1、多学科会诊（MDT）病例分享 -1例ICU多重耐药菌腹腔感染案例 浙江大学医学院附属第一医院抗感染MDT团队抗感染MDT成员1.病例介绍病史 患者约1月前出现右上腹不适，伴皮肤巩膜发黄，腹 部CT示“胆囊增大并密度增高，胆总管及肝内胆管局 部扩张，胆石症考虑。” 2015.1.14于外院行“胰十二指肠切除术”，术中病 理报告“十二指肠乳头组织腺癌” 。 基本信息：患者，性别：男性 年龄：75岁 体重：56kg病史 术后8小时患者出现发热、气急、休克、少尿因呼吸 衰竭气管插管后转入ICU治疗 入ICU后予机械通气、大量液体复苏、去甲肾上腺素 、多巴胺、多巴酚丁胺维持血压，无尿、肌酐 375umo
2、l/L，行CRRT 考虑腹腔感染选择哌拉西林/他唑巴坦 3.375g q8h哌拉西林/他唑巴坦 3.375g q8h 用于本病例是否合适？ 微信互动 A 合适 B 不合适病史 腹腔引流液及痰培养示大肠埃希菌（ESBL+）， 治疗4天无改善，2015.1.19日家属要求转我院治疗入院情况 入院情况 T:38.0 P:108次/分 R:18次/分 BP:117/55mmHg（去甲 肾上腺素微泵维持） 正压通气，氧合指数150mmHg 皮肤巩膜中度黄染，腹胀，手术切口未见红肿，肠鸣音 未闻及。 躯干和双下肢重度凹陷性水肿 APACHEII评分32，死亡率预测85%入院第2日-检验指标 PCT: 25
3、.5ng/ml CRP ：235.1mg/L 血常规：WBC 12.9 *10 9 /L ，N% 93.1% ， PLT 71*10 9 /L Hb 9.0g/dL 肝功能：Alb 23.7g/L ，ALT 59U/L ，AST 72U/L ，TB 154 mol/L ，DB 124 mol/L ； 肾功能：无尿，Cr 296 mol/L ，CRRT 治疗 BNP ：9000pg/mL入院第2日-CT检查结果 腹部CT检查： 1、whipple术后改变，腹盆腔大量积液， 2、左侧腹股沟区结节灶，考虑局部静脉瘤样 扩张可能 3、胸腹壁皮下水肿肺部CT(入院第2日）入科诊断 1.胆管癌 Whipp
4、le术后 2.腹腔感染(吻合口瘘？） 3.感染性休克？心力衰竭（高容量）？ 4.急性肾功能衰竭 5.急性肝功能不全 6.肺炎 呼吸衰竭入科治疗 抗感染治疗 亚胺培南/西司他丁针 0.5g q6h 利奈唑胺针 0.6 g q12h 其他药物治疗：护胃、化痰、退黄、降酶、营养支持等 机械通气，控制通气 CRRT肾脏替代治疗 入科后处理 B超引导下行小网膜囊及盆腔穿刺置管引流，引 流量少，淡血性，略浑，查淀粉酶正常范围内； 48小时CRRT液体净负10000ml，血压稳定，去 甲肾上腺素逐步减量，机械通气下氧合指数上升 至300mmHg 。组织第一次MDT MDT目的： 患者前期抗感染方案失败的原因
5、? 目前抗感染的策略？ICU意见 患者存在严重高容量水肿高CVP导致组织静 脉回流障碍，心、肝、肾、胃肠道功能均受累， 同时是否影响抗生素有效浓度？ 患者术后发生腹腔感染，目前引流液性状和淀粉 酶均不支持吻合口瘘，但不能排除发生后期愈合 不良。感染专家意见 MODS，腹腔感染、医院获得性肺炎 前期抗感染失败的可能原因 抗菌药物选择不恰当 产ESBLs大肠埃希菌、厌氧菌、肠球菌 药物不符合PK/PD原则 引流不畅 其他感染部位：导管？尿路？产ESBLs的肠杆菌科细菌脓毒血症21天病死率 Antimicrob Agents Chemother. 2007, 51: 1987 94 碳青霉烯 -内/
6、其抑制剂合剂 氨基糖苷 氟喹诺酮 发病时充分治疗 纠正治疗 5.5 22.2 27.8 44.4 18 52感染专家意见 加强腹腔引流，反复培养进一步寻找病原菌证据 ；注意留置管 病原体：大肠埃希菌（ESBL+）明确，厌氧菌感 染混合可能性大，肠球菌需要关注 建议亚胺培南覆盖肠杆菌科及厌氧菌，根据耐药 监测结果选择敏感药物覆盖肠球菌微生物专家意见 引流液培养结果还需结合标本留取过程、临床症状 、涂片综合判读。 新置导管或更换导管同时留取后段引流液送检。 患者B超引导下行小网膜囊及盆腔穿刺置管引流， 大肠埃希菌应是腹腔感染的病原菌屎肠球菌（335株 ） 肠球菌中如果氨苄西林耐药，推断哌拉西林/他
