1、1 / 39 http:/ 肺功能检查指南 肺弥散功能检查 制定者： 中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组 来源： 中华结核和呼吸杂志 , 2015,38(03): 164-169. 本文经中华医学杂志社有限责任公司授权 医脉通 ，仅限于非商业应用。 2 / 39 http:/ 一、概述 肺弥散功能是指某种肺泡气通过肺泡 毛细血管膜(由肺泡上皮及其基底膜、肺泡毛细血管内皮及其基底膜以及 2 个基底膜之间的结缔组织所构成 )从肺泡向毛细血管扩散到血液，并与红细胞中的血红蛋白 (Hb)结合的能力。在肺泡 毛细血管膜中进行交换的气体主要是氧气 (O2)和二氧化碳 (CO2)。由于直接计算氧气的弥散量需
2、测定肺毛细血管血氧平均分压，方法复杂；而一氧化碳 (CO)与血红蛋白的结合力比 O2 大 210 倍，生理范围内的氧分压不是一个主要干扰因素；除大量吸烟者外，正常人血浆中一氧化碳含量几乎为零，便于计算检查中一氧化碳的摄取量；而且，一氧化碳在转运过程中极少溶解在血浆中，所以一氧化碳成为测定肺弥散功能的理想气体。 1915 年， Krogh1根据弥散原理，最先提出用一氧化碳测定肺弥散量(DLCO)。 3 / 39 http:/ 利用一氧化碳进行肺弥散功能检查有许多不同的方法 2,3,4，包括一口气呼吸法、一氧化碳 摄取法、恒定状态法、重复呼吸法 5以及最近发展的操作简单无须屏气的内呼吸法 6，但以
3、 Ogilvie 等 7建立的一口气呼吸法肺一氧化碳弥散功能 (DLCO singlebreath method, DLCOsb)最为常用，本指南主要介绍 DLCOsb 的检查标准。 二、肺弥散功能检查的适应证与禁忌证 1适应证： (1)辅助诊断、定量评价和随访累及肺间质的疾病，如间质性肺疾病、肺气肿、肺水肿、肺部肿瘤等引起肺泡 毛细血管膜间弥散障碍或通气 血流比率失衡的疾病8,9,10,11。 (2)鉴别肺气肿是否合并弥散功能障碍。 (3)呼吸困难或活动后气促查因、不明原因低血氧、怀疑有肺损伤或毁损肺的患者，尤其有肺总量减少，限制性肺通气功能障4 / 39 http:/ 碍者应进一步了解肺弥
4、散功能。 (4)胸部外科手术或有呼吸系统相关疾病的手术患者术前风险评估及术后变化监测 12。 (5)评价系统性疾病的肺部受累，如结缔组织病、糖尿病、血液系统疾病等。 (6)评价化疗药物及其他药物对肺的影响，监测药物及其他干预性治疗的反应，评估心肺疾病康复治疗的效果 13。 (7)运动、高原、航天及潜水等医学研究 14,15。 (8)公共卫生流行病学调查。 (9)职业性肺疾病劳动力鉴定。 2禁忌证： (1)严重气短、剧烈咳嗽、配合欠佳等不能配合屏气，最大屏气时间低于 7 s2。 (2)肺活量过小，如 85%肺活量 (VC)，在 2.5 s(健康人 )或 4.0 s(气道阻塞受试者 )内完成； 平
5、稳的屏气时间为 (102)s，应无漏气、无穆勒 (Muller，在声门关闭情况下用力吸气，使胸腔内负压增加 )和瓦尔萨尔瓦 (Valsalva，在声门关闭情况下用力呼气，使胸腔内正压增加 )动作 26；屏气时的肺15 / 39 http:/ 内压应接近大气压，让受试者在屏气时放松即可，一些肺功能仪中有口压监测功能，当监测屏气过程中压力变化超过 3 kPa 时，此次测试无效； 呼气时间 10 min)，以保证受试者肺内剩余的测试和标示气体得以全部排空。检查间隔中应尽量保持坐位并避免运动，做数次深呼吸动作有助于促进排出测试气体而缩短间隔时间。如采用连续指示气体测试技术可检测吸入的测试气体是否排空，
