1、原发性高血压 浙江大学医学院附属第二医院心内科 应淑琴,一. 高血压概念,高血压是指以体循环动脉收缩压和/或舒张压升高，常伴有心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。 高血压是最常见的慢性病，是可控制的疾病。 高血压是脑卒中、冠心病及肾脏病最重要的危险因素。,中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）,知晓率 治疗率 控制率* 1991 26.6 21.2 2.9 2002 30.2 24.7 6.1 2010 48.5 34.5 9.5 美国2000 70 59 34 *SBP140mmHg 和 DBP90mmHg,二、高血压的病因,遗传、膳食因素、肥胖、吸烟、精神因素等，发病机制
2、较为复杂，主要是在各种因素的影响下，使血压的调节功能失调而产生。,高血压的危险因素： 肥胖： 超重： BMI 25 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男85cm；女80cm （2010男90cm；女85cm ） 高盐饮食: 我国北方盐摄入量15g/d,高血压患病率较高 中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高,三、高血压的发病机制,交感神经活性亢进 肾素-血管紧张素系统 钠与高血压 血管重建 血管内皮功能异常 胰岛素抵抗,四、高血压的病理改变：,心脏：左心室肥厚扩大、冠脉脉粥样硬化 脑：脑动脉硬化、血栓、出血 肾：肾小球入球动脉硬化、肾实质缺血 视网膜：小动脉痉挛
3、硬化、出血渗出,五、高血压的临床表现：,1、一般表现：头晕头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力等白大衣高血压,2、并发症的表现：,高血压的并发症 靶器官 与加速动脉粥样硬化有关,与高血压本身有关 心脏 心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭 脑 短暂性缺血性发作，脑出血，脑病，脑血栓形成 肾 肾血管病，肾细、小动脉硬化，肾功能衰竭（加重高血压） 动脉 阻塞性病变，主动脉夹层分离,高血压的分期：,一期：无靶器官损害表现 二期：至少有一项器官损害表现心脏、视网膜、肾脏、动脉粥样硬化斑块 三期：出现器官损害的临床表现心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、短暂脑缺血发作、脑卒中、高血压脑病、视网膜出血、渗出、血肌酐、肾功能衰竭、动
4、脉夹层、动脉闭塞性疾病,五、实验室检查：,为了诊断、了解靶器官功能状态及选择药物，需进行下列检查：血、尿常规，肾功能，血尿酸，血糖，脂质，电解质，心电图，胸部X线及眼底检查。动态血压监测：,六、高血压的临床评估,确定血压值及其它心血管危险因素 评估高血压的原因（明确有无继发性高血压） 靶器官损害及相关临床情况（并存疾患）,3. 血压水平的定义和分类,分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压: 140 901级 (轻) 140-159 90-992 级 (中) 160-179 100-1093 级 (重) 180 110 单纯
5、收缩期高血压 140 90,高血压诊断,* 未用抗高血压药情况下，SBP140 mmHg 和/或 DBP90mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压标准） 既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压 儿童高血压：2-5岁，115/75 mmHg;5-10岁， 125/80 mmHg;10-14岁， 135/80 mmHg;,影响预后的因素,1. 心血管危险因素 收缩压和舒张压水平 (1-3级) 性别：男 55 岁； 女 65 岁 吸烟 总胆固醇增高或LDL-C增高或HDL-C低下 家族中早发心血管病史 糖耐量受损和（或）空腹血糖受损,考虑治疗的其它危险因素 微白
