1、血管炎性周围神经病,血管炎是由于不同大小血管壁受炎症浸润和破坏，使受累组织继发性缺血的一组疾病。神经病学中血管炎性周围神经病比中枢神经系统血管炎更多见。血管炎性周围神经炎不能按受累血管大小分类。分类的困难。,血管炎性周围神经病的临床分类 （Burns等2007）,一、系统性血管炎性周围神经病（一）原发性系统性血管炎：结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿、Churg-strauss综合征、显微多血管炎（microscopic polyangiitis）（二）继发性系统性血管炎：结缔组织病（类风湿、系统性红斑狼疮、Sjgren综合征）、病毒感染（丙型肝炎伴发混合型冷球蛋白血症、 巨细胞病毒、HIV
2、伴发血管炎）、肉样瘤病、药物、副癌性血管炎性、 神经病 二、非系统性血管炎性周围神经病 三、其它类神经微血管炎（nerve microvasculitis）糖尿病性腰骶神经丛神经病（或称糖尿病性肌萎缩）。非糖尿病性腰 骶神经丛神经病、免疫性臂丛神经病、遗传性臂丛神经病。,血管炎性周围神经病的共同特点,急性或亚急性起病 单根和多根周围神经病多见。多发性神经炎少见。 单神经损害以坐骨神经的腓神经或胫神经损害多见。 系统性血管炎可有关节、皮肤、肺、肝、肾等损害伴发，病情进展快，大多预后不佳，有一定致死性。 非系统性血管炎不累及多脏器。病情进展慢，大多为非致死性。 神经病活检十分重要，敏感性为60。S
3、aid等（2005）、Burns等（2007）提出周围神经和肌肉同时活检。,周围神经病检查,系统性血管炎必须检查血常规、肾功能、抗核抗体、类风湿因子。抗SSA/SSB、肝功能、肝炎病毒抗体、HIV、P和CANCA等。 非系统血管上述检查帮助不大，仅血沉增高和C反应蛋白增高。,ANCA综合征及ANCA的阳性发现率（）,_显微多血管炎 Churg-strauss Wegener肉芽肿综合征 _C-ANCA 10-50 3-35 75-90P-ANCA 50-80 2-50 5-20 _,ANCA综合征的临床特点,Scott等（1994）报道除颞动脉炎外的系统性血管炎的发病率在英国为每年42例/百万
4、人。在所有血管炎患者中50%ANCA试验呈阳性。这些阳性反应出现在显微多血管炎、Churg-Strauss综合征、Wengener肉芽肿三个病中。 男性略多于女性。任何年龄均可累及，但中年的高加索人（Caucasians）多见。冬和春易发病。很多病人有非特殊性前驱症状发冷、低热、消瘦、夜间盗汗等。然后出现多器官损害的特异表现（见下列各节内容）。 周围神经和中枢神经系统偶尔也可合并受累。,ANCA综合征的系统性损害的临床表现,_脏器损害 显微多血管炎 Churg-strauss综合 Wegener肉芽肿 _周围神经系 60-70% 65-80% 40-50%中枢神经炎 10-15% 5-30%
5、5-10% _ 上呼吸道病 0 50-60% 95% 肺部疾病、CT 15-70% 40-70% 70-75% 小结节和纤维条索 肾小球肾炎 75-90% 10-40% 70-80% 胃肠道 30% 30-50% 5% 关节、骨骼 40-60% 40-50% 60-70% 心脏损害 10-25% 10-40% 10-25% 皮 肤 50-65% 50-55% 40-50% 其 它 发热 哮喘、发热 血中嗜伊红细胞增多症 _,显微多血管炎性神经病 （Microscopic polyangitis associated neuropathy),60岁，老年人。 急性或亚急性起病。 多根单神经炎（以
6、下肢坐骨神经分支多见） 病程3月1年 病程中出现多脏器损害 ANCA综合征 腓神经活检：小血管的坏死性血管炎,Churg-strauss综合征,青壮年，女性。 急性起病的单神经炎（尺、腓总等）。 伴发热、哮喘、血中嗜伊红细胞增多。 伴发多脏器损害。 ANCA综合征。 腓神经活检：坏死性血管炎、大量嗜伊红细胞侵润。,Wegener肉芽肿,平均51.6岁（1480岁） 男：女为2：1 亚急性起病 鼻和鼻旁肉芽肿造成眼眶和眶内损害鼻咽部后颅神经呼吸道转移到颅内、脑膜、下脑干损害（罕见） 颅底CT或MR、副鼻窦内有肉芽肿/炎症、颅底骨破坏 多脏器损害、 ANCA综合征 腓神经活检、小血管纤维素性坏死、
