1、临床路径实施,起源,20世纪80年代后期,美国政府为了遏制医疗费用不合理增长,提高卫生资源利用率,医疗保险支付由传统的后付制改为按疾病诊断相关组支付(DRGs)。 即根据国际疾病分类方法,将住院患者按诊断分成若干个DRGs,对每个DRGs分别指定价格,患者在诊疗全过程中一次性向医院支付该指定价格的费用。其原理是使非常复杂和随机的医疗支付过程标准化,把患者的诊疗过程作为一个整体,医院的收入与实际成本无关,而与每个病例及其诊断有关。,定义,是一种由医师、护士与其它专业人员在疾病诊断明确以后,针对某一特定的诊断或手术制定的具有科学性(或合理性)和时间顺序性的患者照顾计划。 核心是将某种疾病(手术)所
2、涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化,确保患者在正确的时间、正确的地点、得到正确的诊疗服务,以期达到最佳治疗效果。,优点,支持循证医学、临床治疗指南加强学科之间、医护之间、部门之间的交流保证治疗项目精细化、标准化、程序化 减少治疗过程的随意化 提高医院资源的管理和利用加强临床治疗的风险控制 缩短住院周期,减低费用 为无相关经验人员提供教育机会 改善病人教育,提高病人及家属参与治疗过程的主动性,组织管理,临床路径管理委员会 临床路径指导评价小组 临床路径实施小组,病种选择,发病率高、费用比重大、诊断明确、治疗及处置方式简单、平均住院日或平均医疗费用差异小的手术病例 对治疗效果有良好预期 患者
3、依从性好,回顾现有病历参照国家或本专业有关的诊断治疗标准 参考循证医学和国外经验,制定标准化医嘱,所谓标准化医嘱,是指依据某一病种的病情发展与变化,制定出该病种、基本的、必要的、常规的医嘱,如治疗、用药等等。这标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应。使之相对全面化、程序化,并相对固定,方便明确临床路径的进行。,急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)临床路径标准住院流程,(一)适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)(ICD10:I21.0- I21.3) (二)诊断依据。 根据急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南(中华医学会心血管病分会,2001年)、2007年ACC/AHA及2
4、008年ESC相关指南 持续剧烈胸痛30分,含服硝酸甘油(NTG)不缓解; 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv; 心肌损伤标记物(肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白)异常升高(注:符合前两项条件时,即确定诊断为STEMI,不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始)。,急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)临床路径标准住院流程,(三)治疗方案的选择及依据。 根据急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南(中华医学会心血管病分会,2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南 一般治疗 再灌注治疗 (1)直接PCI(
5、经皮冠状动脉介入治疗)(以下为优先选择指征): 具备急诊PCI的条件,发病3小时的患者; 高危患者。如并发心源性休克,但AMI3小时的患者; 有溶栓禁忌证者; 高度疑诊为STEMI者。 急诊PCI指标:从急诊室至血管开通(door-to-balloon time)90分钟)。 溶栓指标:从急诊室到溶栓治疗开始(door-to needle time)30分钟。,(四)标准住院日为:10-14 天。 (五)进入路径标准。 第一诊断必须符合ICD10:I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码; 除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者; 当患者同时具有其他疾病诊断时,如在
6、住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施,可以进入路径。,(六)术前准备(术前评估)就诊当天 所必需的检查项目。 1. 心电、血压监护; 2. 血常规+血型; 3. 凝血功能; 4. 心肌损伤标记物; 5. 肝功能、肾功能、电解质、血糖; 6. 感染性疾病筛查(乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等)。 根据患者具体情况可查: 1. 血脂、D-二聚体(Dimer)、脑钠肽(BNP); 2. 尿、便常规+潜血、酮体; 3. 血气分析; 4床旁胸部X光片; 5. 床旁心脏超声。,(七)选择用药。 1. 抗心肌缺血药物:硝酸酯类药物、受体阻滞剂; 2. 抗血小板药物:阿司匹林和氯吡格雷(常规合用
7、);对于行介入治疗者,术中可选用GPb / a受体拮抗剂; 3. 抗凝药物:普通肝素或低分子肝素; 4. 调脂药物:他汀类药物; 5血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI); 6镇静止痛药:吗啡或杜冷丁。 (八)介入治疗时间。 AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗;时间超过12小时,如患者仍有缺血性疼痛证据,或血流动力学不稳定,或合并心源性休克者,仍应实施急诊PCI治疗。 1麻醉方式:局部麻醉; 2手术内置物:冠状动脉内支架; 3术中用药:抗凝药(肝素等)、抗血小板药(GPb / a受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药; 术后住院第1天需检查项目:心电图(动态观察)、心肌损伤标记物(6小时测一次
8、,至发病24小时)、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C反应蛋白或hsCRP、Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。 (九)术后住院恢复 7 -14 天。,(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。 生命体征平稳; 血液动力学稳定; 心电稳定; 心功能稳定; 心肌缺血症状得到有效控制。,(十一)有无变异及原因分析。 冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥; 等待二次择期PCI; 有合并症、病情危重不能出CCU和出院; 等待择期CABG; 患者拒绝出院。 注:适用于STEMI发病12小时者,择期PCI患者不适用本流程。,急性ST段抬高心梗表单(医生 )
9、.doc,退出路径的情况,患者出现了严重的并发症,需要转入其它科室实施治疗的 患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的 发现患者因诊断有误而进入临床路径的 患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的,临床路径的施行,详细的记录 查觉差异及随时修正 差异报表: 施行临床路径后,要登记病人没有按照临床路径治疗的地方,并探讨原因,谋求改善或避免下一次犯同样的错误。 个案管理: 个案管理主要是针对复杂而医疗费用高的个案做分析、评估及讨论,大约有百分之二十以下的病人是适合用个案管理来探讨的,所以个案管理与临床路径有不可分的关系,对于病人数目少的疾病不适合用临床路径来分析,就改用个
10、案管理。 临床路径施行后的检讨,差异的种类,病人的差异 差异的发生常常来自病人,如手术后的并发症,病人对于临床路径建议的治疗方式无效,临床医师必须改变治疗计划,或是病人的心理问题,病人回家没有安全感希望在医院多住几天 等。,差异的种类,医师的差异 差异的发生有时候是医师开立医嘱的延误, 或是专科护理师或病房护士执行医嘱的延误, 有时候也会因治疗单位的失误而延长了临床路径。,差异的种类,系统的差异 有时候病人治疗的延误是因为医院设备不足,如开刀房房间不足或计算机断层摄影检查排程太长等等。有时候则因为计算机当机或治疗机器故障等问题 。 如果是因为这些问题造成的差异,则须建议医院加强设备的维修或增购医疗设备。,差异的种类,住院前的差异 有些病人因症状加剧,临时改由急诊住院,紧急治疗。有些病人则转到别的医院看诊。或有些病人因路途太远,而改住附近的医院。更有的病人改变心意,不愿意接受手术治疗而拒绝住院。,差异的种类,出院的差异 病人出院后乏人照顾,或是家属人力安排的问题而使病人须要多住在医院里几天。,差异的种类,无差异 病人由住院到出院,完全依照临床路径治疗,或是病人不适合临床路径的治疗方式,而须改由个案管理或其它的医疗评估办法,都可能是无差异。,谢 谢!,