6、指示气体浓度应少于 全量程的 1%。 7若用采样袋收集呼出气体，须注意检查前采样袋内的空气必须抽空，否则呼出气体会被稀释而影响结果。采样袋死腔容量应 2%采样气量或 10 ml(取最大值 )。 22 / 39 http:/ 8有些受试者尽管尽了最大努力和多次检查，但仍不能满足以上理想的检查标准，则应在结果报告中详细说明不符合检查标准的情况，提醒医师对结果的判断。 (五 )肺弥散功能检查结果校正 血红蛋白、 PIO2 和 COHb 等异常可影响肺弥散功能的结果，因而需进行校正 2,28，并应以 DLCO 校正值来判读正常与否，并在检查报告中注明 29,30,31,32,33。 1血红蛋白校正：
7、有影响血红蛋白倾向的因素 (如血液病或慢性肾功能不全及失血等引起的贫血等 )均可导致 DLCO 下降。这是由于血液中血红蛋白下降，使吸入气体在弥散过程中不能充分与其结合，造成红细胞膜内外血液与肺泡中气体分压差下降。并不是真正的肺泡 毛细血管膜气体交换效率降低，因此血红蛋白的校正特别重要。 15 岁以上成年男性23 / 39 http:/ (假设其血红蛋白 14.6 g/L)的 DLCOHb 校正预计值DLCO 预计值 1.76 Hb/(10.22 Hb)； 15 岁以下男孩和成年女性 (假设其血红蛋白 13.4g/L)的 DLCOHb 校正预计值 DLCO 预计值 1.76 Hb/(9.38
8、Hb)。重度贫血者不宜进行弥散功能检查。 2 PIO2 校正： 对于需要吸入高浓度氧的患者或者在高原状态下吸入氧分压水平较低等情况下，应进行 DLCO 检查都要校正。 PaO2 每改变 1 mmHg， DLCO 改变约 0.35%； PIO2 每改变 1 mmHg， DLCO 改变约 0.31%。假设海平面肺泡氧分压为 100 mmHg， DLCO 校正预计值公式如下： DLCOPaO2校正预计值 DLCO 预计值 /1.0 0.0035(PaO2100)；假设海平面的吸入氧分压为 150 mmHg，对于高原地区DLCO 校正预计值公式如下： DLCOPIO2 校正预计值DLCO 预计值 /1
9、.0 0.003 1(PIO2150) 24 / 39 http:/ 3 COHb 校正： COHb 会通过两种途径影响 DLCO：一是占用部分血红蛋白，类似贫血改变；二是改变一氧化碳在血液中的分压，降低一氧化碳从肺泡中向血液中转移的驱动压。建议吸烟者检查当天不要吸烟。对于重度吸烟者或一氧化碳含量超标地区的人群检查 DLCO 时，建议进行 COHb 校正。COHb 改变在 2%以内时不需要进行校正， DLCOCOHb校正预计值 DLCO 预计值 (102%COHb%)。 五、肺弥散功能检查结果判断 肺弥散功能检查结果的参考值受多种因素影响，如年龄、身高、体重、性别、种族、体力活动或工种、生存环
10、境、吸烟、血红蛋白、运动及体位等。目前有众多的以不同 人群为受试对象而建立的参考值预计方程，选取恰当的预计值是正确诊断的前提条件。选用预计方程时还应注意25 / 39 http:/ 适用的年龄范围，超过该范围误差增大。各实验室应尽量选取与其相适应 (如地区、种族、工种、检查方法等相似 )的正常参考值。如选用国外预计值，应考虑加用矫正系数34。 肺弥散功能检查结果是否正常，需与正常预计值进行比较，判断是否在正常范围，正常范围通常以 95%人群可达到的数值为界，即预计方程的 95%可信区间，高于这个最低临 界值视为正常，此值称为正常值下限 (LLN)。理论上 LLN 是判断肺弥散功能结果最可靠的标
11、准，但计算LLN 较为繁琐，所以为了临床应用的方便起见， DLCO、DLCO/VA 等指标直接以预计值的 80%为 LLN，低于该值视为异常 35。 肺弥散功能损害严重程度分级 21,24,34： (1)正常： DLCO占预计值 %80%或 LLN； (2)轻度障碍： 60%DLCO 占预26 / 39 http:/ 计值 %80%或 LLN； (3)中度障碍： 40%DLCO 占预计值 %60%； (4)重度障碍： DLCO 占预计值 %40%。 六、肺弥散功能检查的临床应用 凡能影响肺泡毛细血管膜面积与厚度、肺泡毛细血管床容积、通气血流不匹配以及一氧 化碳与血红蛋白反应者，均能影响 DLC