7、唑巴坦、碳青霉烯类耐药 腹水引流液分离菌分布 2014年浙大一院数据临床药师意见（失败原因） 1.Crit Care. 2011;15(3):R137 血药浓度：受CRRT、水肿稀释、组织分布等影响 PK/PD指标：T4 MIC% 大于50% 微生物结果：E. coli，MIC=4mg/L， 4 MIC=16mg/L PK/PD达标评价： CRRT： 4.5g q6h T4 MIC%=100% 1 CRRT：3.375g q8h T4 MIC%=75% 1 水肿稀释： 25 L vd /(10 L 补液 +25 L vd )=71%T4 MIC%=53% 腹腔浓度：约50% 患者初始给药剂量不
8、足 重症感染抗菌药物剂量不足的危害远大于剂量过量 T T 4 4 MIC%=26.5% MIC%=26.5%临床药师意见（亚胺培南剂量） CRRT清除：小分子（ 299.34），水溶性（V d 23.87 L ）肾排泄，易清除 PK/PD指标：T4MIC% 大于 40% 微生物结果：E. coli，MIC=1mg/L，4MIC=4mg/L PK/PD达标： 0.5 q8h T 4 MIC% 39.85%0.5 q6h T 4 MIC% 68.74% 剂量建议：腹腔浓度77-150%，0.5 q6h 用药监护：中枢不良反应于斌等，中华危重病急救医学 ， 2015 ，5 ，27 （5 ） 临床药师
9、意见(药物选择） 腹腔浓度：利奈唑胺（61%）万古霉素（20%） 肾损伤：利奈唑胺万古霉素(RR = 0.41, 95 % CI = 0.27-0.64, p 0.0001) 腹腔感染、急性肾功能损伤，优先利奈唑胺Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2013 ;32(9):112181.临床药师意见（利奈唑胺剂量） CRRT影响：清除增加约10% PK/PD指标之一：TMIC%覆盖整个给药间隔 PK/PD达标评价： 我院屎肠球菌MIC 90 2mg/L 谷浓度1.9mg/L TMIC%=93%，覆盖大部分 给药间隔，腹腔浓度（61%） 剂量建议：0.6 q12h
10、用药监护：血小板减少症 Clin Pharmacokinet. 2003;42(15):1411-23 Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2005) 56, 172179MDT总意见 1.原抗感染方案失败的原因：早期未充分、充足的抗感染治疗，哌拉西林/他 唑巴坦选择不合理，剂量不足，未覆盖屎肠球 菌 2.进一步方案：继续使用亚胺培南/西司 他丁，利奈唑胺第一次MDT后，感染指标下降 28.53 20.91 11.85 6.33 4.23 3.56 3.34 0 5 10 15 20 25 30 1 月19 日 1 月20 日 1 月21 日 1 月2
11、2 日 1 月23 日 1 月24 日 1 月25 日 1 月26 日 1 月27 日 PCT （ng/ml)第一次MDT后，感染指标下降 考虑利奈唑胺所致 改为万古霉素针 0.5g q12h （负荷剂量1g） 稳态后查谷浓度16.5g/ml复查肺部CT 入院第7天（术后13天） 发生吻合口瘘伴腹腔内出血 外科会诊：考虑患者多脏器功能衰竭，迟发的吻合口瘘是组织愈 合不良导致，无法手术修补；再行B超引导下穿刺置管引流，输血、 血浆等对症治疗。 外科会诊：考虑患者多脏器功能衰竭，迟发的吻合口瘘是组织愈 合不良导致，无法手术修补；再行B超引导下穿刺置管引流，输血、 血浆等对症治疗。吻合口瘘发生后痰培
