2013美国成人超重和肥胖管理指南.docx

1、2013 AHA/ACC/TOS 成人超重和肥胖管理指南：美国心脏病学会/美国心脏协会实践指南专责组/肥胖协会报告2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity SocietyMichael D. Jensen, Donna H. Ry

2、an, Caroline M. Apovian, Jamy D. Ard, Anthony G. Comuzzie, Karen A. Donato, Frank B. Hu, Van S. Hubbard, John M. Jakicic, Robert F. Kushner, Catherine M. Loria, Barbara E. Millen, Cathy A. Nonas, F. Xavier Pi-Sunyer, June Stevens, Victor J. Stevens, Thomas A. Wadden, Bruce M. Wolfe and Susan Z. Yano

3、vskiCirculation. published online November 12, 2013;Circulation is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231Copyright 2013 American Heart Association, Inc. All rights reserved.Print ISSN: 0009-7322. Online ISSN: 1524-4539本文网上版及更新信息和服务，位于互联网：http:/circ.ahaj

4、ournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437739.71477.ee.citationData Supplement (unedited) ahttp:/circ.ahajournals.org/content/suppl/2013/11/07/01.cir.0000437739.71477.ee.DC1.html2013 AHA/ACC/TOS 成人超重和肥胖管理指南美国心脏病学会/美国心脏协会实践指南专责组/肥胖协会报告美国心肺康复协会（ American Association of Cardiovascular and Pulm

5、onary Rehabilitation），美国药师协会（ American Pharmacists Association），美国营养协会（ American Society for Nutrition），美国预防心脏病协会（ American Society for Preventive Cardiology），美国高血压协会（ American Society of Hypertension），黑人心脏病医生协会（ Association of Black Cardiologists），全国血脂协会（ National Lipid Association），预防心血管护理协会（ Prev

6、entive Cardiovascular Nurses Association），内分泌协会（ The Endocrine Society）和妇女心脏（ WomenHeart）：全国妇女心脏病联合会（ The National Coalition for Women with Heart Disease）认可专家组成员Michael D. Jensen, MD, Co-ChairDonna H. Ryan, MD, Co-ChairCaroline M. Apovian, MD, Catherine M. Loria, PhD, FACP FAHA*Jamy D. Ard, MD Barba

7、ra E. Millen, DrPH, RDAnthony G. Comuzzie, PhD Cathy A. Nonas, MS, RDKaren A. Donato, SM* F. Xavier Pi-Sunyer, MD, MPHFrank B. Hu, MD, PhD, FAHAJune Stevens, PhDVan S. Hubbard, MD, PhD* Victor J. Stevens, PhDJohn M. Jakicic, PhD Thomas A. Wadden, PhDRobert F. Kushner, MD Bruce M. Wolfe, MDSusan Z. Y

8、anovski, MD*方法学成员Harmon S. Jordan, ScDKarima A. Kendall, PhDLinda J. LuxRoycelynn Mentor-Marcel, PhD, MPHLaura C. Morgan, MAMichael G. Trisolini, PhD, MBAJanusz Wnek, PhDACCF/AHA 专责组成员Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA, ChairJonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA, Chair-ElectNancy M. Albert, PhD, CCN

9、S, CCRN, FAHAJudith S. Hochman, MD, FACC, FAHABiykem Bozkurt, MD, PhD, FACC, FAHARichard J. Kovacs, MD, FACC, FAHARalph G. Brindis, MD, MPH, MACC E. Magnus Ohman, MD, FACCLesley H. Curtis, PhD, FAHA Susan J. Pressler, PhD, RN, FAAN, FAHADavid DeMets, PhD Frank W. Sellke, MD, FACC, FAHARobert A. Guyt

10、on, MD, FACC Win-Kuang Shen, MD, FACC, FAHA预防指南分会Sidney C. Smith, Jr, MD, FACC, FAHA, ChairGordon F. Tomaselli, MD, FACC, FAHA, Co-Chair* 当然委员。目 录ACC/AHA 降低心血管病风险指南序言和过渡 . 51. 指南介绍/范畴 . 91.1. 更新肥胖临床指南的理由 . 101.2. CQ 为基础的方法 101.3. 专家组的组织 111.4. 文件审核和批准 132. 肥胖建议和流程 . 142.1. 循证建议总结 142.2. 超重和肥胖患者初级保健的

