1、危重病人容量管理从快速复苏到容量维持衢州市人民医院张伟文对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历类似的情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害？危重病人容量管理是每一个ICU医生面临的挑战！Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263普通病人液体治疗，多数是作为临床治疗用药的载体危重病人的水平衡调节能力完全或部分 丧失液体治疗是为了维持内环境稳定什么样的病人需要液体复苏？血容量不足，血流动力学障
2、碍：创伤血流动力学不稳定失血线粒体功能障碍休克组织灌注不足烧伤氧输送降低其他器官衰竭微循环短路开放血管内皮损伤组织液渗出血液高凝状态容量不足液体复苏的主要目标：良好的组织灌注大量证据表明适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局其中适当和足够的血容量必不可少Angus DC et al.Crit Care Med. 2007脓毒症是以感染导致的破坏性的全身炎症反应，并造成器官功能损害为特征的一组临床综合征在美国，过去十年严重脓毒症的发病率增长了一倍，每年至少750000患者得严重脓毒症当前，严重脓毒症已经成为非心脏ICU内病人死亡的主因脓毒症已经给人类社会健康和社会发展造成严重威胁2001年，Ri
3、vers 提出：实施 EGDT，可使感染性休克病人的死亡率由 46.5%降至 30.5%。至今， EGDT方案已被广大ICU医生所接受，并在临床实施EGDT即 6小时内使病人的以下指标达标CVP（中心静脉压）维持 8-12mmHgMAP（平均动脉压） 65mmHgUrine output（尿量） 0.5ml/kg/hrScvO2（中心静脉氧饱和度） 70%Rivers E et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77. 020406080100死亡率28day 60day住院时间EGDT groupstandard groupRivers E et al. N
4、 Engl J Med. 2001; 345: 1368-77. EGDT使 Severe Sepsis的死亡率由46.5%降至30.5%严重脓毒症/脓毒症休克指南不断更新2004年，第一版拯救脓毒症运动：严重脓毒症和脓毒症休克管理指南问世。2012年，随着研究的深入，对指南进行了再次修订更新2008年，对严重脓毒症和脓毒症休克指南进行第一次修订。尽管指南不断更新，对EGDT治疗方案不离不弃！Crit Care Med. 2013;41:580-637在3 h内完成检测乳酸水平使用抗菌药物之前获取血培养标本使用广谱抗菌药物低血压或乳酸水平4 mmol/L时，输注晶体液30 ml/kg在6 h内
5、完成使用血管升压药物(用于对早期液体复苏无反应的低血压)以维持平均动脉压(MAP)65 mm Hg液体复苏后仍持续存在低血压(脓毒性休克)或初始乳酸4 mmolL(36 mg/dl)时：测量中心静脉压(CVP)测量中心静脉血氧饱和度(ScvO2)初始乳酸升高者应复查滴定式复苏目标包括：CVP8mmHg、ScvO270% 及乳酸水平正常（2012年指南更新）Puskarich MA 等研究发现以ScvO2 70%作为复苏目标与LC 10%作为复苏目标比较：（1）两组患者死亡率相似；（2）LC 10%同时 ScvO2 70%患者死亡率为 8%； ScvO2 70% 同时 LC 10%患者死亡率却高
6、达41%（3）以LC10%为复苏目标较ScvO270%作为复苏目标更有优势Acad Emerg Med . 2012 ; 19 ( 3 ): 252 - 258Michael A.等以187 例脓毒症休克患者为研究对象进行早期液体复苏，比较乳酸清除不同对脓毒症休克患者生存率预测价值，结果得出：乳酸恢复正常是预测脓毒症休克患者生存率的最好指标；LC 50%其次； LC 10%居第三CHEST. 2013:1548-1563. 指南将ScvO2 70% 作为EGDT 的目标，反映组织缺氧被纠正。 事实上ScvO2受氧输送、氧消耗及氧利用三重调节。当氧输送下降合并氧利用障碍时，仍可出现ScvO2 7
