1、 重症监护疼痛观察工具法（CPOT）洼田饮水试验（GCS 评分 12 分以上适用）：1 级（优） 5 秒内能顺利将 30ml 水 1 次饮下，无呛咳 2 级（良） 5 秒内能顺利将 30ml 水分 2 次饮下，无呛咳3 级（中） 大于 5 秒将 30ml 水 1 次饮下，但有呛咳 4 级（可） 大于 5 秒将 30ml 水分 2 次以上咽下，但有呛咳 5 级（差） 频繁呛咳，大于 5 秒不能将 30ml 水全部咽指标 描述 评分未观察到肌肉紧张 自然、放松 0表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩 紧张 1面部表情以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合 扮鬼相 2不动（并不表示不存在疼痛） 无体动
2、 0缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注保护性体动 1体动拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来 烦躁不安 2对被动的运动不作抵抗 放松 0对被动运动做抵抗 紧张和肌肉紧张 1 肌肉紧张:通过被动的弯曲和伸展上肢来评估对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成 非常紧张或僵硬 2无警报发生，舒适地接受机械通气 耐受呼吸机或机械通气 0警报自动停止 咳嗽但是耐受 1 对呼吸机的顺应（气管插管患者） 不同步；机械通气阻断，频繁报警 对抗呼吸机 2用正常腔调讲话或不发声 正常腔调讲话或不发声 0叹息，呻吟 叹息，呻吟 1或发声（拔管后的患者）喊
3、叫，吸泣 喊叫，吸泣 2总分 0-8 分皮肤评分表（Braden）评 分 标 准感知：对压力所致不舒适状况的反应能力1分（完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应）2分（非常受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟或烦躁不安表示，不能用语言表达不适或痛觉能力受损）1/2体表面积3分（轻微受限：对指令性语言有反应，但不能总用语言表达不舒适或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损）4分（无损害：对指令性语言有反应，无感受受损）潮湿：皮肤暴露于潮湿中的程度1分（持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物尿液等浸湿）2分（非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少
4、每班更换一次）3分（偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次）4分（罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换）活动能力：身体活动的程度1分（卧床：被限制在床上）2分（坐椅子：步行活动严重受限，或不能步行活动，不能耐受自身的体重和/或必须借助椅子或轮椅活动）3分（偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常段，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子里）4分（经常步行：室外步行至少每日2次，室内步行至少每2h一次，（在白天清醒期间）移动能力：改变和控制体位的能力1分（完全不能移动：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置）2分（非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，
5、但不能经常改变或独立的改变体位）3分（轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行）4分（不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变）营养：通过摄取食物的方式1分（非常差：1从未吃过完整一餐，2罕见每餐所吃食物1/3所供食物，3每天吃2餐或蛋白质很少的食物，4摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充，2分（可能不足：1罕见吃完一餐，2一般仅吃所供食物的1/2,3蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量，4偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或管3分（充足：大多数时间所吃食物1/2所供食物，2每日所吃蛋白质共达4人份，3偶尔少吃一餐，但常常会加餐，4在鼻饲或TPN期间能满足