11、慢性病管理模式 173. CQ 和相应 ES 233.1. CQ1:问题陈述 233.1.1. 减肥与糖尿病风险 . 253.1.2. 减肥对胆固醇/血脂情况的影响 . 263.1.3. 减肥与高血压风险 . 273.2. CQ2:问题陈述 273.2.1. 目前 BMI 界限与 CVD 相关风险和所有病因的死亡率 . 283.2.2. 有关 BMI 和腰围界限证据不足的方面 . 303.3. CQ3:问题陈述 313.3.1. 全面饮食干预和组成造成减少饮食能量摄取 . 313.3.2. 全面饮食干预和组成通过饮食干预逐渐减肥的患者333.3.3. 降低脂肪的方法 . 333.3.4. 较高

12、蛋白(25% - 30% 能量)方法 . 343.3.5. 低碳水化合物方法( 风险IIa 级益处 风险IIb 级益处风险III 级 无益处或 III 级 有害应该实施/给予的程序/治疗。需要针对目的进一步研究实施程序/给予治疗是合理的需要广泛目的的进一步研究；其它登记数据可能有帮助可以考虑的程序/治疗程序/试验治疗COR III:无益处无帮助 无证明的益处COR III:有害额外费用/无益处或有害对患者有害A 级评价了众多人群*数据来源于多个随机的临床研究或荟萃分析 程序或治疗是有用的/有效的建议 足够的证据来自多个随机试验或荟萃分析 赞同有用/有效的治疗或程序的建议 有些矛盾的证据来自多个

13、随机试验或荟萃分析 建议的用途/效力几乎未确定 大量矛盾的证据来自多个随机试验或荟萃分析 程序或治疗无用/无效并可能是有害的 足够的证据来自多个随机试验或荟萃分析B 级评价了有限的人群*数据来自单个随机试验或非随机研究 程序或治疗是有用的/有效的建议 证据来自单个随机试验或非随机研究 赞同有用/有效的治疗或程序的建议 有些矛盾的证据来自单个随机试验或非随机研究 建议的用途/效力几乎未确定 大量矛盾的证据来自单个随机试验或非随机研究 程序或治疗无用/无效并可能是有害的 证据来自单个随机试验或非随机研究C 级评价了非常有限的人群*只有专家的共识观点，病例研究，或救护标准 程序或治疗是有用的/有效的

14、建议 只有专家的观点，病例研究，或救护标准 赞同有用/有效的治疗或程序的建议 只有分歧的专家观点，病例研究，或救护标准 建议的用途/效力几乎未确定 只有分歧的专家观点，病例研究，或救护标准 程序或治疗无用/无效并可能是有害的 只有专家的观点，病例研究，或救护标准为编写建议的提出的短语应该被建议被提示是有用/有效/ 有益的是合理的可能有用/有效/ 有益的大概可建议或提示可能被考虑可能是合理的用途/效果是未知的/不清晰/不确切或不确定性(准确性)估计比较效果的短语 建议/提示治疗/ 策略A 优于治疗 B应该选择治疗 A，而不是 B建议/提示治疗/ 策略A 可能优于治疗 B有理由选择治疗 A，而不是

15、 BCOR III:无益处COR III:有害不建议不提示不应该进行/给予/其它是无用/无益/无效的潜在危害造成伤害与过高发病率/死亡率相关不应该进行/给予/其它证据 B 或 C 级建议不意味着建议是不牢固的。指南中指出的很多重要临床问题不适于临床试验本身。即使没有随机试验，也可能有非常明确的临床共识，即特定试验或治疗是有用的或有效的。* 数据来自不同人群用途/效力的临床试验或登记，如性别、年龄、糖尿病史、以往心肌梗塞史、心力衰竭史和以往阿司匹林使用。 对于比较效果的建议（Class I 和 IIa；只有 A 级和 B 级证据），支持使用比较动词的研究应涉及直接比较评估的治疗或策略。经咨询 N

