1、标准与规范急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识组关键词:摇脑缺血;脑梗死;血管内治疗;专家共识doi:11郾3969/ j郾issn郾1672鄄5921郾2014郾010郾012脑卒中是导致人类残疾和死亡的主要病因之一,急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)约占全部脑卒中的80%。 AIS治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。目前AIS早期血管开通治疗方法主要是药物治疗(静脉溶栓),但由于严格的时间窗限制(3 4.5 h)1鄄2,且合并大动脉闭塞再通率低(
2、13% 18%),能够从此项治疗中获益的患者不足3%,90 d死亡和残疾率高达21%和68% 3,治疗效果并不令人满意。近年来一些新的血管内治疗器械(支架取栓装置及血栓抽吸装置等)相继应用于临床,显著提高了闭塞血管的开通率,血管内治疗(动脉溶栓、血管内取栓、血管内支架置入术)显示了良好的应用前景4鄄5,但在目标患者及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等方面,尚缺乏肯定的临床随机对照研究的支持。故在相当长一段时间内,AIS血管内治疗可能仍将作为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者的一种补充或补救性治疗手段。中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组总结目前AIS血管内治疗已有的国际临床
3、试验的结果及初步证据,同时结合国内本领域内专家意见形成本共识,旨在为AIS血管内治疗提供临床可参考的标准及管理策略,同时期待进一步的临床试验结果,以提供理论依据。1摇适应证和禁忌证1.1摇适应证(1)年龄18 80岁;(2)临床诊断缺血性卒中,神经功能缺损症状30 min且在治疗前未缓解;(3)发病时间8 h内、后循环可酌情延长至24 h。适合动脉溶栓患者的时间窗:前循环发病6 h以内,后循环可酌情延长至24 h(症状出现时间定义为患者能够被证实的最后正常时间);(4)CT检查排除颅内出血,且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密度影前循环未超过大脑中动脉(MCA)供血区1/3,后循环未超过脑干体
4、积1/3;(5)多模式或多时相(或单项)CT血管成像(CTA) / MR血管成像(MRA)检查证实责任大血管狭窄或闭塞;(6)患者或法定代理人同意并签署知情同意书。1.2摇禁忌证(1)有出血性脑血管病史,包括活动性出血或已知有出血倾向者;(2)6个月内有严重致残性卒中改良Rankin量表(mRS)评分3分或颅脑、脊柱手术史;(3)卒中时伴发癫痫;(4)血管闭塞的病因初步判定为非动脉粥样硬化性,如颅内动脉夹层;(5)患者存在可能影响神经功能评估的精神或神经疾病病史;(7)可疑的脓毒性栓子或细菌性心内膜炎;(8)生存期预期185 mmHg或舒张压逸 110 mm Hg;(12)肾功能衰竭,定义为:
5、血清肌酐 2.0g/ L (177滋mol/ L)或肾小球滤过率 GFR 22.2 mmol/ L;(15)患者正在口服抗凝药物治疗,如华法林,且国际标准化比值(INR) 1. 5;或在48 h内使用过肝素且活化部分凝血活酶时间(APTT)超过正常参考值上限;(16)临床病史结合过去的影像或临床判断,提示脑梗死为慢性病变;(17)无股动脉搏动者。2摇血管内治疗方法2.1摇动脉内溶栓AIS动脉溶栓的证据主要来自于两项随机试验,PROACT鄄域和MCA栓塞局部溶栓干预试验(MELT)6鄄7。 PROACT鄄域是多中心前瞻性随机对照试验,用来验证使用重组尿激酶原对发病6 h内的MCA(M1或M2)闭