6、4分（良好：1每餐均能吃完或基本吃完，2从不少吃一餐，3每天通常吃或=4人份肉类，4不5禁食和/或一直和清流质或静脉补液5天）饲饮食） 大部分营养需求） 要求加餐）摩擦和剪切力1分（存在问题：1需要协助才能移动病人，2移动病人时皮肤予床单表面没有完全托起会产生摩擦力，3病人坐在床上或椅子时经常出现向下滑动，3肌肉痉挛、收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力）2分（潜在问题：1很费力的移动病人会增加摩擦，2移动病人期间，皮肤有可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带或其它装置所产生的阻力，3在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动）3分（不存在问题：1在床上或椅子里能够独
7、立移动，2移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体，3在床上和椅子里的所有时间内都能保持良好的体位）备注：13-18 分病情变化时评估，再每周评估；12 分每天评估；9 分每班评估。住院患者意外脱管评分表导管分类 导管名称 分值类导管 气管插管气管切开套管 3脑室引流管 3动脉置管 3胸腔引流管 3T 型管 3类导管 深静脉置管（CVC） 2引流管接负压引流（VSD） 2造瘘管 2腹腔引流管 2伤口引流管 2盆腔引流管 2宫腔引流管 2类导管 导尿管 1胃管胃肠减压管 1意识状态 嗜睡、模糊、浅昏迷 3意识障碍伴躁动 4精神状态 焦虑、恐惧、抑郁 2烦躁 3年龄 7 岁以下 270 岁以上 2疼
8、痛 重度或剧烈疼痛（7 分） 2沟通 语言沟通障碍/不配合 2其它项目 既往史、使用镇静剂、有精神、心理障碍疾病 2说明：1-6 分危险，7-12 分高度危险，13-18 非常危险。1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。危险因素有变动者及时评估。2、7 分（或类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌。3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。住院患者跌倒/坠床危险因子评估表评估内容 危险因子 分数最近 1 年内有不明原因的跌倒/坠床史 1跌倒/坠床史有癫痫史 1意识正常或深昏迷 0偶尔或持续意识障碍 1意识/精神状态主诉头晕、眩晕、乏力
9、、沮丧、躁动不安、虚弱感 1视力障碍 单盲；双盲；弱视；白内障；青光眼等 1活动正常、步态平稳或完全丧失活动能力 0活动能力有活动功能障碍，步态不稳，需他人、辅助器协助 1行为正常或卧床无法自行活动者 0行为行为异常 1可自行处理或卧床完全由他人处理 0活动障碍排泄如厕需协助，尿频、腹泻、大小便失禁 175 周岁N65 周岁 1年 龄N75 周岁 2体位性低血压 有 1特殊治疗 有：手术、有创检查治疗 1未使用此类药物或卧床无法自行活动者 0特殊用药：镇静催眠、抗精神病、抗癫痫、抗过敏、降血压、降血糖、阿片类止痛药、抗帕金森等24 小时内使用任何一种及以上特殊药物 1家人或其他人陪伴 无 1患
10、者有此类疾病但卧床无法获得者 0特殊疾病 癫痫、三度房室传导阻滞、短暂性脑缺血、脑动脉栓塞、预激综合征、阿-斯综合症、重度贫血等可引起一过性晕厥症状的疾病2压疮评分标准感觉完全受限 1 分 非常受限 2 分 轻度受限 3 分 未受损者 4 分潮湿持久潮湿 1 分 非常潮湿 2 分 偶尔潮湿 3 分 很少潮湿 4 分活动卧床不起 1 分 局限于椅 2 分 偶尔步行 3 分 经常步行 4 分移动完全不能 1 分 严重受限 2 分 轻度受限 3 分 不受限 4 分营养非常差 1 分 可能不足 2 分 适当 3 分 良好 4 分 摩擦和剪切力 已有问题 1 分 有潜在问题 2 分 无明显问题 3 分评
11、分标准：最高 23 分，15-18 分低危，13-14 分中危，10-12 分高危险，4 岁 2活动障碍、肢体偏瘫 4头晕、眩晕、体位性低血压 4意识障碍 4视力障碍 4特殊药物:24h 内使用药物如镇静安眠、利尿剂、降压剂、麻醉止痛剂等中任何一种药物 4年龄相关（周岁） 评分 10-30 0 31-40 1 41-50 2 51-60 3 61-70 4 70 5体重指数(BMI) 体重（kg）/身高（m） 2体 型 评 分 体 重 不 足 18.5 0 体 重 适 中 18.5 22.9 1 超 重 23.0 24.9 2 肥 胖 25.0 29.9 3 过 度 肥 胖 30 4运动能力
12、评分 能 走 动 0 运 动 受 限 （ 需 要 辅 助 工 具 ） 1 运 动 严 重 受 限 （ 需 他 人 协 助 ） 2 轮椅 3 完 全 卧 床 4特殊风险种类口服避孕药： 评分 20-35 岁 1 35 岁 2 激素替代治疗 2 怀孕及产褥期 3 易栓症 4创伤风险种类 评分评分项目（仅限术前） 头部创伤 1 胸部创伤 1 脊柱损伤 2 盆腔损伤 3 下肢损伤 4外科干预：仅对一项合适的外科干预 评分 小手术30 分钟 1 择期大型手术 2 急诊大手术 3 胸部手术 3 妇科手术 3 泌尿外科手术 3 神经外科手术 3 骨科手术（腰部以下） 4深静脉血栓危险因素评估:现有的高风险疾病 评分 溃疡性肠炎 1 红血球增多症 2 静脉曲张 3 慢性心脏疾病 3 急性心肌梗塞 4 恶性肿瘤（活性） 5 脑血管意外 6 DVT 病史 7评估结果判断评分 风险分类 10 低危 11-14 中危 15 高危