16、HLBI，编写组管理作者与企业和其它实体的关系(RWI)所采用的政策列在每个小组报告的方法部分。这些政策从 2008 年开始这个工作时生效，并贯穿整个编写过程和建议投票过程，直到过程于 2013 年转给ACC/AHA。在利益透明中，ACC/AHA 要求小组作者在 2013 年 7 月重新提交 RWI 披露。本指南相关的关系在附录 1 中披露。ACC/AHA 专家审核者都没有相关 RWI（附录 2）。专家组和 NHLBI 制订系统证据报告和相应总结表。指南经 ACC/AHA 专责组审核，并经 ACC 理事会、AHA 科学顾问和协调委员会及合作组织的管理机构批准。另外，ACC/AHA 寻求其它利益

17、相关方，包括专业组织的认可。编写组、利益相关方、专业组织、NHLBI 和专责组希望，为了患者、医护人员和公共卫生的利益，指南可吸纳最可能广泛的读者。指南尝试确定多数情况下满足患者需求的实践，而不是代替临床判断。针对特定患者的救护，必须根据患者呈现的境况，由医护人员和患者做出最终决定。因此，出现偏离这些指南的情况可能也是恰当的。尽管有这些考虑，在救护多数患者时，临床医生可安心地采用建议，以降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件的风险。有关 NHLBI 建议分级方法学的解释，见表 2 和表 3。表 2. NHLBI 建议强度分级等级 建议的强度*A 强烈建议依据有坚实净效益的证据，有高度确

18、定性。B 中度建议依据净效益为中度到确定的证据，有中度确定性，或净效益为中度但有高度确定性。C 弱度建议依据有小量净效益的证据，至少有中度确定性。D 建议反对依据没有净效益的证据，或风险/害处超过效益，有至少中度确定性。E 专家意见（“没有足够的证据，或证据不清晰或有冲突，但专家组建议。”）净效益不清晰。由于没有证据、证据不足、证据不清晰或证据有矛盾，不能确定效益与害处的平衡，但专家组认为它对提供临床指导重要并作出建议。建议在该领域进行进一步研究。N 没有建议或建议反对（“证据不足或证据不清晰或有矛盾。”）净效益不清晰。由于没有证据、证据不足、证据不清晰或证据有矛盾，不能确定效益与害处的平衡，

19、专家组认为不应该做出建议。建议在该领域进行进一步研究。* 在大多数情况下，建议的强度应与证据的质量密切联系，但是，在某些情况下，可能有正当理由作出建议，却与证据的质量没有密切关系（例如，证据质量为中度的强烈建议，如戒烟可降低 CVD 风险，或有可能是 MI 的患者用 ECG 作初步诊断工作）。这些情况应该有限，专家组会解释清楚其理由。 净效益的定义是，服务/干预措施的益处减去风险/害处。CVD 表示心血管病风险；ECG，心电图；MI，心肌梗塞；NHLBI，国家心脏、肺和血液研究院。表 3. 质量评级证据强度证据类别 质量评级 * 精心设计、良好执行 的随机对照试验（ RCT），充分代表人群，结

20、果可应用并能直接评估对健康结果的影响。 这种研究的荟萃分析（ MA）。对效果的估计高度肯定。进一步研究不可能改变专家组对效果估计的信心。高度 RCT 有轻微的局限性，影响对结果的信心或应用。 精心设计、良好执行的非随机对照研究，和精心设计的观察研究 。 这种研究的荟萃分析（ MA）。对效果的估计中度肯定。进一步研究可能影响专家组对效果估计的信心，可能改变估计值。中度 RCT 有严重局限性。 非随机对照研究和观察研究有严重局限性，影响对结果的信心或应用。 非对照临床观察，无恰当的比较组（如，病例系列，病例报告）。 人类生理学研究。 这种研究的荟萃分析（ MA）。对估计的效果低度肯定。进一步研究可

21、能影响专家组对效果估计的信心，可能改变估计值。低度* 在一些情况下，其它证据，如大规模全或无病例系列（如，从飞机或高处跳下），可能代表高度或中度质量证据。在这种情况下，对证据评级例外的理由应由专家组解释且显然是合理的。 精心设计、良好执行指，研究能直接指出问题，使用恰当的随机、双盲、分组隐蔽，研究有足够的力量，使用 ITT 分析，并有高重复率。 限制包括对研究的设计和执行有担心，导致降低对效果真实估计的信心。这种限制的例子包括，但不限于：随即性不足，缺乏双盲的研究参与者或结果评估者，力量不足，不能预定感兴趣的结果，或根据亚组分析得出主要结果、低随访率或结果。考虑限度轻微或重要须根据设计或执行中