6、蛋白尿 肥胖 纤维蛋白原增高不爱活动的生活方式同型半胱氨酸增高10umol/l去除C-反应蛋白,影响预后的因素,2. 靶器官损害 (TOD) 左室肥厚 (心电图或超声心动图) 颈动脉壁增厚 IMT 0.9mm, 或 斑块 血肌酐轻度升高 ：1.2-2.0mg/dl 微量蛋白尿：尿蛋白 30-300 mg/24h 视网膜动脉狭窄 PWV(12m/s) ABI(0.9) eGFR(60ml/min),影响预后的因素,3. 临床伴随情况 (ACC): 脑血管病： 缺血性卒中 出血性卒中 一过性脑缺血发作 心脏病： 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉重建 充血性心衰 糖尿病,影响预后的因素,临床伴随情况 (A
7、CC) 肾脏病：糖尿病肾病肾功能不全: 血肌酐 男133 mol/L (1.5mg/dl)女124 mol/L（1.4mg/dl) 尿蛋白 300 mg/24h 肾衰 肌酐 177 mol/L (2.0mg/dl) 血管疾病： 夹层动脉瘤，症状性动脉疾病 眼底病变: 出血或渗出 ，视乳头水肿,鉴别诊断。,继发高血压占5-10%左右： 肾脏病变（慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄） 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 妊娠高血压 主动脉缩窄 药源性高血压,常见继发高血压特点：,肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变 肾动脉狭窄：血管杂音 嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、苍白、
8、出汗等 原发性醛固酮增多症：低血钾 库欣综合症：肥胖 主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血管杂音,七、高血压的预防和治疗,高血压治疗目标,普通高血压患者血压 140/90 mmHg 糖尿病、慢性肾病和冠心病等高危病人血压 130/80 mmHg 脑血管病后血压 140/90 mmHg 65岁老年高血压病人收缩压 150/90 mmHg，老年收缩性高血压患者DBP 60mmHg，SBP150mmHg，建议小心低剂量用药以免DBP过低 妊高症患者在非药物治疗后血压仍150/100mmHg开始药物治疗，目标为130-140/80-90mmHg,高血压的非药物治疗 改变不良生活方式的益处,高血压的非药
9、物治疗 五大目标,少吃钠盐：每人每日6g 控制体重：体重指数24 规律运动：每周3-5次，每次30分钟 低脂饮食：植物油半两；肉类1-2两；蔬果1斤；蛋黄每周5个 戒烟限酒：上限是白酒50ml;葡萄酒100ml;啤酒300ml,高血压药物治疗,治疗总目标：通过降压治疗使高血压者的血压达标，以期降低心脑血管病和肾病死亡率及患病率。 治疗原则： 小剂量开始，如效不满意可渐加量以获最佳疗效。 推荐用一天一次给药而持续24h作用的药物。 为使降压效果增大，可用两种或多种降压药联合 治疗。,抗高血压药的适应证和禁忌证,适应症 禁忌症 明确禁忌 可能禁忌 利尿剂（噻嗪） CHF，老年高血压 、高龄老年高血
10、压 ISH 痛风 妊娠（袢） 肾功能不全 CHF（抗醛） CHF，MI后 肾衰，高血钾-阻滞剂 心绞痛，MI后 慢阻肺 哮喘 外周血管病CHF, 心速, (妊娠) 2/3A-VB 糖耐异 运动员钙拮抗剂（二氢） 老年人，收缩期高血压 心动过速心绞痛，外周血管病 CHF妊娠，颈动脉硬化，冠状动脉硬化 (非二氢) 心绞痛, 室上速 2/3A-VB, CHF颈动脉硬化,抗高血压药的适应证和禁忌证,适应症 禁忌症 明确禁忌 可能禁忌ACE抑制剂 CHF，LV不良，左室肥厚，心绞痛 妊娠MI后, 非DM肾病，1-DM肾病, 高血钾蛋白尿 ，代谢综合征，颈动脉硬化 双肾动脉窄 A受体拮抗剂 2-DM肾病，
