1、小儿外科的性质与范围小儿的生理解剖与病理特点小儿体液疗法,一、小儿外科的性质与范围1、小儿外科的性质 小儿不是成人的缩影，有其自身的特殊性，故不能将一般成人外科的理论搬用于小儿，在技术上也不能将成人的外科操作方法用于小儿。小儿所患的外科疾病，有许多是成人不会发生或很少发生的；有的在小儿比较多见的疾病，在成人则是罕见的。有些疾病虽然在小儿和成人同样发生，但其临床表现差异较大，治疗方法也有所不同，如婴幼儿急性阑尾炎症状不及成人阑尾炎典型，易误诊；小儿嵌闭性腹股沟疝可手法复位，而在成人则是禁忌。另外小儿机体对疾病、麻醉和手术的应激反应与成人有较大的差异；因此手术前准备、手术后处理亦有其特殊性。小儿病
2、情发展快、对检查和治疗往往不能配合，随时耐心、细致地观察病情变化显得更为重要。,2、小儿外科的范围 小儿外科的工作范围包括从出生到14岁所有的外科问题，解决这个年龄组的全部外科疾病的防治以及相关的基础医学的研究。小儿和成人一样，全身各器官均可患病，也就是说成人有的外科疾病小儿大部分都有，同时各种先天畸形，绝大多数均需在新生儿和婴幼儿期进行矫治，这是小儿外科的一个独特部分。因此小儿外科应包括小儿普通外科、新生儿外科、小儿矫形外科、小儿泌尿外科、小儿心胸外科、小儿神经外科、小儿整形外科等专业组。,二、小儿的生理解剖和病理特点()生理解剖特点1、体温：新生儿尤其是早产儿，体温调节中枢发育未成熟，体温
3、的变化易受周围环境温度的影响；新生儿和婴幼儿有相对大的体表面积和较少的皮下脂肪，散热快，新生儿的基础代谢(产热)较低，使体温偏低，另外皮下脂肪含软脂酸较多，软脂酸在寒冷时易凝固变硬，易产生硬肿症；由于体温调节中枢不稳定，外界高温、感染性疾病、麻醉、手术以及婴儿固有的发汗功能不全等因素，小儿易发生高热。所以新生儿室和手术室的温度应维持在24左右，暖箱温度保持在2832。,2、神经系统 小儿大脑皮质功能发育较慢，兴奋性低，对刺激耐受力较低，易于疲劳，睡眠多，皮质下中枢的兴奋性较高，它的兴奋和抑制过程容易扩散，遇到强烈的刺激时，容易发生惊厥，因此不宜对病儿做过多复杂的检查，操作和手术时间不宜过长，动
4、作要敏捷、轻柔，应尽量减少各种不良的刺激。,3、呼吸系统： 不同年龄小儿的正常呼吸频率及呼吸方式有较大的差异，随着年龄的增长，呼吸频率逐渐减低，由腹式呼吸转为胸式呼吸。 新生儿及婴幼儿以腹式呼吸为主，严重腹胀可造成呼吸困难；新生儿鼻腔、咽喉、气管、支气管狭小，粘膜薄弱，管壁纤维组织及软骨均较弱，当呼吸道充血、水肿或分泌物过多时，极易引起肺不张或肺气肿；新生儿潮气量小，仅1520ml，呼吸功能受影响时，易造成缺氧和二氧化碳潴留；小儿肺张力小，手术后胸腔负压引流应用0.490.78kPa(5-8cmH20)即可帮助肺叶的膨胀 。,不同年龄小儿的呼吸频率和方式年龄 呼吸频率(次min) 呼吸方式新生
5、儿 44 腹式16个月 30 腹式为主5岁 25 胸、腹式7岁 20 胸式,4、循环系统： 总血容量低，足月产的新生儿全身血容量约300ml(为体重的10)，新生儿失血60ml，就相当于成人失血900ml，23岁时全身血容量为体重的8(成人为6)；小儿心率快，安静时新生儿的心率为110140次min，哭闹时可达180200次min。值得注意的是，重症新生儿突然心率变慢，若80100次min，可能预示心跳即将停止。,不同年龄小儿血压和心率年龄 血压 心率(mmHg) (次/min)新生儿 60-70/40-50 110-140 112个月 80-85/60-65 100-1201-12岁 90-
