北京市流动人口避孕节育情况报告单受检人姓名： 受检人姓名： 身份证号码： 婚育证明号：身份证号码： 现居住地址： 市（地区） 区（市、县） 街道（乡、镇） 居委会（村）婚育证明号： 邮政编码： 电话：（ ） （ ） 户籍地：邮政编码：避孕措施：避孕措施： 放环 药物 工具 结扎 其他检查方法： 尿检 B 超 妇科检查检查结果：检查方法：尿检 B 超 妇科检查检查结果： 检查医生： 检查单位：（盖章）电话：（ ） （ ） 检查日期： 年 月 日（受检人照片）检查医生： 日期： 年 月 日注：1、 本证明为北京市计划生育技术服务机构或受指定的医疗机构为已婚育龄女性流动人口进行避孕节育情况检查出具的专用报告单。2、 本证明由检查医生用墨水笔填写清楚，不可漏项，加盖检查单位公章、现居住地乡（镇、街道）或县（市、区）流动人口婚育证明专用印章或钢印后有效，涂改无效。3、 检查后，受检人应及时将本证明寄回户籍地乡（镇、街道）计生办。