7、炎性细胞浸润,109例有神经系损害的Wegener肉芽肿一览表,_病损部位 病例数 所占百分比（） _ 周围神经 53 48.6多根单神经病 42末端对称性多发性神经病 6不能分类的周围神经病 5 颅神经病 21 19.2（10例）（8例）（8例）（5例）（均为2例）均为（1例） 眼肌麻痹 16 14.6 脑血管病 13 11.9 癫痫 10 9.2 混杂表现（肌病、颞动脉、带状疱疹、 33 30Horner综合征、视盘水肿、四肢瘫、共济失调、脑膜炎、植物神经功能衰竭、每项平均3例） _ 注：35例患者有上述1个以上的病损部位,ANCA综合征中疾病的病理诊断 _ 显微多血管炎 Churg-st
8、rauss Wegener肉芽肿综合征 _ 200um以下血管 中小血管的 中小动脉壁纤维性 的坏死性血管炎。 坏死性血管炎。 坏死。炎性细胞浸 广泛轴索变性。 嗜伊红细胞浸润 润。 偶见节段性脱髓鞘。（比结节性多动脉炎明显）,Sjgren syndrome,本病可单独存在。 也可并类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肤炎等组成重叠综合征。 本病合并周围神发病率为67%-87%(Kenneth等2003，Grant等1997) 平均年龄60岁（26-76），女：男为3：1 慢性病程，起病到确诊平均2.1年（2-5年） 干燥综合征伴发周围神经病时可无系统性损害。,54例Sjgren Syndrom
9、e的周围神经损害 Grant等（1997）,_神经损害 病例数 干燥症状群 _ 感觉性多发性神经病 21 20神经节神经病 12 10 感受运动性 9 9 多发性神经根神经病 6 6 三叉神经病 4 3 多根单神经病 3 3 植物神经病 1 1 多发性颅神经病 1 1,抗SSA/SSB抗体的意义,张洁（2004）报告78例经唇腺活检病理确诊的病例。 SSA抗体阳性率60 SSB抗体阳性率76.9 下唇小唇腺活检阳性率78 SSA/SSB抗体阴性者小唇腺活检病理阳性8Cant等（1997）Sjgren Syndrome伴周围神经病中50没有口、眼干躁。15SSA/SSB阴性。,Sjgren Sy
10、ndrome国际诊断标准（2002）,1、口腔症状：每日感到口干，持续3个月以上；和/或成人后腮腺反复或持续肿大；和/或吞咽干性食物时需用水帮助。 2、眼部症状：每日感到不能忍受的眼干，持续3个月以上；和/或感到反复的砂子进眼或砂磨感；和/或每日需用人工泪液3次或3次以上。 3、眼部体征：Schirmer试验阳性（5mm/5min）；和/或角膜染色阳性（4van Bijsterveld记分法）。 4、组织学检查：小唇腺淋巴细胞灶1个。 5、涎腺受损：涎流率阳性（1.5mL/15min）；腮腺造影阳性；涎腺同位素检查阳性。 6、自身抗体：抗SSA/SSB抗体阳性。Sjgren综合征诊断标准：按上
11、述6条诊断条件，凡符合下列之一者即可诊断：符合上述标准中4项或4项以上，但条目4和条目6至少有1项阳性；标准中3、4、5、6的4项中任3项阳性。,类风湿性血管炎性周围神经病,类风湿病人中5%-15%存在继发性血管炎。其中存在周围和中枢的损害。均为慢性发病。 类风湿的周围神经和系统性损害,_病损部位 损害率（） _ 周围神经系统 50% 中枢神经系统 5-15% 肺和CT小结节和浸润 5-30% 肾炎 10-25% 胃肠道 10-30% 关节病 90-100% 心脏 10-30% 皮肤 30-90% 血清 ESR、RF、阳性 发热消瘦,混合性冷球蛋白血症,慢性感染（丙型肝炎或其它型肝炎、寄生虫等
