1、1,肿瘤基础知识培训,2,肿瘤基础知识,一、 肿瘤流行病学 二、 肿瘤的发生和发展 三、 肿瘤学重要概念 四、 肿瘤的诊断 五、 肿瘤的治疗 六、 肿瘤治疗评估 七、 肿瘤的预防,一、肿瘤流行病学,4,肿瘤流行病学,常用的指标 发病率(incidence rate)：指一年中发生新病例数，常以10万分率/年表示 患病率(Prevalence rate)：时点，时期中发生的新，老病例数 死亡率(Mortality rate)：指一年中死亡病例数，常以10万分率/年表示 流行病学研究方法 描述性研究：死因回顾调查，全世界肿瘤流行情况 分析性研究：生态学研究，病例-对照调查，队列调查 实验和干预性研
2、究 理论研究,5,癌症全球主要死亡原因,WHO报道：2005年全球死亡总数5800万，而全球癌症死亡人数达760万，占所有死亡人数的13 导致癌症死亡的主要癌症种类为： 肺 130万/年 胃 100万/年 肝 66万/年 结直肠 65万/年 乳房 50万/年,6,肿瘤流行病调查 中国,Incidence The number of new cases of a specific disease (per year) Mortality The number of deaths of a specific disease (per year),7,肿瘤流行病调查 中国,Rank of Incid
3、ence rate,Data Source: CSCO 2007,二、肿瘤的发生和发展,9,肿瘤的演变,正常细胞,变异细胞,突变细胞,肿瘤细胞,10,如：化学致癌物，放射物，激素,保护因素,诱发因素,肿瘤发生,外界因素（化学、物理、病毒），内部因素（遗传、内分泌）,遗传 因素,肿瘤发生因素,11,致癌因素及其主要相关癌症,嚼食槟榔:口腔癌 吸烟:肺癌 芳香族化合物:膀胱癌 亚硝基胺:胃癌 黄曲毒素:肝癌 日光照射:皮肤癌 放射性碘:甲状腺癌 放射线照射:白血病,石绵:间皮瘤、肺癌 低纤饮食:大肠癌 EB病毒:鼻咽癌、淋巴瘤 B型肝炎病毒:肝癌 人类乳头状瘤病毒:子宫颈癌 埃及血吸虫:膀胱鳞状细
4、胞癌 雌激素：乳腺癌、子宫内膜癌,12,肿瘤发生机制,是一种基因病，它是指细胞在致瘤因素作用下，基因发生了改变，失去对其生长的正常调控，导致异常增生。 细胞核基因的异常可能是引发癌症的基本原因.致癌基因的活化或抑癌基因的缺乏均会导致癌症的发生 可引发癌症的异常基因称为致癌基因 可抑制癌症发生的基因称为抑癌基因,13,染色体突变，如缺 失,如： 染色体 3,在一些肿瘤中 染色体组结构 显示有变化,遗传物质中基 因的随机突变,正常细胞,致癌物质,开始,肿瘤细胞,肿瘤发生机制-基因突变,14,一万亿个细胞细胞数 (对数)一个细胞,1cm 3 肿块,一公斤肿瘤,临床不易察觉的肿块,临床可诊断的最小肿块
5、,临床容易检测到的肿块,致命的细胞数量,时 间,肿瘤生长速度 (Gompertzian 曲线)-对数速度,1012 1010 108 106 104 102 100,肿瘤的生长,三、肿瘤的重要概念,16,恶性肿瘤的定义,肉瘤:来源于间叶组织(包括结缔组织和肌肉)的恶性肿瘤称为“肉瘤”。 癌:来源于上皮组织的恶性肿瘤称为癌。 如发生于鳞状上皮细胞的叫鳞状上皮细胞癌，简称鳞癌 如发生于腺上皮细胞的,称腺癌,17,肿瘤的异型性,1肿瘤组织无论在细胞形态上和组织结构上，与其起源组织都存在着差异性，这种差异性称为异型性。 2异型性与分化的关系 分化：指幼稚细胞向成熟细胞发育的全过程。 肿瘤细胞分化程度高
6、，成熟程度高，异型性小。反之，异型性大。异型性的大小 是区别良、恶性肿瘤的主要组织学依据。,18,肿瘤的命名,一般的原则如下: 良性肿瘤称为“某某瘤” (oma) 恶性上皮肿瘤称为“某某癌” (carcinoma) 恶性间叶肿瘤称为“某某肉瘤” (sarcoma) 有时会在良性肿瘤的名称前面加上“恶性”两字,表示其为恶性的肿瘤,19,良性肿瘤：组织来源十瘤 如：甲状腺瘤 恶性肿瘤：上皮发生的恶性肿瘤 癌, 组织来源 + 癌如：鳞状上皮发生叫鳞状上皮癌腺上皮发生叫腺癌胎盘组织的绒毛滋养叶细胞发生的叫绒毛膜上皮癌间胚叶发生的恶性肿瘤 肉瘤, 组织来源+肉瘤如：纤维组织发生叫纤维肉瘤 骨 骨肉瘤,肿