6、110/65-70 60-100,5、消化系统： 新生儿的食管按比例相对比成人为长，由颌齿槽到胃贲门长度约15cm，贲门较大，入口处括约肌不发达，而幽门及幽门括约肌发育良好，胃的韧带松弛，使胃易变位而引起溢奶和呕吐；小儿肠管的长度随年龄而不同，一般认为成人肠管总长度为身长的4.5倍，新生儿为身长的78倍，婴儿为6倍。新生儿小肠的长度约250400cm，大肠与小肠的长度比例为1：6；新生儿胃排空在4h以内，服钡后36h达到盲肠，从口服到从肛门排出平均为8h，每天大便2-5次；新生儿胎粪总量约100200g，50于生后12h内有胎粪排出，24h几乎排净，2d后转为黄色大便；小儿盲肠和阑尾比较游离，
7、阑尾开口处相对大，患阑尾炎机会少。,6、泌尿系统： 婴幼儿肾脏与体重相比，相对比成人重，位置较高，肾盂容量以lml岁估计，年长儿为57ml；新生儿肾脏的浓缩和稀释功能较差，能维持生理需要，但缺乏对水负荷的迅速利尿反应。6月后肾浓缩功能可达到成人水平，但滤过功能仍较弱。到1岁时肾功能基本完善，达到滤过和回收之间的平衡；新生儿肾排泄磷酸盐和氯的能力受限制，如磷过高，钙即不能吸收，易产生低血钙致手足搐搦，氯的排泄低时，如给予过多的氯，会产生酸中毒；新生儿膀胱容量为50ml，以后逐渐大；新生儿在生后12d排尿很少，甚至不排尿，并无任何病理意义，仅23的新生儿生后12h内有排尿，92的新生儿生后24h有
8、排尿，近8的新生儿排尿时间延迟到24h以后。,小儿正常每小时尿量年龄(岁) 1 14 47 712尿量(m1) 820 2024 2428 2833,7、骨骼系统：小儿骨骼的主要基质是由交错的原始结缔纤维束构成，固体部分和无机盐成分少，其弹性好，不易折断； 小儿骨骼的新生力和吸收过程活跃，成骨细胞和血管网比较丰富，组织再生能力强，骨折愈合快；小儿在两端的软骨区内有12个骨化中心，若病变波及骨化中心，则可影响骨骼的生长；小儿的骨骼某些畸形在病变稳定后，能自行塑型，如佝偻病“O”形腿、鸡胸和骨折畸形愈合等。,(二)病理特点1、先天性畸形：占小儿外科疾病一半以上，分体表显露、隐匿、多发畸形三大类。据
9、Swenson统计存活的新生儿中7具有某种发育异常，40个新生儿中有1例畸形需要外科治疗。,2、急腹症：新生儿急腹症多为先天性消化道畸形，婴幼儿发生急腹症的以小肠为主，如肠套叠、梅克尔憩室并发症、嵌顿性腹股沟疝、急性坏死性肠炎等。由于小儿肠壁薄，肠壁炎症和穿孔较成人多，大网膜发育不完善，不能包裹发炎的阑尾，炎症往往不易局限而扩散发展成腹膜炎。小儿腹壁肌肉不发达，血管弹性好，小儿腹股沟疝嵌顿后很少发生肠坏死，且易手法复位。,3、感染：小儿皮肤娇嫩，屏障薄弱，免疫系统未发育完善，免疫机能不足，对炎症的抗御反应低，炎症局限能力差，容易向周围组织及全身扩散。小儿机体对细菌感染之炎症病理反应分为正应性反
10、应和变应性反应两大类，变应性反应又分强应性、弱应性和无能性反应三种。,4、损伤：小儿自控能力低，创伤发生率高，但小儿损伤的病理变化较成人轻，其韧性好，组织修复能力强，有些损伤在成人似乎不易存活，但在小儿仍能很快修复。,5、肿瘤：小儿肿瘤相当多见，肿瘤的病理性质与成人不大相同，成人的恶性肿瘤以腺癌为最常见，而小儿恶性肿瘤以胚胎性肿瘤及肉瘤为主，肿瘤生长速度快。肿瘤发生的部位以软组织、骶尾部、腹膜后间隙等处多见。许多肿瘤具有肿瘤和畸形的双重性，如畸胎瘤、血管瘤、淋巴管瘤等。,三、小儿体液疗法(一)、小儿体液代谢的特点1、小儿的基本特征是生长发育，因此小儿补充水、电解质、蛋白质和热能，除需保证其摄入
11、和排出的平衡外，还要包括生长发育和组织修复的需要，以防术后发生低蛋白血症。,2、小儿新陈代谢旺盛，需要水分较多。年龄越小，体液占体重的比例越大，新生儿体液总量占体重的80，细胞外液占体重的50；学龄儿童体液总量占体重的65，其细胞外液占体重的253、刚出生的新生儿处于代偿性的代谢性酸中毒状态，血氯、磷酸盐，乳酸及其他有机酸均高，血氯104112mmolL，血钾5mmolL，HC03- 较低，为2022.5mmol，pH 7.37.39，因而容易发生酸中毒。,4、水的代谢 小儿水分较多，但水的交换率较高，容易引起脱水。7kg小儿每日交换的水分为细胞外液总量的1/2，成人则为1/7。水的需要还受环