11、 微蛋白尿 妊娠冠心病，心衰，LVH，房颤预防 高血钾代谢综合征，ACEI咳嗽 双肾动脉窄-阻滞剂 前列腺增生 体位低血压 CHF高脂血症,图1 对病人的评估及监测程序,于不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,开始改善生活方式,绝对危险分层,很高危,立即开始 药物治疗,高危,立即开始 药物治疗,中危,监测血压及其 危险因素1个月,多次测压,SBP 140或 DBP 90,SBP 140 和DBP 90,开始药物治疗,继续监测,低危,监测血压及其 危险因素3个月,多次测压,SBP 140或DBP 90,SBP 140和DBP
12、 90,考虑药物治疗,继续监测,降压药的选择,降压治疗的收益主要来自降压本身 不同类降压除降压作用外，有不同的其它作用 五类药物利尿剂，阻滞剂，ACEI，ARB，钙拮抗剂及低剂量复方制剂均可作为初始药和维持药 根据对象的个体状况，药物作用，代谢，不良反应及相互作用，参考危险评估，证据，经济作出决定。,不同类降压药某些方面可能的相对优势,预防卒中：ARB BK； CCB利尿剂 改善心衰症状： 利尿剂 其它 糖尿病肾病：ACEI / ARB 其它 改善LVH: ARB BK 延缓颈动脉硬化：CCB 利尿剂 /BK 复合事件：CCB+ACEI 阻滞剂+利尿剂,降压药联合应用,大多数高血压患者二种或以
13、上药联用 合并用药作用协同/相加；不良反应互抵消/不增加。 合并用药方式；各药按需剂量比处方 固定配比复方：复降片，降压0号。海捷亚，安博诺，复代文，百普乐（低剂量复方）,倍博特,药物的组合,利尿剂和 -阻滞剂 利尿剂 和 ACE I 或 ARB 钙拮抗剂（二氢吡啶）和 -阻滞剂 钙拮抗剂 和 ACEI 或 ARB 钙拮抗剂 和 利尿剂 -阻滞剂 和 -阻滞剂 其他组合,特殊人群的降压治疗,老年人（60岁）特 点：常有危险因素，TOD，ACC易有体位性低血压。有效药物：利尿剂，钙拮抗剂， 阻滞剂， ACEI。小剂量开始。说 明：80岁以上血压目标150/90 mmHg。,特殊人群的降压治疗,2
14、. 冠心病：稳定心绞痛，首选阻滞剂或长效钙拮抗剂， 伴高危者用ACEI 。急性冠脉综合征选 阻滞剂，ACEI， 心梗后用ACEI， 阻滞剂，醛抗剂。 3. 心力衰竭： 症状轻的用ACEI， 阻滞剂症状重的用ACEI， 阻滞剂，ARB， 袢利尿剂,特殊人群的降压治疗,4.糖尿病高血压： 血压达标1g/24h, 血压达标125/75 mmHg 5.慢性肾病： ACEI，ARB，防止肾病进展，重症者须合用袢利尿剂。,特殊人群的降压治疗(高血压危象),高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症 高血压急症(Hypertensive emergencies)的特点是血压严重升高（BP180/120mmHg）
15、并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。 高血压亚急症（Hypertensive urgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。,高血压急症的治疗原则和目标,1、在1小时内降低平均动脉血压25% 2、2-6小时内将血压降至160/100mmHg 3、24-48小时内降至140-150/90-95mmHg 下列情况应除外：急性缺血性卒中没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗；主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。,高血压急症药物选择,降压方式是静脉输注降压药 硝普钠：0.