7、瘤的命名,20,恶性肿瘤的其他命名方法,（1）起源于幼稚组织及神经组织的肿瘤称为”母细胞瘤”，大多数母细胞瘤为恶性肿瘤，如神经母细胞瘤，肾母细胞瘤。 （2）少数恶性肿瘤以人名来命名，如尤文瘤（Ewing）。霍奇金（HodgKin）淋巴瘤。 （3）也有少数恶性肿瘤仍采用习惯名称，以“病”称呼，如白血病。 （4）以“瘤”称呼的恶性肿瘤，如淋巴瘤、精原细胞瘤、黑色素瘤。,转移瘤的命名在转移部位后加”转移性”再加原发瘤的命名。例如，肺转移性绒毛膜癌等。,21,肿瘤的分类：依组织学及生物学特性,良性肿瘤 恶性肿瘤 临恶性边缘/交界性肿瘤：组织学形态及生物学行为，介于良、恶性之间，呈过渡状态或中间状态；狭
8、义者为潜在恶性肿瘤，广义者包括所谓“局部恶性”和一些低度恶性的肿瘤。,22,恶性肿瘤的分类：根据分化程度,高分化癌 与正常组织相似，成熟度高，恶性度低 转移少，发展慢，预后良好 低分化癌 与正常组织相差很大，成熟度差，恶性度高 转移多，发展快，预后差 对放疗、化疗较敏感，治疗时肿块较快的缩小或消失，但总的预后并不佳 未分化癌 更差,23,肿瘤的分类：依组成细胞来源,上皮肿瘤:源自上皮组织的肿瘤 间叶肿瘤:源自结缔组织.肌肉组织.神经组织.血管内皮及其类似组织.类淋巴组织.造血细胞等组织的肿瘤 混合肿瘤:超过一种以上的肿瘤细胞形态,源自于一个胚层 畸胎瘤:超过一种以上的肿瘤细胞形态,源自于二或三
9、个胚层,24,肿瘤的结构,1肿瘤的实质即瘤细胞，是肿瘤的主要成分。决定肿瘤的性质和特征。根据实质来判断肿瘤的组织来源及辨别肿瘤的良、恶性 分化程度：指瘤细胞的成熟程度，相似程度。 与其起源组织有不同程度的相似 保留部分其起源组织的功能 分化越高，形态功能和组织排列越接近正常组织 2肿瘤的间质由结缔组织和血管等构成。无特异性，起着营养和支持肿瘤实质的作用。肿瘤通过间质与机体发生联系。,25,九 肿瘤的扩散,1直接蔓延 瘤细胞沿组织间隙、血管、淋巴管或神经束衣侵入并破坏邻近器官，并继续生长。 2转移 瘤细胞从原发部位浸入淋巴管、血管和体腔，到达到他处并继续生长，形成与原发瘤性质相同的新肿瘤的过程。
10、,26,转移途径,1. 血道转移：是肉瘤常见的转移途径，肝癌、肺癌和绒癌也易经血道转移。血道转移最常见侵及的是肺，其次是肝。 2. 淋巴道转移：是癌常见的转移途径。癌细胞侵入淋巴管后，随淋巴液引流到邻近淋巴结形成转移癌，再经输出淋巴管到过另一组淋巴结形成转移癌。 3. 种植性转移：体腔内脏器官恶性肿瘤的细胞侵入浆膜时，瘤细胞脱落像播种一样，散落在器官表面形成多个转移性肿瘤。,四、肿瘤的诊断,28,肿瘤的诊断,询问病史 体格检查 常规检查 影像学/内镜检查 免疫学检查 病理检查,诊断性手术 肿瘤的病况评估 肿瘤的扩散 肿瘤诊断原则,29,十大警号,(1).乳腺、皮肤、舌部或者身体任何部位有可能触
11、及的或不消的肿块 (2).疣(赘瘤)或黑痣明显变化(如颜色加深、 迅速增大、瘙痒、脱毛、渗液、溃疡、出血) (3).持续性消化不良 (4).吞咽食物时梗噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适，食管内异物感或上腹部疼痛 (5).耳鸣、听力减退、鼻塞、鼻衄、抽吸咳出的鼻咽分泌物带血、头痛、颈部肿块 (6).月经期不正常的大出血，月经期外或绝经后不规则阴道出血，接触性出血 (7).持续性嘶哑、干咳、痰中带血 (8).原因不明的大便带血及粘液或腹泻、便秘交替，原因不明的血尿 (9).久治不愈的伤口、溃疡 (10).原因不明的较长时间体重减轻,30,生化免疫检测,甲胎蛋白(AFP)：肝癌、卵巢内胚窦瘤、睾丸胚胎癌、
12、腹膜后畸胎瘤 癌胚抗原(CEA):胃肠道癌、肺癌、乳癌 EB病毒壳抗原抗体(VCA-IgA)：鼻咽癌 前列腺特异性抗原(PSA)：前列腺癌 绒毛膜促性腺素(HCG)：绒癌，恶性葡萄胎，睾丸癌 香草扁桃酸 (VMA)：神经母细胞瘤，嗜铬细胞瘤 血清M蛋白：多发性骨髓瘤 碱性磷酸酶 (ALP)：恶性肿瘤累及骨或肝脏时明显升高,31,病理检查,细胞学检查 组织活检,32,细胞学检查,标本来源包括:子宫颈抹片,痰液,尿液,肋膜液,腹水,脑脊髓液,支气管刷拭或冲洗,腹腔或骨盆腔洗液,细针穿刺检查(肿瘤、甲状腺、乳房、淋巴结、唾液腺)等 细胞学检查虽然也具有诊断肿瘤的价值,但其精确性仍比不上组织切片检查