22、缺陷的数量和严重程度。考虑限度是否轻微或严重及如何影响各研究的评级的确定规则由方法学团队协作制订。 非随机对照研究指，干预研究中分配干预和比较组时不是随机的（如，准实验研究设计） 观察研究包括前瞻性和回顾性群组、病例对照和交叉选择性研究。ITT 表示意向性治疗（intention-to-treat）；MA，荟萃分析（meta-analysis）；RCT，随机对照试验（randomized controlled trial）。1. 指南介绍/范畴在美国，2009-2010 年有 7800 多万成人肥胖(4).。肥胖会增加高血压、血脂异常、II 型糖尿病、冠心病（CHD）、脑卒中、胆囊肌病、骨关节

23、炎、睡眠呼吸暂停或呼吸障碍及某些癌症的发病率风险。肥胖也与增加全病因和心血管疾病（CVD）死亡率的风险相关。肥胖的生物医学、心理学和经济后果对美国人口的健康和福利有重大意义。根据 1998 关于成人超重和肥胖的鉴别、评估和治疗的临床指南证据报告(5)，超重定义是体重指数(BMI)为25 kg/m2 - 29.9 kg/m2，肥胖为 BMI30 kg/m2。目前估计是，69%的成人有超重或肥胖，约 35%为肥胖(6)。来自国立卫生和营养检验调查的最新数据报告，对于男性和女性，2009-2010 的肥胖估计与 2003-2008 的估计值没有显著差别，肥胖患病率增长幅度似乎有所减缓获趋于稳定(6)

24、。然而，超重和肥胖仍然是非常普遍，尤其以一些种族和少数民族群体，以及收入较低和教育程度较低的人。在美国，超重和肥胖是慢性病的主要因素，提出了一个重大的公共卫生挑战。据报道，与正常提供个体相比，肥胖患者造成住院费用 46%，增加 27%以上看医生和门诊费用，处方药花费增加 80%(7)。在美国，肥胖的医疗保健费用是惊人的。按 2008 年的美元计算，这些费用合计约$1470亿美元(7)。2008 年 9 月，NHLBI 与国立糖尿病与消化和肾病研究院（National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases，NIDDK）合作

25、，召集专家组更新 1998 临床指南报告(5)。专家组考虑了有关超重和肥胖评估和治疗关键方面的新证据，特别是有 CVD 和糖尿病其它风险因素的个体。鉴别的关键方面包括，用于确定不同人群超重和肥胖风险的目前 BMI 和腰围的恰当界限；减肥1对 CVD 和 II 型糖尿病及 CVD 发病率和死亡率风险因素的影响；针对减肥和维持减掉体重的最佳行为、饮食干预策略和其它生活方式治疗方法；各种减肥外科手术的益处和风险。专家组的最终目标是系统地开发针对 5 个关键问题（CQ）的 ES 和建议，以帮助初级保健的临床医生。这些建议是依据严格的系统审查(SR)和综合最近发表的医学文献中的证据。本指南依据专家组完整

26、报告，它作为指南的补充资料。专家组完整报告包括背景及有关内容、方法学、证据合成、理由和参考资料等其它资料，它由 NHLBI 系统证据审查支持，见http:/www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ser/。有关 2013 AHA/ACC/TOS 肥胖指南范围外的课题，参见2013 ACC/AHA 血液胆固醇、生活方式管理和风险评估指南(8-10)。1.1. 更新肥胖临床指南的理由NHLBI 与 NIDDK 合作，发布了 1998 鉴别、评估和治疗成人超重和肥胖的临床指南 证据报告 （ 1998 Clinical Guidelines on the Identi