12、O，使测定值降低或增高。应该指出的是，弥散功能障碍极少是唯一的生理异常。疾病过程中，肺泡膜增厚或面积减少总会导致通气与毛细血管血流的不均29,30,31,32,33,36,37。 (一 )DLCO 增加的病理生理状态或疾病 能使肺毛细血管流量增加，使正常情况下很少开放的肺毛细血管开放的生理或病 理状态，均能使弥散量增加。如：世居高原、运动、平卧体位、肥胖、部分左向右分流27 / 39 http:/ 的先天心脏病变、部分早期的左心衰竭、早期的红细胞增多症及部分弥漫性肺泡出血等均可引起 DLCO 增加 21。 (二 )DLCO 减少的病理生理状态或疾病 弥散距离增加，如间质性肺疾病、肺水肿；肺泡破
13、坏引起的肺毛细血管床减少导致弥散面积减少，如肺气肿、肺叶切除术后等；肺血管病，如肺动脉高压、肺血管炎、肺栓塞等；贫血等引起血红蛋白水平下降；少数过度肥胖、右心衰竭、红细胞增多症及弥漫性肺泡出血等均可引起DLCO 下降。此外一些肺外疾病，如糖尿病、肾功能不全、甲亢、化疗药物及抗心律失常药物的长期使用也会造成DLCO 的降低 21,32,33,38,39,40。 (三 )其他因素对肺弥散功能结果的影响 1人体因素： 28 / 39 http:/ 弥散量与身高、体表面积呈正相关，与年龄呈负相关。 2日间变异： DLCO 可有日间变异，一般上午较高，下午及傍晚减少，可能与结合一氧化碳浓度和血红蛋白浓度
14、改变有关。 3月经周期： 月经前最高，经后第 3 天最低，据报道差别可达 13%，目前还不明确这种改变的机制，可能与血红蛋白的周期性改变或荷尔蒙对呼吸肌的影响有关。 4喝酒： 血液中酒精浓度的增加可降低 DLCO 量 41。 5吸烟： 因香烟烟雾中含有较多一氧化碳，使肺内一氧化碳含量增加，吸烟者 COHb 升高，影响检查时一氧化碳与血红蛋白结合，导致 DLCO 可逆性急剧下降 42,43，此时需注意29 / 39 http:/ 与长期吸烟者所致肺泡结构破坏而引起的 DLCO 下降相鉴别。 6动作和体位： Muller 动作增加 DLCO， Valsalva 动作减少 DLCO，卧位较坐位 DL
15、CO 增高， 立位较坐位 DLCO 降低 21。 7支气管舒张剂： 慢性阻塞性肺疾病患者吸入支气管舒张剂后 DLCO可能会增加，如果是舒张后的肺弥散功能检查结果，应该在报告中注明。 30 / 39 http:/ 撰写组专家 撰写组专家 (按姓氏汉语拼音顺序排列 )：高怡 广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所 (呼吸疾病国家重点实验室、呼吸疾病国家临床医学研究中心 )；韩江娜(中国医学科学院北京协和医院 )；蒋雷服 (南京医科大学第一附属医院 )；李琦 (首都医科大学附属北京胸科医院 )；梁斌苗 (四川大学华西医院 )；刘志军 (中南大学湘雅二医院 )；逯勇 (首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所 )、阙呈立 (北京大学第一医院 )；宋元林 (复旦大学附属中山医院 )；孙铁英 (卫生部北京医院 )、孙兴国 (国家心血管病中心心肺功能检测中心 )；汪涛 (华中科技大学同济医学院附属同济医院 )；王惠妩 (新疆医科大学第一附属医院 )；谢燕清 广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所(呼吸疾病国家重点实验室、呼吸疾病国家临床医学研究中心 )；杨文兰 (上海市肺科医院 )；赵桂华 (河南省人民医