13、目前细胞学检查主要用于辅助诊断及可疑病灶的筛检.当细胞学检查发现癌细胞或疑似癌细胞之细胞时,应尽速安排组织切片检查以进一步确认 优点:方法简单，容易取得标本,病人伤害小,33,组织活检,咬取活检：最好在肿瘤边缘与正常组织之间 切取活检：在肿瘤边缘切取足够组织，淋巴结活检，要求取出完整包膜的淋巴结 切除活检：体表肿瘤很小者，应将肿块全切除 针吸活检：用于体表肿块、淋巴结、乳腺等肿块 刮取活检：多用于肿块表面瘘管，子宫颈等肿块如果临床上拟诊为黑色素瘤时，都不应作针穿、咬取或切取活检，应该在准备彻底切除时作切除活检。 还应注意，活检切口与进路必须在下一次手术时能整块切除，不要给下次手术造成麻烦，又可
14、以防止切口种植。,34,8. 肿瘤的病况评估,8.1 病理分期 8.2 功能状况评估,35,8.1 肿瘤的分级分期,意义 制定合理治疗方案 正确评价治疗效果 判断预后 有利于交流,分期是将癌症依其肿瘤大小、侵犯范围及转移程度而分成几个阶段 分级指的是癌症细胞的分化程度,36,肿瘤的分期：TNM系统,国际抗癌联盟（UICC）建立 T:原发肿瘤(tumor)的范围, (T0, T1, T2, T3, T4) N:局部淋巴结(node)有否转移以及转移范围, (N0, N1, N2, N3) M:有否远处转移(metastasis), (M0, M1) 国际上普遍接受 帮助临床医师制定治疗计划，评价
15、治疗结果 两种分期方法： 临床分期（治疗前临床分期），又称为TMN（或CTMN)。 病理分期（手术后病理分期），又称为PTMN。 定妥T,N,M和/或pT, pN, pM的类别后,再将它们组合成期别,四期：14 T（肿瘤大小） TX(原发肿瘤无法估计) TO(无原发肿瘤的证据) Tis(原位癌) T1(小肿瘤) T2,T3(中等大小的肿瘤) T4(大肿瘤) N：指有或无 区域淋巴结转移 NX(局部淋巴结未检出) NO(无局部淋巴结转移) N1、N2、N3（表示累及的局部淋巴结数目逐渐增多） M指有或无远处转移 MX（无法估计是否存在远隔转移） MO（未发现远隔转移） M1（存在远隔转移） 各种
16、肿瘤的TNM分期标准是由各专业会议协定的。,大肠癌TNM分期,AJCC Cancer Staging Manual. 2002,38,大肠癌Dukes分期系统,大肠癌常用的分期系统 Dukes,1937年提出 A:肿瘤只在肠壁本身 B:肿瘤穿过肠壁(超过肌肉层) C:有淋巴结转移其后有些修改,如Dukes本人把C期又分为二: C1:只有肿瘤周围的淋巴结有转移 C2:肠系膜血管结扎处的淋巴结有转移 后来又有人提出D期指有远处转移的情形,大肠癌TNM分期,AJCC Cancer Staging Manual. 2002,40,大肠癌分期,41,肿瘤分期:FIGO系统,FIGO分期系统 国际妇科肿瘤
17、学联合会，FIGO: International Federation of Gynecology and Obstetrics FIGO癌症分期系统常用于女性生殖系统，如卵巢癌的分期 与TNM肿瘤分期系统一样，FIGO分期系统分别用4期来描述肿瘤的程度 期通常认为是疾病的早期，即损害局限于原发器官 期一般指病变已从原发部位向附近器官和组织扩散 期表示扩散范围更广 期指疾病已有明确的转移,42,肿瘤分期:VA系统,美国退伍军人管理局（VA ）分期系统 NSCLC采用的是TNM分期系统，而SCLC采用的是VA分期系统 VA分期系统将肿瘤分为2期，即局限期（LD）和广泛期（ED）： LD是指肿瘤尚
18、局限于胸廓一侧 ED是指肿瘤扩散超过一侧胸廓（即除了胸廓以外有远隔转移，如骨骼、肝脏或大脑）,43,肿瘤病理分级,鉴定肿瘤细胞的分化程度，有效的预后及治疗反应的预测因素 具体分级： GS：无法分级 G1：分化良好 G2：中等分化 G3：较差分化 G4：未分化 (Grades 3和4在某些情形下可以合并成“G3-4分化不良或未分化”) 分级越高，预后越差,44,肿瘤的病理分级（续）,45,病理分级和临床分期有什么不同？,病理分级反映肿瘤的恶性程度，临床分期反映患者患恶性肿瘤的早晚、对患者造成危害的程度。 可根据病理分级和临床分期准确了解肿瘤患者的严重程度和恶性程度，有利于做出正确诊断，选择恰当的
19、治疗方法，估计患者的预后。 临床分期：肿瘤大小(T)、淋巴结(N)和远隔部位有无转移(M)，通常可以分为、和期。 病理分期： 级为分化好，恶性程度低；级为分化中等，恶性程度中度；级为分化差，恶性程度高,46,功能状况评估,五、肿瘤的治疗,48,肿瘤的治疗及其评估,治疗目标 治疗原则 治疗方法 疗效评估,49,（一） 肿瘤治疗的目标,治愈 杀灭所有肿瘤细胞 恢复正常健康 尽快并尽量减少损伤的情况下，达成功能治愈 缓解 减少肿瘤的增长 减轻疼痛及其他症状 延长生命 提高病人生活质量,50,（二） 肿瘤治疗原则,良性肿瘤及交界性肿瘤: 以手术切除为主。尤其交界性肿瘤必须切除，否则极易复发或恶性变。