27、fication, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in AdultsThe Evidence Report） (11)，它依据系统审查在 MEDLINE 上查到 1980 年 1 月至 1997 年 11 月发表的有关专家组审查重要主题的科学文献。评估发表的文献，确定恰当的治疗策略，形成有关超重和肥胖的循证临床指南。圣安东尼奥群组研究中心（San Antonio Cochrane Center）帮助文献摘要和组织数据形成证据表，一位方法学顾问与专家组一起开发 ES 和建议。2005 年，NHLBI 启动更新超重/肥胖指南

28、的程序，召集合作组对下一代指南开发过程提出意见。提出的建议用于设计这个程序。为了不断提高指南的质量和影响，依据特定时期生物医学文献的 SR，通过采用严格、循证的方法指导开发 ES 和建议，更新的过程确保严格和最小的偏见。1.2. CQ 为基础的方法专家组从开发 23 个可能的 CQ 开始商议，经过认真的讨论，把可能性缩窄到 5 个目标 CQ。选择的问题可帮助初级保健执业者(PCP)和经常与肥胖患者工作的医护人员，鉴别有体重相关并发症健康风险的患者，为他们提供有关各种方法实现减肥的益处和风险的信息。这次审查的 CQ 例子未包括对肥胖遗传学、暴饮暴食症、药物治疗学和管理肥胖干预措施的成本效果方面的

29、考虑。对于每个 CQ，专家组成员审查包括和排除文章的最终清单以及质量分级，并有机会提出问题且把分级交给方法学团队。该团队再次检查这些论文，对保持或改变论文的质量分级说明理由。专家组成员也在检查证据表和总结表中发挥重要作用，以确定来自每篇论文的数据准确无误。本报告的主体按 CQ 组织，每个 CQ 包括下列信息： 提供选择它的理由并描述方法。 总结证据主体，介绍 ES，包括其质量和支持性叙述总结。 建议及其强度，以及叙述性总结，包括证据如何得出建议，专家组制订建议所考虑方面的讨论。选择的 CQ1 和 CQ2 可帮助医护人员确定恰当的标准，指导减肥的建议。CQ1 指出减肥的预期健康益处，以决定减肥量

30、和时间。CQ2 指出超重和肥胖的健康风险，探讨确定目前的腰围界限和广泛接受的 BMI 界限（超重 BMI 25 - 29.9 kg/m2和肥胖 BMI 30 kg/m2）是否适于亚组人群。因为患者的兴趣是促进减肥的流行饮食，看到 PCP 是一个权威信息资源，CQ3 寻求对减肥有效的饮食干预策略。CQ4 旨在确定全面生活方式方法（饮食，体育活动，行为治疗）达到减肥和维持减掉体重的效力和效果。CQ5 寻求确定减肥手术的效力和安全性，包括益处和风险。CQ5 也寻求确定可以指导决策的患者和程序因素，以加强手术对肥胖和相关病情最大可能的收益。1.3. 专家组的组织2007 年，NHLBI 寻求专家组成员

31、提名，确保充分代表重点专科和适当的专业经验。NHLBI 工作人员审查了提名人，并选择专家组的可能主席和联合主席。指南执行委员会由 3 个专家组肥胖、高血压(BP)和高血胆固醇及 3个跨领域工作组生活方式、风险评估和实施中每个组的主席组成。该委员会与 NHLBI 一起从提名名单中选择专家组成员。肥胖专家组组成人员有 15 位成员和 3 位当然委员，包括心理学、营养、体育活动、减肥手术、流行病学、内科学和其它临床专科专业经验的个体。几年来，整个肥胖专家组开会 23 次（5 次面对面，18 次网络会议）。专家组主席要求所有小组成员在审议前向全组披露任何利益冲突信息；请有冲突的成员对可能有冲突的指南任

32、何方面回避表决。5 个 CQ 都有工作组，包括组长和各种专家组成员，他们通过电话会议讨论 CQ 的各个方面，审查包括和排除标准清单及质量分级，审查证据表和总结表，制订电子表格、ES、结果建议和研究/证据缺陷。专家组成员有机会提出包括和排除文章的问题，提交原检索中为发现的其它文章，提出文章的质量分级，或质疑排除的文章。每个工作组将其结果发给整个专家组，对 ES 和建议，包括证据强度，进行最终讨论。循证过程遵循医学研究院（Institute of Medicine）报告“我们可信任的临床实践指南”（Clinical Practice Guidelines We Can Trust）中的多数标准。它

