1、休克的中西医治疗进展,太仓中医医院急诊 陈晓勤,休克是以突然发生的全身低灌注导致广泛细胞缺 氧和重要器官功能障碍的一组急性临床综合征，是各种创伤和疾病的病理生理学“最终共同通路”1。由于引起休克的原因众多，早期诊断困难。休克以其高发生率和高病死率成为威胁人类生命的医学难题。现代医学对休克的发病机制进行了深入研究。休 克的基础是组织低灌注、缺氧和乳酸生成。缺氧的血管内皮细胞使白细胞活化并与之结合，释放直接损害物质( 如蛋白酶) 和炎症介质，触发瀑布样失控性炎症反应和凝血过程2。某些炎症介质与细胞表面受体结合，活化核转录因子( NF-B) ，使一氧化氮( NO) 大量生成、血管扩张、毛细血管渗漏、
2、微循环障碍。,广泛的细胞缺氧终致多器官衰竭2。在所有休克类型中，治疗最困难、病死率最高的当属心源性休克和脓毒性休克。心源性休克是急性心肌梗死( AMI) 主要并发症和首要死亡原因，其发生率为7% 10%，住院病死率80%以上3。感染所致的严重脓毒症是重症监护病房( ICU) 患者首位死因，严重脓毒症患者病死率从过去的28%上升到如今的50%4，5。人类为降低休克的病死率进行着不懈的努力，中西医在各自的领域都取得了一定的进展。,西医治疗进展,1 心源性休克治疗进展1. 1 再灌注治疗近年来溶栓、经皮冠状动脉成形术( PCI) 和冠状动脉搭桥等冠脉再灌注技术的早期应用，显著降低了AMI 的病死率，
3、但由于遗留有严重的心功能障碍，心源性休克患者预后并未因此有太大改观，其住院病死率仍高达50% 70%3，6，7。,1.2 新型正性肌力药新型钙增敏剂左西孟旦( Levosimendan) 心 肌梗死后心肌抑顿促使休克发生，心肌细胞胞浆内钙 超载是导致心肌抑顿的主要原因。心肌纤维的丧失使 其对钙的敏感性降低。目前常用的正性肌力药如多巴 酚丁胺通过增加细胞内游离钙浓度增强心肌收缩力， 但同时增加心肌氧耗。左西孟旦是一种新型的钙增敏 剂，通过与C 型肌钙蛋白结合增加心肌对钙的敏感性 增加心肌收缩力，并不增加氧耗和心律失常。该药还 通过ATP 依赖性钾通道( K-ATP) 开放的特性扩张冠 状动脉和全
4、身血管，并产生心脏保护作用8。近期， 欧洲心脏学会推荐其用于成人急性失代偿性心力衰竭 的短期治疗,B-型利钠肽奈西立肽( Nesiritide) 奈西立肽是一重组B-型利钠肽，2003 年批准用于治疗急性失代偿性心力衰竭9。其治疗机制包括扩张动静脉血管、利尿、增加钠排泄、抑制肾素血管紧张素醛固酮系统和交感神经系统活性，降低肺毛细血管楔压( PCWP) ，缓解心衰症状。常用于对其他血管扩张药、正性肌力药和利尿药无反应或有心律失常危险的心源性休克治疗，其作用不依赖-肾上腺能传导通路，对服用 受体阻滞药的患者仍然有效9。由于肾功能状态是决定心源性休克患者预后的重要因素，奈西立肽治疗心源性休克的最终效
5、果需进一步评估。,内皮素拮抗剂替唑生坦( Tezosentan) 内皮 素-1 是作用强的血管收缩剂，在缺血、高血压、AMI 和心衰时释放增多。替唑生坦为一双重内皮素受体拮 抗剂，抑制内皮素-1 的A 和B 受体，消除内皮素-1 收 缩血管、致心律失常和增加血管通透性的作用。研究 发现替唑生坦能改善猪心脏顺应性10。显示替唑 生坦疗效与给药剂量有关: 1 25 mg /h 能改善血流 动力学，50 mg /h 能改善预后，100 mg /h 则使预后 恶化11。,1. 3 机械性辅助循环装置主动脉内囊反搏泵( IABP) 能减低心脏后负荷，增加冠状动脉血流、缓解心肌缺血和胸痛，使心源性休克患者