20、恶性肿瘤: 拟定综合治疗方案，在控制原发病灶后，进行转移灶的治疗。恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系。 I期：手术为主。 II期：局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并必须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。 III期：采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。 IV期：有全身治疗为主，辅以局部对症治疗。,51,肿瘤综合治疗概念,定义：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋势，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度提高治愈率,依据： 局部治疗后亚临床灶的根据 3%的原位癌出现远处转移 50%以上临床期肺癌患者颈静脉血中可发现癌细胞 常在原发灶部位或以外
21、形成转移灶 吻合口部位复发 多数肿瘤患者术后远处转移,52,肿瘤综合治疗策略,53,治疗相关综合症 造血生长因子 (CSF) 镇吐药 化疗保护剂 ,（三）肿瘤的治疗方法,抗肿瘤治疗,外科手术,放疗,化疗,内分泌治疗,免疫治疗及生物治疗,相关治疗和对症治疗,肿瘤相关症状 镇痛药物 双膦酸类药物 ,54,治疗概念,2.1 辅助治疗 机理: 局部区域治疗后可能有微转移，而导致病变复发 目的: 减少局部区域治疗后肿瘤复发的可能性 2.2 新辅助治疗 目的:在局部治疗(手术)前缩减肿瘤体积 (减瘤) 其他优点:为 “无法手术”的患者创造手术机会使手术时肿瘤细胞活力降低，不易扩散 杀死微转移肿瘤细胞 评估
22、肿瘤细胞对化疗药物的反应,2.3 姑息治疗： 对于不能治愈患者的积极的、整体的关怀照顾,包括疼痛和其他症状的控制,并着重解决患者心理学、社会学和心灵方面的问题。使患者及其家属获得最好的生活质量。,55, 外科手术治疗,最早用于治疗肿瘤的手段 治疗绝大多数实体肿瘤首选手段 对绝大多数实体瘤是唯一的根治机会,面临问题 功能丧失，切缘癌组织残留 复发，转移,范围、指征 术式的更新,目前地位：综合治疗的重要组成部分,56,手术治疗类型,根治手术：包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除；并应用不接触技术，阻隔肿瘤细胞沾污或扩散，结扎回流静脉等措施。 扩大根治术：在原根治范围
23、基础上，适当切除附近器官及区域淋巴结。 对症手术或姑息手术：以手术解除或减轻症状。 辅助性手术：为了配合其它治疗，需要作辅助性手术 重建与康复手术：为了提高肿瘤病者的生存质量，重建和康复手术越来越受到重视。,57,预防性手术：对于那些有潜在恶性趋向的疾病和癌前病变，作相应的切除术，以期防止癌症发生 远处转移癌切除术：远处转移癌属于晚期癌瘤，难以手术治愈，但临床上确有部分转移癌患者手术后获得长期生存，故此对转移癌手术不能一概否定。孤立性肺、肝、脑、骨转移，施行切除术后获得良好效果。 复发性癌瘤切除术：复发性癌瘤治疗效果也很差，但配合其它学科治疗，其中手术治疗仍可获得一定疗效。 减瘤手术: 当肿瘤
24、体积较大，单靠手术无法根治的恶性肿瘤，作大部切除，术后继以其他非手术治疗，诸如化疗、放疗、生物治疗等以控制残留的肿瘤细胞，称为减瘤手术。 其它手术:激光手术、超声手术、冷冻手术,手术治疗类型,58,肿瘤切除类型,肿瘤切除后的肿瘤切除满意度目前用Residual Classficaton来表示： RX 是否存在残存肿瘤无法估价 R0切除：显微镜下完全切除，肿瘤周围及切缘镜下未见癌残留 R1切除：显微镜下肿瘤残留，切缘有残留癌细胞 R2切除：肉眼肿瘤残留,59,肿瘤外科的原则,实施肿瘤外科手术除遵循外科学一般原则外，还应遵循肿瘤外科的基本原则。 这些原则，自1894年 Halsted 发明了经典的
