（概率、效用值）的不稳定性，变动有关参数，观察其对决策结果的影响，进行敏感性试验。,第六节 临床决策分析,诊断决策分析例题 病例摘要： 男性患者，35岁 “心烧”感数年 安静状态下胸痛已6周，波及上腹，放射至背。饱餐后躺下时易发作。 体检阴性，首诊食道痉挛 估计冠脉痉挛的概率为5% 运动试验的灵敏度和特异度分别为60%和91% 患者是否应接受运动心电图检查？,1.画出决策树,第六节 临床决策分析,2.在状态结节后的分支上标明有关概率： 在状态结点B之后，冠脉狭窄的概率为5%，不狭窄的概率为95%(100%-5%)。 状态结点A1后阳性概率为12%(1
15、16/1000)，阴性概率为88%(884/1000)。 状态结点A2后E.ECG阳性者患冠脉狭窄的概率为26%(30/116)，不患冠脉狭窄的概率为74%(86/116)。 状态结点A3后E.ECG阴性者患冠脉狭窄的概率为2%(20/884)，不患冠脉狭窄的概率为98%(864/884)。,第六节 临床决策分析,3.在决策树每个结局上标出效用值： 决策分析中应尽可能按统一尺度，定出不同结局的效用值。 为了操作方便，可以人为规定效用值 本例可排列出四种结局，排除狭窄1.00、误诊狭窄0.75、诊断狭窄0.50、漏诊狭窄0.25。,第六节 临床决策分析,4.综合每个结节的效用值和概率：从右到左按
16、“回乘法”相乘、相加。 5.进行决策：取期望效用值最大者作为决策的最佳选择，即B结节的期望效用值为0.9625，以此为由不做E.ECG检查。 6.进行敏感性试验：当患冠脉痉挛概率估计为10%时，计算A1结节的期望效用值为0.918，B结节的期望效用值为0.925，因此决策方案不变。如果将误诊冠脉痉挛的效用值规定为0.90时，则A1、B结节的期望效用值均为0.962，做与不做E.ECG均可。,第六节 临床决策分析,二、阈值分析法 在临床实践中常可遇到虽经检查但仍难以确诊的病历。此时医生要在下列决策中选择一项： 暂时观察，不必进一步检查和治疗； 应进一步检查，将来根据检查结果再对病人做出处理； 不
17、用检查，直接给予治疗。 阈值分析以定量分析方法帮助医生做出上述决策。,第六节 临床决策分析,使用阈值分析法的前提： 只考虑一种疾病 虽经检查但难以确诊 现有一种对该病疗效肯定的疗法，该病若不及时治疗预后不良。,第六节 临床决策分析,阈值分析的基本步骤： 计算检查阈值和治疗阈值：根据诊断方法的准确性和潜在危险性、治疗措施的疗效和潜在危险性计算检查阈值概率（T1）和治疗阈值概率（T2）； 估计病人的患病概率：根据病人的病史和一般检查结果 估计病人的患病概率(P)（只限于一种病）； 作出决策：若PT1则不检查、不治疗，暂时观察；若PT2则直接给予治疗；当P界于T1与T2之间，则先做检查。,第六节 临
18、床决策分析,计算公式及符号的含义： 检查方法的危险性：R1 真阳性率：TP 假阳性率：FP 真阴性率：TN 假阴性率：FN 治疗的效益：B 治疗的危险性：R2,第六节 临床决策分析,计算公式,第六节 临床决策分析,例题：患者男性、60岁，上腹部疼痛、呕血，上消化道 钡餐检查提示胃大弯处有一直径约2cm的溃疡。医生应决定下一步： 做胃镜检查？ 做剖腹探查术？ 两者均无必要？,第六节 临床决策分析,根据病史及钡餐检查结果及以往经验 患者患胃癌的概率为10 60岁者剖腹探查术死亡概率R2为2 早期手术的效益B为生存率提高33 胃镜检查 死亡概率R1约0.05、TP为96、FP为2、TN为98、FN为
19、4。,第六节 临床决策分析,P为0.1，界于T1（0.0014）和T2（0.60）之间， 应选择先做胃镜检查。,第六节 临床决策分析,三、综合分析法对于更为复杂的临床情况，将决策树分析法与阈值分析法结合起来分析进行临床决策，即为综合分析法。 四、分类与回归树简介 分类与回归树（classification and regression trees，CART）是一种新的树型多元统计分析方法。 CART由两部分组成：分类树(classification tree)和回归树(regression tree)。 它用于临床决策分析的优点是结果简单明了，与临床思维过程相似，容易为临床医生接受，其判别效果好，用于内部同质性不好的数据时可以大幅度提高判别的灵敏度和特异度。,