6、住院病死率下降10%12。心室辅助装置是重要的医学进展之一。早期研究认为，心室辅助装置并未改善休克结局1。近年的研究提示，它能够对紧急血管重建失败或不能立即进行血管重建的严重泵衰竭患者提供长期血流动力学支持，为终末性心脏病患者等待移植赢得时间13。,2 脓毒性休克治疗进展 2. 1 早期合理应用抗生素及清除感染源抗生素广泛应用或滥用也带来不良后果，细菌耐药 和严重药物不良反应成为两大恶果。进入21 世纪，细 菌耐药正以前所未有的速度增长，严重脓毒症的治疗 陷入空前困境。一项纳入2 000余例患者不适当抗生素 使用的前瞻性研究显示，32%患者发生细菌耐药。脓 毒症发生时合理抗生素应用使病死率由3
7、4% 降至18% 14。2004 年11 个专业组织共同发起拯救脓毒症 运动，发布严重脓毒症、脓毒性休克治疗指南建 议，早期( 在诊断脓毒症1 h 内) 开始适宜抗菌药物治 疗，48 72 h 后进行再评估，判断抗生素使用是否 得当。抗生素治疗的同时，清除感染源非常重要，如 引流脓肿、坏死组织的清创、拔出感染的血管内导管 等4。,2. 2 早期目标治疗最初6 h 积极目标治疗是关键。在心脏功能允许的情 况下，静脉注射等渗晶体溶液20 30 mL /kg，30 min以上，重复应用，直至中心静脉压( CVP) 迅速达到8 12 mm Hg。如果CVP达标后平均动脉压( MAP) 65mm Hg，
8、给予去甲肾上腺素或多巴胺，使MAP 达65 90 mm Hg。测定混合静脉血氧饱和度( SVO2) ，如果 SVO2 70%，给予正性肌力药多巴酚丁胺，必要时输 血，维持血细胞比容( Hct) 30%。单中心前瞻性研究 证实，早期目标治疗较标准治疗能降低严重脓毒症患者 急性生理功能和慢性健康评分( APACHE) 评分和病 死率。,2. 3 激素治疗Cronin L 等14对20 世纪60 80 年代文献进行 荟萃分析显示，短期高剂量糖皮质激素抗炎治疗并未降 低脓毒性休克的病死率，反而增加胃肠道出血、继发感 染和升高血糖的危险。近期一项多中心、双盲、对照促 肾上腺皮质激素( ACTH) 刺激试
9、验研究证实，70% 脓毒 症患者存在相对肾上腺皮质功能不全15。一项对包 括2 023例脓毒性休克患者的15 个随机对照研究的荟萃 分析显示，糖皮质激素治疗能加快逆转休克。低剂量氢 化可的松治疗5 天以上能明显降低脓毒症患者28 天病死 率和住院病死率16。为此，拯救脓毒症运动治疗 指南推荐，对所有需要应用升压药的脓毒性休克患者 每日给予氢化可的松100 300 mg，连用7 天5。,2. 4 活化蛋白C( APC)APC 是一种内源性抗凝物质，能抑制V 因子和因 子，抑制中性粒细胞释放E-选择素和细胞因子，具有抗 炎特性。大规模研究证实，重组人活化蛋白C( rhAPC) 干扰脓毒症患者促炎症
10、和促凝血环境，抑制内皮细胞活 化和凋亡，是肿瘤坏死因子的抑制物。2001 年完成的 一项包括11 个国家、164 个医疗中心同时进行双盲、随 机、对照研究( 1 690 例) 显示，rhAPC 24 g /( kgh) 连续输入96h，28 天病死率明显低于对照组( 24. 7% 和 30. 8%) ，受损的心血管和肺功能可更迅速恢复，显著 降低器官衰竭评分值。证实APACHE评分 25 分的 患者rhAPC 治疗获益17。当年，FDA 批准rhAPC 上市，并限定该药物只能用于APACHE评分25 分 并有生命危险的高危患者。,后来，ADDRESS 研究证实18，rhAPC 治疗 并不能降低