25、乳癌根治术以来就已奠定。 以后有人相继提出了“无瘤技术”的概念，使这些原则得到不断的发展和完善。,不切割原则: 手术中不直接切割癌肿组织，由四周向中央解剖，一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行。 整块切除原则: 将原发病灶和所属区域淋巴结作连续性的整块切除，而不应将其分别切除。 无瘤技术原则: 无瘤技术的目的是，防止手术过程中肿瘤的种植和转移。其主要内容为：手术中的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转移病灶。,60, 肿瘤的放射治疗,原 理,61,肿瘤的放射治疗,已有100多年历史 50年代后期60钴治疗机出现，使放疗剂量达到足以根治某些肿瘤的水平 放疗敏感肿瘤：鼻咽癌；淋巴瘤；小细胞肺癌
26、；乳腺癌；生殖系统肿瘤；皮肤鳞癌.,62,放疗的副作用,脱发 疲劳恶心、呕吐骨髓抑制,放疗部位 上皮组织溃疡放疗部位的 皮肤灼伤/溃疡,63, 肿瘤的化疗,化疗的目标 治愈肿瘤 延缓癌肿转移 减轻肿瘤症状 尽量减少毒性反应 化疗的应用 作为主要治疗，单用或联合用药 作为手术/放疗等主要治疗的辅助治疗/新辅助治疗,64,化疗可根治的肿瘤：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、恶性淋巴瘤、儿童急性白血病、横纹肌肉瘤、儿童神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等， 少数化疗可根治的肿瘤：通过化疗可明显延长生存期，部分分期较早的肿瘤可以治愈，如急性粒细胞白血病、成人急性淋巴细胞白血病、小细胞肺癌、骨肉瘤、多发性骨髓瘤、生殖
27、细胞来源的卵巢肿瘤等，单用化疗治愈率约5 30； 术后辅助化疗能治愈的肿瘤：乳腺癌 化疗可延长生存期的晚期肿瘤：可明显延长生存期，缓解症状从而提高生活质量，如晚期乳腺癌。,目前恶性肿瘤化疗的水平,65,肿瘤的化学治疗原理,S期,G2期,M期,G1期,静止期G0,三种肿瘤细胞 分裂增殖的细胞：大部分药物 增殖细胞群 生长比率 处于G0期的细胞：复发 不再分裂增殖的细胞：无害,细胞增殖周期各时相,66,G0期（代谢）,M 期 (1 小时),分裂末期 细胞核周围形成细胞膜 并形成两个新的细胞,分裂中期 纺锤体附着于 染色单体上， 染色体开始分裂,分裂前期 染色体 (包括 DNA) 形成相同的染色单体
28、 并向细胞中心靠拢,分裂后期 两组新的染色单体 形成并向细胞两端 分开,G1期（合成准备） (18小时),S 期（DNA复制） (20小时),G2期（合成分裂所需组织） (3小时),普通细胞周期,67,G0期（代谢）,M 期 (1 小时),分裂末期 细胞核周围形成细胞膜 并形成两个新的细胞,分裂中期 纺锤体附着于 染色单体上， 染色体开始分裂,分裂前期 染色体 (包括 DNA) 形成相同的染色单体 并向细胞中心靠拢,分裂后期 两组新的染色单体 形成并向细胞两端 分开,G1期（合成准备） (18小时),S 期（DNA复制） (20小时),G2期（合成分裂所需组织） (3小时),普通细胞周期,68
29、,G0期（代谢）,M 期 (1 小时),分裂末期 细胞核周围形成细胞膜 并形成两个新的细胞,分裂中期 纺锤体附着于 染色单体上， 染色体开始分裂,分裂前期 染色体 (包括 DNA) 形成相同的染色单体 并向细胞中心靠拢,分裂后期 两组新的染色单体 形成并向细胞两端 分开,G1期（合成准备） (18小时),S 期（DNA复制） (20小时),G2期（合成分裂所需组织） (3小时),普通细胞周期,69,G0期（代谢）,M 期 (1 小时),分裂末期 细胞核周围形成细胞膜 并形成两个新的细胞,分裂中期 纺锤体附着于 染色单体上， 染色体开始分裂,分裂前期 染色体 (包括 DNA) 形成相同的染色单体
30、 并向细胞中心靠拢,分裂后期 两组新的染色单体 形成并向细胞两端 分开,G1期（合成准备） (18小时),S 期（DNA复制） (20小时),G2期（合成分裂所需组织） (3小时),普通细胞周期,70,G0期（代谢）,M 期 (1 小时),分裂末期 细胞核周围形成细胞膜 并形成两个新的细胞,分裂中期 纺锤体附着于 染色单体上， 染色体开始分裂,分裂前期 染色体 (包括 DNA) 形成相同的染色单体 并向细胞中心靠拢,分裂后期 两组新的染色单体 形成并向细胞两端 分开,G1期（合成准备） (18小时),S 期（DNA复制） (20小时),G2期（合成分裂所需组织） (3小时),普通细胞周期,71