6、塞患者进行动脉溶栓的安全性及有效性。意向性分析(ITT)结果显示,主要终点3个月时神经功能良好(mRS评分为0 2分)的发生率动脉溶栓组高于对照组(40%比25%;P =0.04) ;动脉溶栓组66%的患者MCA实现再通,而对照组仅为18% (P 180 mmHg,舒张压100 mmHg)、头部CT已显示低密度改变的卒中患者,接受溶栓或血管内治疗易发生出血转化并发症。处理可参考AIS脑出血转化处理原则。5.2摇脑过度灌注损伤脑过度灌注是指闭塞脑动脉再通后,缺血脑组织重新获得血液灌注,同侧脑血流量显著增加,从而导致脑水肿甚至颅内出血。根据患者情况酌情处理。5.3摇血管再闭塞闭塞脑动脉再通后再闭塞
7、是AIS血管内治疗常见的并发症,再闭塞和临床症状恶化相关,早期血管再阻塞预示长期预后不良,原因可能与血栓分解或血管内皮损伤后,脂质核心的暴露造成血小板被激活聚集、围手术期抗血小板聚集药物使用不充分或抗血小板药物抵抗有关。溶栓联合抗血小板聚集治疗可能会减少再闭塞的发生。有报道,联合应用GP域 b/ 芋 a抑制剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞,但尚缺乏相关随机对照研究证据,需审慎使用30。5.4摇其他并发症包括血管夹层、应激性消化道溃疡、心血管并发症、穿刺部位并发症、对比剂过敏、对比剂肾病等,参照一般血管内治疗并发症处理方案31。推荐意见:(1)AIS的血管内介入治疗(包括动脉溶栓、血管内取栓、血管
8、成形术等),应该在设备完善、技术力量较强的卒中中心,由有经验的神经介入医师组成的团队,在尽可能短的时间内完成患者的选择、评估和血管内治疗操作。 (2)设备选择新一代支架取栓装置总体上要优于以往的取栓装置。补充说明:摇 (1)本共识内容用于指导临床医师实践,不具有法律约束性质;(2)共识内容会根据新的临床证据随时更新;(3)写作小组人员构成涵盖神经内科学、神经外科学、神经放射学等相关领域专家。参加讨论专家名单(按姓氏首字拼音排列)曹亦宾(河北医科大学附属唐山工人医院)、陈康宁(第三军医大学附属西南医院)、董可辉(首都医科大学附属北京天坛医院)、范一木(天津环湖医院)、高峰(首都医科大学附属北京天
9、坛医院)、高连波(中国医科大学附属第四医院)、高宗恩(胜利油田中心医院)、韩巨(山东省千佛山医院)、洪波(第二军医大学附属长海医院)、姜长春(内蒙古包头市中心医院)、李宝民(解放军总医院)、李贵福(广东省中医院)、李永利(哈尔滨医科大学附属第二医院)、林航(南京军区福州总医院)、刘建民(第二军医大学附属长海医院)、刘丽萍(首都医科大学附属北京天坛医院)、刘亚杰(南方医科大学附属珠江医院)、缪中荣(首都医科大学附属北京天坛医院)、欧阳取平(北京顺义医院)、秦超(广西医科855中国脑血管病杂志2014年10月18日第11卷第10期摇 Chin J Cerebrovasc Dis,Oct郾 18,2
10、014,Vol郾 11,No郾 10大学第一附属医院)、石进(空军总医院)、帅杰(第三军医大学附属新桥医院)、王硕(广东省人民医院)、王伊龙(首都医科大学附属北京天坛医院)、王拥军(首都医科大学附属北京天坛医院)、吴伟(山东大学齐鲁医院)、吴原(广西医科大学第一附属医院)、徐安定(暨南大学附属第一医院)、张合亮(天津市第五中心医院)、张晓龙(复旦大学附属华山医院)、张勇(青岛大学医学院附属医院)、赵性泉(首都医科大学附属北京天坛医院)、郑洪波(四川大学华西临床医学院华西医院)、朱其义(山东临沂市人民医院)执笔人:摇高峰(首都医科大学附属北京天坛医院)参考文献1 The National Ins
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31、引用日期.获取和访问路径。请注意,电子期刊需标注“文献类型标志/文献载体标志冶、“获取和访问的路径冶。2摇电子文献载体和文献类型标志请参照GB 3469文献类型与文献载体代码的要求,电子文献载体类型标志如下:磁带MT、磁盘DK、光盘CD、联机网络OL。文献类型标志如下:普通图书M、会议录C、汇编G、报纸N、期刊J、学位论文D、报告R、标准S、专利P、数据库DB、计算机程序CP、电子公告EB。会议录包括座谈会、研讨会、学术年会等会议的文集;汇编包括多著者或个人著者的论文集,也可标注为M。3摇具体示例1莫少强.数字式中文全文文献格式的设计与研究J/ OL.情报学报,1999,18:1鄄62001鄄
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