1、xxx 已婚女性0.0.0.xxx35 岁 无农民 2013-02-26， 10： 10汉族 2013-02-26， 15： 00河北邯郸 患 者 本 人右膝摔伤、行走不稳伴关节绞锁约 30 余年，加重 2 年。患者约于 30 年前活动时摔倒，伤及右膝关节，右膝部肿痛，自述未予特殊治疗（具体不详） ，继续日常活动与生活。患者自觉右膝行走时不适、行走不稳，右膝关节活动时常出现关节交锁，活动后能自行解锁。近 2 年右膝不适症状加重，为进一步诊治来我院，行 MRI 检查示，右膝交叉韧带未见，膝关节对位不良，右膝内侧半月板后角撕裂。门诊查体后以：“右膝交叉韧带损伤”收入院。患者自受伤以来，一般情况良好
2、，饮食及大小便未见明显异常。以上病史是否属实：既往史：体健，否认糖尿病、高血压、冠心病病史；无肝炎、结核等传染病史；无其他外伤史及手术史，无药物过敏史。无异常出血史及输血史。个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区、牧区，无烟酒等不良嗜好，无性病及冶游史。月经婚育史：15 ，末次月经 2013-02-12，孕 1 产 1，丈夫及 1 儿子均体健。5-7 28-30 家族史：否认家族性遗传病及传染病史。体 格 检 查T： 36.5 P： 72 次 /分 R： 18 次 /分 BP： 126/75mmHg发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜未见明显黄染及出血点，全身浅表淋巴结未及明显
3、肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软无抵抗，未见异常颈动脉搏动及颈静脉怒张，气管位置居中，甲状腺未触及肿大。胸廓外观未见明显畸形，双侧呼吸运动对称，未及胸膜摩擦感；双肺叩诊清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第 5 肋间，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心前区未见异常隆起，未触及震颤，心界不大；心率 72 次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，未触及明确包块；肝、脾未触及肿大，全腹
4、叩诊鼓音，移动性浊音（-） ，听诊肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器未见明显异常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突及棘旁无压痛及叩击痛，活动正常。双上肢及左下肢未见明显畸形，活动未见明显异常（右下肢详见专科检查） 。双侧肱二、三头肌腱反射存在，双侧跟腱反射存在，腹壁反射存在。双侧巴氏征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。 专 科 检 查右膝外翻，未见明显肿胀，皮肤完整，皮温正常，右膝无明显压痛，右膝活动度 0-0-120，浮髌试验（-） ，压髌试验（-） ，研髌试验（-） ，内翻应力试验（-） ，外翻应力试验（） ，Lachman 试验（+） ，抽屉试验（+） ，麦氏征（+） ，摇摆试验（+） 。右足趾活动及末梢血运正常，感觉正常。右髋、踝关节未见明显异常。右膝 MRI 片（2011-06-06；9056922）示右膝诸骨未见著变；内侧半月板后角、外侧半月板前后角内可见高信号；前、后交叉韧带未见到，内外侧副韧带形态、信号未见异常；右膝关节腔、髌上囊可见异常液体信号影。如图：右膝核磁初步诊断：1.右膝交叉韧带损伤2.右膝半月板损伤3.右膝外翻畸形医师：xx2013-02-26