31、,抗肿瘤药物的分类,按细胞周期分,细胞周期特异性药,细胞周期非特异性药,按来源和药理学分,烷化剂,抗肿瘤抗生素,抗代谢药,植物碱类,其它（铂类、激素等）,对生物大分子的作用靶点分,抗肿瘤药物的分类,72,化疗药物分类：按细胞周期分,细胞周期特异性药：特异性的作用于某一期 药量过分增大并不能正比地增加对细胞的杀伤能力 使有效血浓度维持一定时间，疗效更好，以缓慢静脉滴注为宜,细胞周期非特异性药： 增殖周期各期 作用强度随药物剂量增加而增加 一次给药剂量的大小与临床疗效成正比，以一次静脉注射为宜 包括烷化剂及大部分抗癌抗生素,73,化疗药物分类：按细胞周期分,74,顺铂 氟尿嘧啶 鬼臼甙类 蒽环类
32、甲基苄 卡铂 吉西他滨 长春碱类 丝裂霉素C 羟基脲 奥沙利铂 阿糖胞苷 紫杉类 环磷酰胺 甲氨喋呤 喜树碱类 异环磷酰胺 6-巯基嘌呤,烷化剂 铂类,抗代谢类,植物碱类,抗肿瘤抗生素,杂类,化疗药物分类：按来源和药理学分,75,作用机制,76,姑息性化疗 根治性化疗 辅助化疗 新辅助化疗,肿瘤化学治疗目标,77,确定治疗目标 根治性化疗还是姑息性化疗，术后化疗（辅助化疗）还是术前化疗（新辅助化疗）等。了解类型及分期 根据各项检查结果进行临床分期，针对不同类型、不同分期肿瘤的临床及生物学特点和发展趋势，制定具体的化疗方案。了解患者的既往治疗肿瘤化疗的个体化尽可能采用联合化疗 在病人身体允许的前
33、提下尽可能采用联合化疗以提高疗效，延缓耐药性，减少药物毒性的重叠。,制定化疗方案的原则,78,化疗的个体化原则,肿瘤化疗的个体化： 了解患者的一般身体状况及重要脏器功能以确定每种药物的用量，药物剂量的调整应兼顾其既往化疗有效性、不良反应等各个方面因素。 化疗剂量主要根据患者的公斤/体重或体表面积计算，现在有人认为根据药物代谢曲线所覆盖的曲线下面积(AUC)计算更合理。 化疗过程中，应依据药物的毒性反应程度和疗效调整剂量强度。,79,化疗剂量 体表面积的计算方法,计 算 图,高度 体表面积 体重,病人身高和体重连线为病人的体表面积,剂量强度： 按体表面积每平方米用药的毫克数（mg/m2w），不计
34、较给药时间和途径。即化疗药物的剂量和肿瘤细胞杀伤度之间存在线性关系的剂量-反应曲线。,80,尽可能采用联合化疗 在病人身体允许的前提下尽可能采用联合化疗以提高疗效，延缓耐药性，减少药物毒性的重叠。 药物组合原则所选择药物应是在单一用药时有肯定较高疗效者，通常有效率在20以上；选择作用于细胞周期中不同时相或影响不同代谢环节的药物；药物作用机理尽量不同，药物间不能有交叉耐药现象；各药物的毒性不相重叠或不在同一时间出现；给药顺序应符合细胞增殖动力学的原理，以达到杀灭更多肿瘤细胞。,联合化疗策略,81,联合化疗策略,效益,不同的作用机制 无不良反应的累加不同抗药性机制,疗效,安全性,82,间歇给药,连
35、续给药,口服给药,静脉给药,静脉推注,静脉滴注,持续静脉滴注,胸腔注射,腹腔注射,心包腔注射,鞘内注射,膀胱内注射,瘤内注射,局部给药,动脉给药,动脉推注,选择性动脉灌注+栓塞,持续动脉滴注,化疗药物的给药方式,83,化疗药物的给药方式(续),肠胃外给药 静脉 滴注：连续长时间滴注，有限时间滴注 推注 动脉内用药 鞘内注射 腹腔内用药 膀胱内用药,口服给药 白消安 苯丁酸氮芥 环磷酰胺 雌氮芥 Vp-16 羟基喜树碱 洛莫司汀 善唯达,米尔法兰 巯嘌呤 甲氨喋呤 米托担 甲基苄肼 司莫司汀 硫鸟嘌呤,84,影响肿瘤化疗的因素,肿瘤的生物学特性 分裂细胞的比例 细胞亚型 部位 血供 药物的选择和
36、用法 药物的有效性 剂量 频度 给药方式,病人状况 肝、肾功能 先前的放、化疗治疗 总体情况和生活状况 医生的因素 未按治疗规范决定治疗 选择药物和方案不当 对治疗可能需要的显效时间或剂量缺乏了解，过早停药 未能适当处理不良反应 给药途径不当导致治疗失败,85,1979年Goldie and Godman提出 1986年，发现了多药抗药性基因（MDR-1） MDR-1可引起细胞膜蛋白、P糖蛋白（P170糖蛋白）扩增。 P170糖蛋白可将抗癌药物从细胞内驱出。 其他：身体的非特异性解毒机制等,化疗药物的耐药性,耐药性,药物转运或摄取机制改变,酶的改变,DNA修复机制改变,先天性 获得性,多药抗药