33、包括来自方法学合作方的支持及 SR 和综合支持合作方的支持，并包括下列步骤： 构建相关临床实践的 CQ。 为每个 CQ 鉴别（先期）入选 /排除(I/E)标准。 根据 I/E 标准，为每个 CQ 制订文献检索策略。 为每个 CQ 系统化电子检索相关书目数据库中发表的文献。整体文献检索时间是从 1998 年 1 月到 2009年 12 月。由于 CQ1 和 CQ2 使用 SR 和荟萃分析(MA)，文献检索包括从 2000 年 1 月到 2011 年 10 月发表的文献。CQ3 和 CQ4 增加了 2009 年以后发表的每个治疗目的100 人的主要随机对照试验(RCT)；CQ5 增加了2009 年

34、以后发表的符合 I/E 标准的主要研究。 由 2 位独立的审查者筛选检索到的数千篇相关原文、SR 和/或 MA 的文摘/全文。采用严格的验证程序，确保在进入最后审查前，选择的文章符合提前确定的详细 I/E 标准。 由 2 位方法学团队的独立评估者确定每个研究的质量（好，中，差）。 用通用模板和数据元素类型，把研究中提取的相关信息输入电子中央存储数据库。 组织摘要数据库中的数据，构建详细的证据表。 分析证据表，构建总结表，其中显示用可管理形式回答 CQ 中特定部分的证据。 使用总结表为每个 CQ 开发 ES。根据方法学、科学强度和结果的一致性，把每个 ES 的证据质量分为高、中或低级。对于 CQ

35、1 和 CQ2，来自 SR/MA 的相关数据制成电子表格，而不是表格。 利用分级的 ES 编写建议，并为每个建议评出强度级别。建议分级为强烈建议（A 级），中等建议（B 级），弱建议（C 级），建议反对（D 级），专家观点（E 级），不建议或反对（N 级）。 由 NHLBI 实施工作组进行指南实施性评估、计划和协调，以鉴别和指出对指南实施的障碍。1.4. 文件审核和批准在 NHLBI 的主持下，初步完成一个正式的同行审核过程，包括 10 位专家审核者和多个联邦机构的代表。在指南转交 ACC/AHA 管理时，本文也经 ACC、AHA 和肥胖协会提名的 6 位专家审核。ACC、AHA 和肥胖协会的

36、审核者的RWI 信息在本文发布(附录 2)。本文发表时，经 ACC、AHA 和肥胖协会的管理机构批准，并经美国心肺康复协会（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation）、美国药师协会（American Pharmacists Association）、美国营养协会（American Society for Nutrition）、美国预防心脏病协会（ American Society for Preventive Cardiology），美国高血压协会（American Society of Hypert

37、ension），黑人心脏病医生协会（Association of Black Cardiologists），国家血脂协会（National Lipid Association），预防心血管疾病护理协会（ Preventive Cardiovascular Nurses Association），内分泌协会（The Endocrine Society）和妇女心脏（WomenHeart）：全国妇女心脏病联合会（The National Coalition for Women with Heart Disease）等认可。1 译者注：原文为 weight loss，减轻体重。文中对超重（ overw

38、eight）和肥胖（obesity）有明确定义，即减轻体重不是仅针对肥胖，也针对体重超出正常的情况。但中国通常把减轻体重的行为称为减肥，故译文中把这个词译成“减肥”。2. 肥胖建议和流程2.1. 循证建议总结表 4 中的建议用于指导 PCP 对超重和肥胖患者进行评估和治疗。由循证建议回答的 CQ 总结了目前有关超重和肥胖风险及减肥益处的文献。它们也总结有关减肥最佳饮食的知识，全面生活方式干预减肥的效力和效果，及减肥手术的益处和风险。这个信息可帮助 PCP 决定应建议谁减肥和预期会有什么健康改善。专家组未选择一个解决药物治疗学各个方面问题的 CQ 进行全面证据评估，因为选择 CQ 时，只批准了一

39、个用于减肥的药物（奥利斯特，orlistat）。但是，由于证据审查中包括有关药物治疗减肥的效果，CQ1 中有一些有关奥利斯特效力的 ES。表 4. 对肥胖的建议总结建议 NHLBI 等级 NHLBIESACC/AHACORACC/AHALOE鉴别需要减肥的患者（BMI 和腰围）1a. 每年或经常测量身高和体重，计算 BMI。 E (专家观点) CQ2 I C1b. 利用目前的超重(BMI 25.0-29.9 kg/m2)和肥胖(BMI 30 kg/m2)界限，鉴别 CVD 风险升高的成人，肥胖(BMI 30)的目前界限鉴别可能处于全病因死亡率升高风险的成人。A (强烈) CQ2 I B1c.