7、0%。脓毒症休克患者存在血流分布异常，即使氧输送不够也可因组织氧利用障碍导致ScvO2 70% ，此时仍需要进行液体复苏改善氧输送不足导致的组织缺氧。Intensive Care Med. 2010,36(11):1867-1874. 研究发现有一大部分脓毒症患者存在氧供不足合并ScvO2高水平的情况，使得 ScvO2指导复苏的临床意义受到置疑。动静脉二氧化碳分压差（Pcv-a CO2）代表血液流经组织时细胞有氧代谢所产生的二氧化碳分压，该值增加提示组织存在缺氧而无法进行充分的有氧代谢。越来越多的研究证实Pcv-a CO2可作为EGDT 目标值，补充ScvO2用于指导液体复苏Crit Care
8、. 2008,12:33;Minerva Anestesiol,2006,72:597-604 Wei Du等对172 例脓毒症休克患者进行早期液体复苏治疗，6 小时后根据ScvO2及 Pcv-a CO2 （P CO2 ）情况分成四组：（ 1） ScvO2 70%， P CO2 6mmHg（ 2） ScvO2 70%， P CO2 6mmHg（ 3） ScvO2 70%， P CO2 6mmHg（ 4） ScvO2 70%， P CO2 6mmHg比较28 天死亡率及6 、 24小时乳酸清除率Crit Care. 2013,28:1111-1115CritCare. 2013,28:1111-
9、1115CritCare. 2013,28:1111-1115有趣的是ScvO2 70%， P CO2 6mmHg组患者较ScvO2 70%， P CO2 6mmHg组患者死亡率高；ScvO2 70% ， P CO2 6mmHg与其他组比较，6 小时及 24小时乳酸清除率高。这是否提示P CO2 6mmHg作为复苏目标较ScvO2 70%作为复苏目标更加理想？Crit Care. 2013,28:1111-1115指南推荐CVP 8-12mmHg 作为复苏目标之一传统认为CVP 反映血管内容量, 是指导液体管理的基础，具体而言，很大程度上认为中心静脉压低的患者血容量不足，而中心静脉压较高的病人
10、存在容量过负荷Paul E.等对 803例患者（来自24项研究）进行关于 CVP指导液体管理方面的 Meta分析研究结果清楚地表明， CVP 和 循环血容量之间没有明显相关性，而且CVP 不能预测输液反应性CHEST. 2008,134:172-178. 事实上，2 项欧洲调查报导了90以上的重症医学医师和麻醉医师使用中心静脉压指导液体管理由于CVP 监测方便，在未来的一段时间里，CVP依然会受到临床医师青睐随着研究的深入，未来的脓毒症休克指南是否还会将CVP 8-12mmHg 作为复苏目标？我们已经发现了在脓毒症休克的早期阶段EGDT 治疗策略的明显益处但脓毒症休克患者早期液体复苏达标后该采
11、取怎样的液体管理方式目前仍存在争议限制性液体管理策略提倡早期复苏达标后适当应用血管活性药物以减少或限制液体入量，必要时给予利尿剂非限制性液体管理策略则提倡尽量减少血管活性药物的用量以较大量补液来维持血压早期复苏达标后该采取怎样的液体管理方式？限制？ VS 开放？Fadi Alsous 等通过对36 例脓毒症休克患者研究发现：在前三天的治疗中任意一天达到液体负平衡500ml 以上的 11例患者无1 例死亡；而未达到负平衡500ml 以上的25 例患者只有5 例存活；研究结果清楚地提示脓毒症休克患者前三天的治疗中任意一天达到液体负平衡500ml 以上对预后有好处。样本量太小，不具有说服力！CHEST 2000; 117:17491754)John H.等对778 例脓毒症休克患者进行VASST研究：（ 1）以 12小时、4 天 为时间节点，比较液体平衡量对死亡率的影响；（ 2）以 12小时、4 天 为时间节点，比较CVP （ CVP 8mmHg， CVP 8-12mmHg， CVP 12mmHg）对死亡率的影响；Crit Care Med 2011;39:259 265在 12小时，CVP 越高，脓毒症休克患者死亡率越高在第4 天， CVP水平对脓毒症休克死亡率无影响研究结果提示12 小时 液体正平衡在3L 左右比较合适