12、养：鲍曼复合醋酸钙不动杆菌腹腔引流液多次培养：肺炎克雷伯菌组织第二次MDT MDT目的： 抗感染治疗方案如何调整？感染专家意见 前期肺炎治疗有效 肺部影像学吸收 炎症指标一度下降 氧合功能改善、稳定 呼吸道大肠埃希菌清除 痰培养鲍曼不动杆菌考虑定植可能大感染专家意见 诊断：腹腔感染，肠瘘 病原菌判断：亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌明确为腹腔 感染致病菌 抗菌药物选择：停亚胺培南，选择相对敏感的替加环 素，请微生物室明确替加环素MIC值，必要时加量或 联合治疗；替加环素能较好覆盖革兰阳性菌及厌氧菌 ，建议停用万古霉素有念珠菌高危因素，建议覆盖 念珠菌属定植 临床情况 3 不同的解剖学位置 +3 无症状
13、 -1 12 分: 个体化治疗 7-15 天 0 中危: 8-12 分: 个体化决定是否治疗 15 +1 胃肠外营养 +1 广谱抗生素使用7 天 +1 腹部外科大手术或胰腺炎 +1 血液透析/ 持续性血液滤过透析 +1 多种器械支持治疗 +1 前15天内类固醇500mg +1 Crit Care Med 2006; 34:730737 念珠菌高危因素评分12分，肠瘘短期无 法修复，建议卡泊芬净覆盖念珠菌。微生物室专家意见 引流液培养碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌，更换导 管后留样，同时涂片也可见大量脓细胞以及相似的 阴性杆菌，考虑感染病原菌 MDR细菌感染需要细菌室提供准确的MICTGC MIC
14、1 g/ml治疗前替加环素MIC可预 测临床疗效 Clinical Infectious Diseases 2008; 46:56770 Pretherapy minimum inhibitory concentration values for tigecycline predicted clinical success.临床药师意见（替加环素 ） 循证医学：MIC1 TGC增加剂量或联 合用药 临床需求： 结合感染状况、肝肾功能、 体重等因素个体化给药本例患者： 肾功能衰竭CRRT: 超滤率 15-17%，无需调整 中度肝功能不全：剂量减少25% 平均AUC（50mg稳态）：中国患者西方患
15、者（10.36 vs 4.7） PK/PD指标：AUC/MIC（ AUIC )12.9 50mg给药，该患者AUIC推测=(10.36/0.75)/1=13.81 剂量建议：首剂：100mg 维持剂量：50mg q12h Rubino CM,et al.Antimicrob Agents Chemother. 2012 Jan;56(1):1306 临床药师意见（替加环素 ）临床药师意见（卡泊芬净） 腹腔念珠菌感染首选棘白菌素类 肾功能衰竭CRRT：无需调整（超滤液未检测到药物） 中度肝功能不全：剂量减少50% 剂量建议：首剂：70mg 维持剂量：35mg/d 1.Antimicrob Age
16、nts Chemother. 2013;57(8):40537 2. 药品说明书MDT总意见 替加环素：首剂：100mg 维持剂量：50mg q12h 卡泊芬净：首剂：70mg 维持剂量：35mg/d 由于吻合口瘘持续存在， 第二次MDT后，感染指标未明显改善 MDT MDT入院第15天（患者转归） 2015年2月5日，患者吻合口瘘并发腹腔感染无法控制， 并出现腹腔内和消化道出血，循环不稳定及血色素下降明 显家属放弃进一步抢救治疗。 MDT病例总结 1.在当地治疗失败的原因首先考虑哌拉西林/他唑巴坦 相对剂量不足 2.抗休克后没有及时消除严重的水肿导致心、肝、肾 和胃肠道功能衰竭一定程度上注定了迟发的吻合口瘘 3.选用亚胺培南、利奈唑胺后，感染一度控制，各器 官功能明显改善，如果在最初感染发生时就这样选择 ，结局是否会不同？文献 NEJM 372;21 May 21, 2015 切口感染率、腹腔内感染复 发率和死亡率作为终点指标 两组间无差异（P=0.92 ） 切口感染率、 腹腔内感染复 发率和死亡率作为终点指标 两组间无差异 （P=0.92 ）案例小结 1.选对抗菌药物：时机、种类、剂量 2.临床医生、临床微生物专家、临床药师 的多学科合作可以大大降低不合理用药的 风险，提高危重病人救治成功率。Thank You