40、劝告超重和肥胖的成人，BMI 越大，CVD、II 型糖尿病和全病因死亡率约高。 A (强烈) CQ2 I B1d. 对于超重和肥胖的成人，每年或经常测量腰围。劝告成人，腰围越大，CVD、II 型糖尿病和全病因死亡率约高。目前常用的界限（NIH/NHLBI 或 WHO/IDF）可以继续用于鉴别可能增加风险的患者，直到具有进一步证据。E (专家观点) CQ2 IIa B匹配治疗益处与风险情况（减肥对 CVD 风险因素、事件、发病率和死亡率的影响）2. 劝告有 CV 风险因素（高 BP，高血脂，高血糖）的超重和肥胖的成人，生活方式转变产生即使适中、持续的减肥 3%-5%，可产生临床意义的健康益处，减

41、肥越多，产生的益处越大。a. 持续减肥 3%-5%有可能造成临床意义的减少甘油三酯、血糖、HbA1C 和发生 II 型糖尿病的风险。b. 较大量减肥可降低 BP，改善 LDLC 和 HDLC，减少需要药物控制 BP、血糖和血脂，并进一步减少甘油三酯和血糖。A (强烈) CQ1 I A减肥饮食（减肥的饮食策略）3a.对可从减肥中获益的超重或肥胖个体，规定饮食达到减少热量摄取，作为全面生活方式干预的组成部分。下列任何一种方法都可用于减少食物和热量摄取：a. 规定女性 1,2001,500 kcal/天，男性 1,5001,800 kcal/天（通常为体重而调节热量水平）；b. 规定 500 kca

42、l/天或 750 kcal/天能量差额；或c. 规定一种循证的饮食，限制某种食物（如高碳水化合物食物，低纤维食物，或高脂肪食物），以通过减少食物摄取造成能量差额。A (强烈) CQ3 I A3b. 对可从减肥中获益的肥胖和超重个体，根据患者意愿和健 A (强烈) CQ3 I A康状况，最好请营养专业人员*辅导，规定限制热量的饮食。各种饮食方法可使超重和肥胖成人减肥，见 CQ3, ES2。生活方式干预和辅导（全面生活方式干预）4a.建议可从减肥中获益的超重和肥胖的人，参加6 个月的全面生活方式项目，通过使用行为策略，帮助参加者坚持低热量饮食，增加体育活动。A (强烈) CQ4 I A4b. 规定

43、由受过培训的干预师对个体或团体进行现场、高强度（即，6 个月，14 次课）全面减肥干预。 A (强烈) CQ4 I A4c. 电子化提供减肥项目（包括电话），包括由受过培训的干预师的个性化反馈，可用于减肥，但可能比面对面干预的减肥效果小。B (中度) CQ4 IIa A4d. 一些提供全面生活方式干预的商业项目可作为减肥的选项，同行审核了发表的其安全性和效力的证据。 B (中度) CQ4 IIa A4e. 只在有限的情况下，只能在医疗卫生机构由受过培训的执业者使用极低热量饮食（定义为35 的患者，因为腰围可能升高，不能增加额外风险信息，所以没必要测量腰围。专家组根据专家观点建议，利用目前的界限

44、(女性88 cm 或35 ，男性102 cm 或40 in)作为增加心脏代谢风险的指标。由于肥胖与增加高血压、血脂异常、糖尿病和许多其它合并症相关，临床医生应评估相关病情。专家组根据专家观点建议，不论是否进行减肥，都应开始密切管理发现的 CVD 风险因素（高血压，血脂异常，糖尿病前期或糖尿病）或其它肥胖相关病情（如睡眠呼吸暂停）。框 5：评估体重和生活方式史专家组根据专家观点建议，临床医生评估体重和生活方式史，确定其它潜在起因。询问体重增加和减轻的历史、原尝试减肥的细节、饮食习惯、体育活动、肥胖家族史和其它可能影响体重的病情或药物。这可能为超重和肥胖的起因或维持因素提供有用的信息，包括原来减肥