16、25-10ug/kg.min； 硝酸甘油：5-100ug/min 乌拉地尔：12.5-25mg/次;100-400ug/min 尼卡地平：5-15mg/hr 艾司洛尔：250-500ug/kg.min(iv);50-100ug/kg.min(ivgtt) 地尔硫啅：10mg;5-15ug/kg.min 硫酸镁：1.0g/(20ml,iv);2.5g/次 呋塞米：20-80mg/次,高血压急症药物选择,降压药 用法 不良反应 适应症 禁忌症 硝普钠 0.25-10ug/kg.min 恶心、呕吐，肌颤、 大多数高血压急症 颅内高压、青光眼出汗、心动过速、硫化物、氰化物中毒硝酸甘油 5-100ug/
17、min 头痛、呕吐、心动过速 急性冠脉综合征 颅内高压、青光眼高铁血红蛋白症、耐药性 乌拉地尔 12.5-25mg/次 头晕、头痛、恶心 大多数高血压急症 100-400ug/min 疲倦 等 围术期高血压等 地尔硫啅 10mg; 低血压、心动过缓、AVB 大多数高血压急症 急性左心衰、UAP5 -15ug/kg.min 窦性静止等艾司洛尔 250-500ug/kg.min(iv) 恶心、呕吐、AVB 高血压伴主动脉夹层50-100ug/kg.min(ivgtt)直立性低血压 围术期高血压尼卡地平 5-15mg/hr 头痛、潮红、局部静脉炎 大多数高血压急症 颅内高压或ACS慎用心动过速 除急
18、性左心衰速 尿 20-80mg/次 代谢紊乱、低钾、低血压,高血压急症药物选择,降压药 用法 不良反应 适应症 禁忌症 酚妥拉明 1-10mg IV后 头痛、潮红 嗜铬细胞瘤5-15 mg 或0.5-2.0mg 心动过速 儿茶酚胺过剩ivgtt 拉贝洛尔 20-80mg IV后 呕吐、心脏传导阻滞 大多数高血压急症 急性左心衰、哮喘0.5-2.0mg ivgtt 直立性低血压 妊高症 肝功能异常者慎用 二氮嗪 0.2-0.4gi/次vgtt 血糖过高、水钠储留 高血压脑病 急性肺水肿、缺血静脉炎 性心肌病 肼苯哒嗪 10-20mg静滴 心动过速、潮红、呕吐 子痫 主动脉瘤、心肌缺血10-40m
19、g肌注 心绞痛加重 利血平 0.5-1.0mg肌注或静滴 鼻塞、心率减慢、嗜睡 活动性溃疡 胃酸分泌过多 精神抑郁者 甲基多巴 0.1-0.3ug/kg/min 心动过速、头痛、恶心 大多数高血压急症 青光眼慎用潮红等 依那普利拉 0.625-5mg q6h iv 干咳、神经血管性水肿等 大多数高血压急症 双侧肾动脉狭窄 妊娠、肾衰,特殊人群的降压治疗(高血压急症),6.高血压脑病：目标血压:160-180/100-110mmHg. 首选硝普钠，也可用二氮嗪、拉贝洛尔，一小时内MBP降低20-25%，或舒张压降至100mmHg 7.蛛网膜下腔出血：目标血压：SBP130-160mmHg.防止出
20、血加剧及血压过度下降，引起短暂性神经功能缺陷，造成迟发的弥漫性脑血管致死性痉挛。SBP超过180mmHg时应降压治疗，首选尼莫地平或尼卡地平，在6-12小时内将平均动脉压降低20-25%，或170-180/100mmHg。尼莫地平不管胃管滴入或静脉使用，最好用足21天，以减少迟发型神经功能缺损的发生率。,特殊人群的降压治疗(高血压急症),8.颅内出血：目标血压：无高血压者，为160-170/100mmHg，有高血压者，为180/110mmHgDBP大于130mmHg或SBP大于200mmHg时，会加重出血，应在6-12h内逐步降压，降幅不超过25%。颈动脉狭窄者，血压220/120mmHg可不
21、降压；在其他靶器官损害情况下，血压在200/120mmHg左右可在6-12h内逐步下降不超过25%，一般应低于180/110mmHg，但不应低于140-160/90-110mmHg，以防受损部位脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位梗死；血压低于180/105mmHg无须处理。超过230/120mmHg者，用静脉拉贝洛尔，超过140mmHg者，用硝普钠。凡脑血管病变急性期有脑水肿，颅内压升高者禁用一切血管扩张药,特殊人群的降压治疗(高血压急症),9.脑梗死：一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非BP大于200/130mmHg；24小时内血压下降应小于25%，DBP小于