11、APACHE评分 25 分患者病死率。近 期接受手术或单器官衰竭者rhAPC 治疗时出血风险 显著增加，甚至会增加病死率。拯救脓毒症运动治 疗指南也推荐rhAPC 用于APACHE评分 25 分 和MODS 患者，不主张用于APACHE评分 25 分 或单器官衰竭者5。rhAPC 治疗不良反应包括致 命性中枢神经系统出血危险增加。对rhAPC 过敏、活 动性内出血、近期出血性卒中、近期颅内或脊髓手术、 严重头部创伤、有致命性出血危险的创伤患者、颅内 肿瘤或有可疑脑疝者为禁忌证。,2. 5 拮抗或清除细菌代谢产物和炎症介质内毒素诱导体内炎症介质产生和失控性释放在脓 毒症和脓毒性休克的发病机制中起
12、重要作用，阻断炎 症反应过程某个环节，成为人们寻找治疗脓毒症新出 路的研究热点。抗内毒素血清或抗体如J5 抗内毒素血 清、鼠源性IgM 单抗E5、人源性IgM 单抗HA-1A 在动 物实验和初步临床试验中呈现明显的保护作用，但随 后的动物实验或临床研究不能复制出保护性效果，甚 或增加病死率19。杀菌性通透性增强蛋白，是一种存在于人中性粒 细胞嗜天青颗粒中，能中和内毒素的内源性粒细胞蛋 白质，与细菌脂多糖( LPS) 的类脂A 具有高度亲和 力19。,动物实验及体外研究证实其有阻断内毒性生物活性 和降低循环中内毒素水平的作用。但在临床研究中 并未获得预期的治疗效果。同样，可溶性细胞因子 受体拮抗
13、剂或抗细胞因子抗体如肿瘤坏死因子受体 -Fc 融合蛋白( TNFR-Fc 融合蛋白) 、IL-1 受体拮抗 剂、抗TNF- 抗体、抗IL-6 抗体等拮抗细胞因子 在动物模型取得令人鼓舞的效果，临床研究仍未证 明能降低病死率20。人们针对内毒素、TNF、 IL-1 等多种致炎因子抗体已进行了10 多年的研究， 迄今尚无一种能够通过期临床试验。动物实验成 功与临床治疗失败的结果，暴露了人们对脓毒性休 克复杂机制认识的局限性和片面性。单一的抗内毒 素抗体、抗TNF 抗体、IL-1 受体拮抗体等治疗并不 能有效地终止炎症反应过程，改善预后。,血液透析和滤过技术最初用于衰竭肾脏的替代治 疗，后来发现血液
14、净化治疗可清除血液内毒素、炎症 介质和细胞因子等可溶性小分子物质。人们对血液净 化治疗脓毒症曾寄予厚望，并对血液净化的方式、材 料与疗效的关系进行多方探讨。但多年实验研究与临 床实践结果显示，血液净化确实在清除炎症因子、减 轻急性期炎症反应、改善器官功能方面有一定效果， 但不能明显降低严重脓毒症患者的病死率。目前无肾 衰的脓毒症患者连续血液透析和滤过治疗必要性不被 认可。,中医药治疗进展,1 辨证施治中医学将休克归属于“厥证”、“脱证”范畴。但休克 不同于单纯的厥、脱证，而是指邪毒或内伤脏气或亡 津失血所致的气血逆乱、正气耗脱的一类病症，其病 机有邪气闭阻和正气耗脱两方面，具有虚实夹杂、以 虚
15、为主的特点。中医学根据临床表现又将厥证分为热 厥和寒厥，将脱证分为气脱和血脱，并制定相应的治 法，形成相应的验方。,热厥: 表现身热头痛、口干舌燥、烦渴、大便燥结、 脉沉滑数、舌红苔黄燥等，与革兰氏阳性菌所致的脓 毒性休克相符。治疗以清内热、宣阳气、和阴阳为主， 用白虎清热汤治疗。对腹满硬痛拒按、大便秘结者， 给予大承气汤，泻下热结。寒厥: 以肢体厥冷、出冷汗、唇甲青紫、精神萎靡、 舌淡苔滑、脉沉微细欲绝为主要特点，是一种阴寒内 盛、阳气衰败的全身虚寒性急危重症。治法为回阳救 逆，验方有四逆汤加味，也可静脉输注参附注射液。,气脱: 表现精神萎靡、面色苍白、胸闷气短、汗出黏 或汗出湿冷、舌淡红、