37、相关蛋白,受体减少或被封闭,86,化疗的适应症,化疗敏感肿瘤的首选治疗 术前或放疗前化疗能提高治愈率的肿瘤 需要术后辅助化疗提高愈率的肿瘤 已无手术和放疗指征的晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移者的姑息性化疗 采用特殊给药途径局部化疗的肿瘤 肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内压增高者，需要急症化疗减轻症状,87,化疗禁忌征 一般情况很差(KPS评分50分)，或有衰竭、高热、严重恶液质状态者； 肝、肾、肺和心血管功能等重要脏器功能严重障碍者； 白细胞低于3.5109/L或血小板低于80109/L者或严重贫血未被纠正者； 停药指征 血象下降：白细胞低至3.5109/L或血小板低至8109/L；
38、呕吐频繁影响电解质平衡；腹泻超过5次/日或有血性腹泻； 发热超过38以上（除外由肿瘤引起的发热）； 出现重要脏器的毒性，如心肌损害、药物性格肝炎、肾炎或膀胱炎、消化道出血、穿孔、化学性肺炎或肺纤维化。,化疗的禁忌症,88, 肿瘤的内分泌治疗,基本原理 消除激素依赖的肿瘤细胞的激素刺激 缩小肿瘤大小，且毒副作用相对较轻 减轻肿瘤相关的症状主要用于 乳腺癌、前列腺癌和泌尿系统肿瘤 部分血液学肿瘤 用于水肿、炎性反应、纳低/肿瘤引起的恶液质 (如：甲孕酮),89,乳腺癌病人激素受体测定,受体情况 激素治疗的有效 (%)ER-，PR- 10ER-，PR+ 50ER+，PR- 30ER+，PR+ 70E
39、R，雌激素受体、PR，孕激素受体,90,有关的激素药物,雌激素 乙烯雌酚 (DES) 乙炔雌二醇 孕激素 甲孕酮 (MPA) 甲地孕酮 (MA) 雄激素 睾酮、氟烃甲基睾丸素、睾内酯 激素拮抗剂 甲地孕酮(男性)、甲烯孕酮、甲孕酮、三苯氧胺(TAM),皮质类固醇 强的松 肾上腺抑制 氨基苯乙呱啶酮 促性腺激素(GnRH)/LHRH类似物 leuprolide, goserelin, triptorelin 芳香酶抑制剂 formestane exemestane anastrozole, letrozole,vorozole,91, 肿瘤的生物治疗,基本原理 增进或帮助机体自身免疫系统的组成部
40、分，提高其破坏肿瘤细胞的能力 分类： 主动免疫：特异性非特异性 被动免疫：特异性非特异性,92,肿瘤的生物治疗（续）,主动免疫：非特异性 细胞因子：干扰素、白细胞介素 化学刺激剂：左旋咪唑 生物刺激剂：BCG (卡介苗) 主动免疫：特异性 单克隆抗体（CD20-Mabthera; HER-2-Herceptin） 接种灭活的肿瘤疫苗：宫颈癌,被动免疫： 特异性：免疫抗血清、同种骨髓移植 非特异性： LAK细胞,93,同种骨髓移植 (BMT)治疗,基本原理 属于特异性被动免疫 使因肿瘤或肿瘤治疗而引起的免疫细胞抑制得以增强、恢复 程 序 从一个遗传学相容的捐者获得骨髓 在将要进行骨髓抑制治疗前，
41、先获取骨髓并贮存 骨髓细胞再回输入病人的血液中 种类 外周血干细胞移植：分为自体干细胞移植和异体干细胞移植。 脐带血干细胞移植,94,肿瘤的靶向治疗,定义：抗肿瘤药物靶向性地与肿瘤的不同特异性位点（靶标）发生作用从而杀死肿瘤细胞，而对正常组织影响较小，是目前最理想的治疗模式。 是建立在肿瘤分子生物学的研究发展基础之上的。 分类 甲磺酸伊马替尼 表皮生长因子抑制剂：吉非替尼，埃罗替尼 曲妥珠单抗：HER-2/neu蛋白（erb-B-2） 利妥昔单抗：CD20 B细胞淋巴瘤 贝伐单抗：VEGF 舒尼替尼：多靶点,95,肿瘤的介入治疗,经动脉灌注抗癌药物 动脉栓塞 超声导引经皮肝癌无水乙醇瘤内注射
42、经皮经肝门静脉穿刺 经导管减压术,96, 肿瘤的中医治疗,局部治疗 手术 外治：膏药、敷帖、熏蒸 整体治疗 辨证论治 临床应用 晚期肿瘤：减轻症状，改善生活质量，在一定程度上延长生存期,97, 肿瘤的其他治疗方法,热疗 肿瘤的冷冻及其他物理疗法：激光，微波,98,肿瘤治疗的新的研究领域,肿瘤病理学 遗传因子 细胞凋亡 血管生成 现行治疗方法的改进 用药的时间选择 现行药物的完善化使用 新的化疗药物和新的联合方式,新的治疗方法 单克隆抗体 接种 基因疗法 免疫治疗 肿瘤细胞生长机制的抑制,99,肿瘤的支持治疗,止痛药 阿司匹林、醋氨酚、非甾体类抗炎药（NSAIDs)、可的松、鸦片类、类固醇 止吐