22、120mmHg。如考虑紧急溶栓，为防止高血压所致的出血，血压达185/110mmHg就应降压。10.急性左心衰：立即降压治疗，减轻心脏前后负荷，同时给予血管扩张剂，对体液量过多者合并使用利尿剂。11.恶性高血压：在数日内静脉用药及（或）联合多种药物将血压降到160/100mmHg.,特殊人群的降压治疗(高血压急症),12.主动脉夹层：目标血压： SBP100-120mmHg,心率降至60-75次/分左右.以尿量、肾功能为指标，将血压迅速降低至脏器学业灌流量能达到维持的最低水平。常合用减慢心率和血管扩张药，如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、艾司洛尔、拉贝洛尔等对主动脉根部病变的Stanford A型
23、病人应紧急手术。13.儿茶酚胺过剩：对嗜铬细胞瘤，a受体阻滞剂是首选，最好先用a受体阻滞剂以后合并使用B受体阻滞剂。,特殊人群的降压治疗(高血压急症),14.围手术期高血压：目标血压：应降低至基线的10%。轻中度高血压不伴代谢紊乱和心血管系统异常时，不需延期手术；若重度高血压应权衡手术的利弊再决定术前血压就应达标，且在术前至少维持2周。术中血压超过基础血压的25-30%即应处理.首先加深麻醉，必要时补注异丙酚、芬太尼，仍无效可选静脉使用降压药。即刻目标是在30-60min内将DBP降至110mmHg左右或降低10-15%，如耐受，在随后的2-6h内降至160/100mmHg .腹部术后应用CC
24、B易引起腹胀、排气延迟等。严重高血压易发生在：心脏的、大血管的（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神经系统的和头颈部的、肾移植、大创伤；易发生高血压的手术有：颈动脉、腹部主动脉、外周血管、腹腔和胸腔手术,特殊人群的降压治疗(高血压急症),15.妊高症：目标血压：一般为140-150/90-100mmHg。160/105-110mmHg应治疗。至37周，病情不好转，可终止妊娠。重度妊高症胎龄大于37周，及时终止妊娠；小于35周促胎肺成熟后，终止妊娠；有蛋白尿、视觉障碍、凝血异常或胎儿异常者建议引产可选择使用硫酸镁，但尿量小于600ml/24h;呼吸小于16次/分；腱反射消失，需停用。可用冬眠I号1
25、/3量肌注，每6小时1次或安定10mg肌注或静推，每6小时1次，以达镇静作用,高血压次急症的治疗目标,48小时内降至患者能够接受的血压状态 第一目标：160/100mmHg； 第二目标：140/90mmHg,高血压次急症的治疗原则,镇静 口服中效或缓释降压药物 建议联合用药 一类降压药物组合或复方制剂（海捷亚、安博诺、复代文、百普乐、倍博特等）,高血压次急症的药物,药名 常用剂量mg 起效时间min 维持时间h 硝酸甘油 0.5-1.0 3-5 卡托普利 25-50 15 3-5 心痛定 5-10 5-15 4-6 呋塞米 20-40 30-60 6-8 可乐定 0.075-0.15 30-120 6-8 拉贝洛尔 100-200 30-120 8-12 普萘洛尔 20-40 15-30 3-6,总 结：,1、对于高血压病人： 第一：首先明确是否患有高血压 第二：查找高血压的原因，除外继发高血压 第三：明确高血压的严重程度，有无靶器官损害 第四：生活方式改变及药物治疗,2、药物治疗中应注意： 第一：治疗疗程 第二：降压速度及目标值 第三：药物选择 第四：停药问题,3、测量血压时应注意: 第一：正确的测量方法：体位、休息、袖带、次数 第二：血压计选择：优先使用水银柱血压计 第三：动态血压监测，有助于除外白大衣高血压,谢 谢！,