16、脉细数无力，与心源性休克相 符。为卫气不固、正气外脱、气阴伤耗之证。治法以补 气固脱、益气养阴为宜，方药有独参汤、参附汤或生 脉散。血脱: 多与失血性休克相符。表现口渴、心悸、面 色苍白、四肢厥冷、舌质淡、脉细数。治法益气固脱， 以独参汤为抢救主方。休克纠正后，随证继续用补益 气血药物，如独参汤合当归补血汤治疗。,2 中药抗休克机制研究和新型中药制剂的开发应用中医学对休克的治疗并未止于辨证施治的临床经验 层面，近年来，基于现代医学关于休克的发病机制， 借助现代科技手段对中药作用靶点和疗效进行了广泛 而深入的研究，为辨证施治寻找物质证据和理论基础。 许多新的中药制剂应运而生，许多单方药和组方药具
17、 有多靶点治疗休克的作用。,参麦注射液具有强心甙样作用，能增加心肌收缩 力; 可扩张冠状动脉，抑制血小板聚集及内源性和外 源性凝血功能，促进纤溶功能，改善血液循环; 对抗 自由基，保护缺血心肌。参麦注射液广泛用于以心源 性休克为代表的冷休克治疗21。血必净注射液是我国中西医结合急救医学奠基人王 今达教授在菌、毒、炎并治理论指导下，在经典古方 血府逐瘀汤基础上，经过40 多年的科学实践研制而成 的注射制剂。主要成分有赤芍、川芎、丹参、红花、当 归等，具有活血化瘀、疏通经络、溃散邪毒作用。动物 实验证实，血必净可有效拮抗细菌毒素、降低血中内毒 素水平、调节免疫及炎症介质、改善循环、保护血管内 皮功
18、能等22。临床研究也发现血必净能明显降低外 周血降钙素原、C 反应蛋白和白细胞水平。现已广泛用 于脓毒症和MODS 治疗23。,休克治疗的展望走中西医结合之路,中西医在休克诊治方面取得很大进展，但休克病 因的多样性，发病机制的复杂性，单一治疗疗效的有 限性，使得治疗仍面临极大的困境。当分析中西医各 自的优缺点后，我们有理由相信，中西医结合可能是 休克治疗的最佳出路。,1 辨证与辨病相结合中医诊疗重视患者的临床表现和主观感受，西方医 学注重发病机制和病理变化的研究。病证结合的诊断 方法既体现了中医“以人为本”的诊疗思想，同时要求 医者在重视证的同时对疾病本身要有足够的重视，重 视疾病对人体的影响
19、，用科学客观的方法解释中医的 证候及其变化规律。西医明确的作用机制、确定的作 用靶点和病证结合的治疗使中西医能优势互补，发挥 更大的治疗效能。,中医的整体、开放性思维与现代医学的检查和治疗手 段相结合中医采用因人而异辨证治疗方法需要临床试验研究进 行验证，但中医体系本身不具备相应的技术和设施。现 代医学的物理、化学、分子生物技术和基因方法能对疾 病进行“辨认”，并通过客观的指标了解发病机制、判断 疗效。中医学具有宏观、整体思维进行综合分析判断的 优势，两者有机的结合将是人类历史上最完美的事情。,3 以循证医学架起中西医结合治疗休克的桥梁，用科 学的方法评价临床干预措施的有效性、安全性是临床 研究的重点。中医学和现代医学的理论体系不同，但追求的目标 一致，疗效是金。近年来，有关中西医结合治疗休克 报道的结果多限于单中心、小样本的病例观察，缺乏 循证医学的证据支持。中西医结合学会危重病专业委 员会可以利用这个专业平台，组织开展多中心中西医 结合治疗危重病的随机对照研究，为指导休克的治疗 寻找科学决策的依据，提高患者的生存率和生活质量。,