43、药 灭吐灵、氟呱丁苯、氯丙嗪5HT3拮抗剂 抗泻药 Lomotil, Imodium,抗抑郁药/抗焦虑药 tricyclics 输血/红细胞生成素 咨询 营养/恶液质 营养物质支持 甲孕酮,100,抗肿瘤药物的毒副反应及防治,101,抗肿瘤药物的毒副反应原理,缺乏选择性作用 必须从治疗获益和可能毒性来权衡用药的得失 处理抗肿瘤药物的毒性反应很重要,正常快速增殖的细胞 - 造血干细胞 -上皮细胞,肿瘤细胞,杀灭分裂期细胞,102,注：全身用药的毒性高于局部给药，一般表现为：动脉静脉肌注腹腔口腔胸腔,毒副反应发生有关的因素,103,毒副反应的分类,104,化疗毒副反应的分类,局部反应 用药部位 其
44、他器官 全身反应 过敏性反应 发热 造血系统反应 胃肠道反应 粘膜反应 腹泻和便秘,105,化疗药物的神经毒性,106,远期反应,包括生长迟缓、不育、肝纤维化、神经损害和第二原发肿瘤。由于肿瘤治疗进展，许多肿瘤病人长期生存，远期反应越来越受重视。主要介绍如下: 性腺:尤其对儿童和青年病人要谨慎。要明确交代可能引起的不育、生长迟缓、致畸可能、早衰等远期反应。 第二原发肿瘤:随着新辅助治疗、术后化疗和姑息化疗广泛应用，对淋巴瘤、骨髓瘤、卵巢癌、乳癌、肺癌等生存期较长的病人发生率较高。多为白血病和某些实体瘤。高峰见于3-9年。,六、抗肿瘤治疗的评估 疗效、安全性、生活质量,实体瘤治疗疗效评定标准,1
45、09,WHO 实体瘤疗效评价标准,1979年WHO确定了实体瘤双径测量的疗效评价标准 存在问题 (1) 可评价和可测量大小病灶的改变混为一体，对此没有统一的标准 (2) 最小病灶的大小及病灶的数量亦无明确的规定。 (3) PD的定义在涉及单个病灶还是全部肿瘤 ( 可测量肿瘤病灶的总和 )不明确 (4) 新的影像学方法 (CT和MRI),110,RECIST实体瘤疗效评价标准,1994年EORTC 、美国NCI 和加拿大NCI直至1998年10月取得了一致的意见。采用单径测量方法 RECIST ( Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)首次在1
46、999年美国ASCO会议上介绍。,111,RECIST病灶定义,可测量病灶 ( 至少有一个可测量病灶 )：用常规技术，病灶直径长度 20mm或螺旋CT 10mm的可精确测量的病灶。 不可测量病灶：所有其它病变 (包括小病灶即常规技术长径 20mm或螺旋CT 10mm ) 包括骨病灶、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、炎症乳腺癌、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块和囊性病灶。,112,RECIST基线的评价,初估肿瘤的总负荷及可以测量的病变 一般把能测量到最长直径并能长期追踪及测量评估的肿瘤，作为标的病变。 其它的肿瘤称为非标的病变，可记录不必测量，但其存在或消失，都应有记载。
47、 可测量的目标病灶 至少有一个标的病变 应代表所有累及的器官，每个脏器最多5个标的病变，全部病灶总数最多10个 所有目标病灶最长直径加在一起作为有效缓解的基线。 非目标病灶 所有其它病灶，不需测量的病灶在随诊期注意其存在或消失。 记录存在或消失,113,RECIST测量方法,可扪及的LN、皮肤结节 (有标尺的彩照)。 胸X片：清晰明确病灶，一般不推荐，最好CT扫描。 CT或MRI：胸腹盆腔用10mm，螺旋CT用5mm层面连续扫描，目前最好并可重复随诊 超声检查：仅用于测量表浅病灶或确认临床查体表浅病灶的消失。皮肤病灶应有标尺大小的彩色照片 内窥镜和腹腔镜：尚未广泛的应用，可证实病理组织上的CR
48、。 肿瘤标志物：CR需全部恢复正常。不能单独应用。 细胞学和病理组织学：可鉴别CR或PR，残存的良恶性病变，任何渗出液定性。,114,RECIST疗效评估,标的病变：所有追踪的肿瘤，需测量并必须归纳分类在： CR：肿瘤完全消失，在四星期内不变。 PR：单一或数个最长直径总数减少 30 %，并维持四星期之久。 SD：肿瘤有缩小，但没到PR程度；肿瘤长大，还没到PD程度。 PD：单一或数个肿瘤最长直径总数增加 20 %，或有新的肿瘤出现。 非标的病变肿瘤可作参考，但不列入主要肿瘤的计算内，也可以分为CR、PR/SD及PD。 CR： 所有病灶消失和肿瘤标志物正常，并维持四星期之久。 SD： 1个或多个病灶和/或标志物异常 PD： 1个多个新病灶或/和非目标病灶进展 疗效确认 肿瘤评价频率：每2周期(68周) 在首次评价CR、PR者至少4周后复核 SD者治疗后68周至少有1次SD的评价 缓解期：从首次评价CR、PR到首次复发或进展的时间 稳定期：从治疗开始到进展的时间,