45、或维持努力的成功和困难。这个信息可以帮助临床医生确定调整患者体重管理的医疗方案，提供有关改变生活方式的恰当建议，也可以影响治疗建议。框 6：评估对减肥的需求是 BMI 30 或 BMI 25200 分钟/周）关系到更好地随时间维持体重。框 16：用目前治疗无法减轻足够体重以符合体重或目标健康目标按照专家观点，如果患者用目前的治疗不能减轻足够的体重，以满足体重或健康结果的目标，考虑提供或转为比现有尝试的治疗更强化的行为治疗，可选的饮食包括选择食物替代，转给营养专业人员*，增加肥胖药物治疗，或适时转到减肥手术评估。医生也应评估可能造成体重增加的患者药物方案，如果医疗允许，考虑进行调整。如果患者目前

46、服用减肥药，但12 周后用最大药物剂量仍不能减轻初始体重的至少 5%，应为患者再次评估该药物的风险效益比，考虑停用该药物。框 17：每年或经常测量体重和计算 BMI医生应至少每年为所有患者测量体重和计算 BMI 并记录。对于从未超重或体重稳定的人，以一年的间隔再次评估 BMI 是恰当的。对于超重或肥胖的个体，或有超重史但现体重正常的人，更频繁地检测可能是恰当的。在这些随访间隔尚无证据基础时，可能要对早期确定体重增加的需求与有限时间、努力和重复测量费用需求进行折中。框 18：初始体重减轻5%与充分改善健康目标？确定框 16 中制订的强化治疗策略是否能造成成功地减肥和减少足够的风险因素/合并症，以

47、达到患者和医生确定的健康目标。框 19：继续密切医疗管理 CVD 风险因素和肥胖相关病情，定期评估体重管理选择积极和强化管理 CVD 风险因素及肥胖相关病情，不论患者能否达到或保持体重减轻。定期反复评估并指出病情或其它促成因素，可能要提出或再次提出其它体重管理的选择，如框 16 所述。* 营养专业人员：为本建议形成证据基础的研究中，注册营养师通常提供饮食指导，在多数情况下，由具备营养专业人员的大学营养系或医院医疗保健机构提供干预。 受过培训的干预师：在审查的研究中，受过培训的干预师包括多数卫生专业人员（如注册营养师，心理师，锻炼专家，健康顾问，或培训专业人员），他们可为体重管理实施正规方案。在

48、少数情况下，使用非专业人员（lay persons）作为受过培训的干预师；他们接受体重管理方案（由卫生专业人员设计）的指导，这在同行审核杂志发表的高质量试验中进行过验证。 BMI 界限按 FDA 及 FDA 批准的肥胖药物的说明书确定。BMI 表示体重指数；BP，血压；CQ，关键问题；CVD，心血管疾病；EMR，电子病历；FDA，食品和药物管理局；PCP，初级保健执业者；RCT，随机对照试验。3. CQ 和相应 ES每个 CQ 陈述如下，同时还有针对 I/E 标准筛选的文章编号及符合入选标准和质量评为中等或良好级别的文章编号。那些没有评级为中等或良好的很多文章的 CQ，使用评为较差级的文章（即，CQ2）。产生的下列 ES 反映专家组的文献审查。所述证据强度用于整个 ES，包括有序号项目，除非另有注解。3.1. CQ1:问题陈述超重和肥胖的成人中，用生活方式和药物干预达到减轻体重能否影响 CVD 风险因素、CVD 事件、发病率和死亡率？1a.能否用下列统计学和临床特点确定各种人口亚群的效果？ 年龄 性别 种族/民族 基线 BMI 基线腰围 存在或无合并症 存在或无 CVD 风险因素1b. 必须减轻多少体重（用减轻百分比、减轻磅数等表示）才能达到有关 CVD 风险、发病率和死亡率的益处？ 减肥是否