12、）自身免疫病（SLE、类风湿、多发性肌炎等）血液病（骨髓瘤、淋巴系统瘤等）使血清中冷球蛋白升高造成、型的本症和多脏器损害。 型冷球蛋白血症的单克隆和多克隆免疫球蛋白沉积造成小A、V、毛细血管的血管炎多脏器损害丙型肝炎的型冷球蛋白血症可造成周围神经病。其它非丙型的、型冷球蛋白血症也造成周围神经病。 本病无中枢神经系损害。,冷球蛋白血症的多脏器损害,_病程部位 病损率（） _周围神经 20-90%肺 0关节 0皮肤 60-100%(紫癜)胃肠道 20%肾病 33-55%关节 20-90%血清丙型肝炎 阳性 _,结节性多动脉炎,尸体中有75周围神经的滋养动脉受损，但临床上仅35-67出现周围神经病（
13、Burns.2007） 男：女为4：1。年龄广泛，平均为45岁左右（婴儿-老人） 急性起病多见。 多系统损害。单神经病（桡和腓神经）和多发性神经炎 腓神经活检。小动脉坏死性血管炎。嗜伊红细胞少量浸润。管腔闭塞。P-ANCA 显微多血管炎为小动脉、V、毛细血管坏死性血管炎P-ANCA阳性占80。 自然生存率仅13。正确治疗后5年生存率为90。,结节性多动脉炎的临床表现,_脏器损害 损害率（） _周围神经系 35-75%中枢神经系 3-30%上呼吸道肺、肾 0胃肠道 15-55%关节损害 50-75%心脏 5-30%皮肤 25-60%发热 _,患者于2007年12月10日出现左小腿内侧一块结节性红
14、斑，呈暗红色， 肿胀、热、痛，疼痛较剧，当时未予重视。12月25日出现红斑增多融合， 右小腿及两大腿相继出现上述结节性红斑，而且伴有发热，体温在37.8 左右。口服激素后红斑消退，体温恢复正常。此后半年坚持“强的松片 15mg/日”口服治疗，上述症状仍反复出现，20-30天出现1次。2008年6月 开始出现双下肢麻木，上楼梯感觉略显乏力。遂于2008年7月24日收治。体格检查 T36.6,P96次/分，BP128/68mmHg，R19次/分，满月脸，面部皮肤 潮红，皮肤、粘膜无黄染，巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。 全身浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音清，未闻及啰音。心率96次/分，心律
15、 齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。两肾区无叩 击痛。双下肢无浮肿。专科查体：双小腿浅表静脉、左胫后静脉曲张，双 下肢多处红斑，约蚕豆大小，有压痛，部分融合，部分表面皮肤色素沉着。 脊柱无畸形和活动范围受限。神经系统：神志清，精神可，颅神经（-）, 四肢远端肌力4级，腱反射减退肌张力正常，四肢肌肉无压痛和萎缩,病理 征（-）。,中枢神经系统孤立性血管炎,广泛损害中枢神经系统（脑为主，可累及脊髓）小血管的 炎性病变。 定位弥漫性中枢神经系统占40%；局灶性病损占40%；多 灶性病损为20%。 临床表现9个类型,1. 颅内出血：血肿25cm直径，分布在额、顶、颞、枕。 2. T
16、IA或脑缺血梗死灶:梗死灶逐渐发展于肿瘤样表现, MR、血管造影疑为肿瘤。脑脊液白细胞增多疑为“脑炎”逐渐发展，数月后认知障碍。 3. 局灶脑瘤型: 偏瘫等症状缓慢进展二月。CT病灶可被强化，伴水肿。,4.亚急性或慢性进展性脑炎:发热头痛、癫痫、偏瘫等。CSF蛋白增高，无炎性细胞。 5.多发性硬化型: 有偏瘫、视野缺损等皮肤损害。自行缓解或加重 脑MR有白质异常信号区，CSF有蛋白增多，偶而有寡克隆带。 6.多系统变性(或皮质-纹状体-脊髓变性)型:数月进展抽搐, 精神症状, 帕金森病样表现, 小脑 共济失济, 四肢反射增高, 肌束颤动。CSF蛋白增高。一年左右死亡。,7. 慢性脑膜炎型:头痛、视力减退、视盘水肿、脑膜刺激症。CSF白细胞100/mm3以单核细胞为主。8. 迅速进展痴呆型:9. 急性或亚急性脊髓病型:,诊 断,CT、MR可有异常信号的病灶，但无法定性。 CSF半数细胞数增多，一般500/mm3，蛋白 增高余无异常。 DSA少型有动脉狭窄。 活检额颞脑膜/脑实质，病理正确率为74%。,几种常见的系统性血管炎的临床表现,单根和多根神经病,多发性神经病,多脏器损害和ANCA等特异性损害抗体,有,无,原发性系统性血管炎性神经病 继发性系统性血管炎性神经病,原发性多血管炎性神经病,