12、境的温度、湿度、体温、体力活动的影响。小儿水交换率高的原因是：体表面积相对较大，新生儿体表面积与体重的比例为1：12，而成人为1：37，无形水分损失较多；新陈代谢旺盛，有较多的代谢产物需要排出；小儿肾脏的浓缩功能差。,5、热能代谢 小儿基础代谢与生长需要热量较多。刚出生的新生儿活动少，处于基础代谢状态，每日热量需要约为209250kJkg(5060kcalkg)，第二周热量需要为418500kJkg日(100120kcalkg)，1岁以后每隔3岁减少418kJkgd(10kcalkg/d)，14岁时的热能需要为250kJkgd(60kcalkgd)。,6、体液的调节功能 婴儿肾脏的生理功能不够
13、健全，到1岁始接近成人水平。浓缩与稀释尿液的能力较差，仅为成人的l21/3，输盐过多容易出现Na十潴留引起高钠血症；入水量过多则体液处于低渗状态会产生水中毒。此外，小儿的缓冲系统和肺的调节酸碱功能均较弱。,(二)、小儿体液平衡紊乱病儿入院前如有剧烈呕吐、长期饥饿、大量胃肠液潴留、腹膜有大量炎性渗出，肠系膜血管床扩张均可导致血液郁滞，血容量减少，多需在术前纠正水和电解质的失衡。补充液体前要解决几个问题：,1、确定脱水性质 通过临床症状和化验结果进行分析。脱水分等渗性、低渗性和高渗性脱水。 (1)等渗脱水(血钠130150mmolL) 指水和电解质缺乏量基本相等，血容量减少，渗透压正常，多出现在急
14、性大量失液，如有急性肠梗阻、弥漫性腹膜炎有大量呕吐、胃肠减压液丢失时，呕吐液、胃肠减压液虽非等渗液，但肾脏功能仍可调节水分和电解质的排出，使体液维持在等渗状态。,(2)低渗脱水 (血钠130mmolL) 多发生于长期的体液损失，如小儿长期呕吐、腹写、营养不良、长期禁盐、有肠瘘及严重烧伤时，造成电解质的丢失多于水的丢失，体内细胞内液增多、细胞外液量减少，血容量减少、渗透压降低、尿比重降低。若再输入非电解质溶液，则细胞外液中的Na十再次下降，水分进入细胞内增加。(3)高渗脱水(血钠150mmolL) 细胞内液脱水为主，多发生于严重感染、败血症、高热、大量出汗，气温高、环境湿度低，水分丢失过多或摄入
15、不足时，体液渗透压增高，尿比重高达1.020以上。病儿口渴，粘膜干燥，皮肤干粗、肌张力增强。,2、估计脱水程度 一般分为轻、中、重。(1)轻度脱水(体液丢失量占体重5以下) 病儿稍有口渴，精神不振，唇舌略干，前囟略有下陷，尿量正常或略少。 (2)中度脱水(体液丢失量占体重的510) 口渴较明显，精神萎靡，皮肤干燥，弹性差，前囟及眼眶下陷，四肢发凉，脉搏细速，尿量减少。通过小儿机体的代偿机制，血循环量尚能维持在正常范围。小儿肠梗阻23天可以出现上述症状。(3)重度脱水(体液丢失量占体重的1015) 病儿极度口渴，精神症状有谵妄、嗜睡或昏迷，表现为血压下降、脉搏微弱，心音低钝、四肢湿凉、发绀，皮肤
16、发灰，尿量明显减少或无尿。有氮质血症，肾功能衰竭。病儿陷入休克状态。,3、酸碱平衡紊乱的判断 酸碱平衡失调有下述四种形式，其中以代谢性酸中毒最为常见。 (1)代谢性酸中毒 常见于脱水、饥饿，肠梗阻，休克和严重感染。表现为呼吸深长，带酮臭，口唇呈樱红色，病儿烦躁，神志萎靡，严重者神志不清。化验检查：pH7.35，CO2结合力下降，SB2mmolL，BE-5mmo1L。(2)代谢性碱中毒 多见于幽门梗阻，长期呕吐丢失大量氯和钾后，病儿呼吸浅而慢、嗜睡、手足麻木，有低血钙时手足抽搐，出现喉头痉挛。化验检查：pH7.45，C02结合力升高，SB28mmolL，BE5mmo1L，血氯下降。,(3)呼吸性
17、酸中毒 多见于呼吸困难、腹胀，病儿面色青紫，精神萎靡或昏迷。CO2结合力升高，BE及SB正常，PC026.6 kPa(50mmHg)。 (4)呼吸性碱中毒 多因过度换气，CO2大量丢失引起。呼吸由深快转向短促、表浅，肌张力增加或有手足抽搐。CO2结合力下降，SB正常或上升，BE正常，PCO24.6 kPa。,(三)、具体补液方法 小儿外科病儿的输液包括三部分：生理需要量、累积损失量、额外损失量。 1、生理需要量的补充：小儿补液按公斤体重计算，即第一个10kg为100mL/kg、第二个10kg为50mL/kg、第三个10kg为20mL/kg。如25kg的儿童每日生理需要量为10010501020
18、51600mL，其中10葡萄糖占80，生理盐水占20(糖：盐4：1)。,2、累积损失量的补充：以往(累积)的丧失量，据脱水程度及类型计算，头24小时先补1/22/3，余量次日酌情补给。纠正脱水 补液量 按脱水程度估计轻度脱水4060mL/kg；中度脱水80100mL/kg；重度脱水100120mL/kg。实际输液时婴幼儿按估计量的3/4，儿童按2/3量输入。,补液内容 按脱水性质补充等渗脱水(临床上多见) 可用3份10葡萄糖、2份生理盐水和1份M/6乳酸钠液配合而成的3：2：1溶液(1/2等渗液)。低渗脱水 4份生理盐水，3份10葡萄糖、2份M/6乳酸钠液配合而成的4：3：2溶液(2/3等渗液
19、)。高渗脱水 主要补充水分。一般按1/31/5等渗液补充。,补液速度按20mL/kg在0.5-1h内快速滴入或推注以扩充血容量改善全身血循环，然后按常规输液速度(810mL/kg/h)输入，需要接受急诊手术者，边输液边作术前准备，未补完的液体在术后第一天继续补充。,纠正酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒(临床上常见) 纠正酸中毒首先要保证有效血循。据血生化结果计算补液方法：所需等渗液的量(生理盐水mL)钠的正常值(140)测定值(mmol/L)4体重(kg)。等渗(1.42)碳酸氢钠溶液(mL)25CO2结合力测定值(mmol/L)4体重(kg)举例：体重10kg病儿，失水充10 总缺水为10kg10
20、1000mL生化测定结果：血清钠为120mmol/L CO2结合力为15 mmol/L所需等渗液的量(mL)(140120)410800mL等渗碳酸氢钠溶液(mL)(2515)410400mL(约相当于5碳酸氢钠100mL),代谢性碱中毒 可输给5葡萄糖盐水或生理盐水30mL/kg，同时纠正低血钾。呼吸性酸中毒 关链在于解善呼吸功能，维持体液及热量的需要。呼吸性碱中毒 一般无需处理。,电介质的补充 钾的补充 钾能维持细胞内的渗透压。钾的浓度直接影响细胞酶的正常活动和能量代谢。正常血钾为3.44.7mmol/L，小儿日需钾量为150mg/kg(相当于10氯化钾1.5mL)，输钾浓度为0.35(正
21、常血清钾)测量值(mmol/L)0.6体重(kg)需补钾的mmol数(10氯化钾10ml13.4mmol)。钙的补充 低钙血症者给10葡萄糖酸钙液0.3ml/kg。镁的补充 低镁血症者给5的硫酸镁液0.20.4ml/kg肌注，每周12次。,3、额外损失量的补充额外损失量指前一日的额外丧失量，如胃肠减压液、引流液、肠瘘、烧伤、其他大面积创伤之渗出液以及高热(体温每升高一度则需补充日生理需要的12)等。原则上是丢失多少补多少。,(四)、小儿补液注意事项 补液量严格按公斤体重计算 缺多少补多少 严格控制输液速度(正常输液速度为2滴/分钟/公斤体重) 有休克者及时补充胶体或全血 改善全身血循环 为先盐后糖 先浓后淡 先快后慢 见尿补钾 宁少勿多 对重症病儿输液中严密观察病情，随时对补液计划作必要调整,
