1、 颅脑损伤的护理教学查房老师：今天，我们进行颅脑损伤的护理教学查房。颅脑损伤时因外界暴力作用于头部而引起的损伤性疾病，可分为头皮挫伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。在此，我们讨论一下，颅脑损伤的有关知识及护理。首先，请*同学简要汇报病史。学生：患者，*，男，41 岁。因“车祸伤致使意识障碍伴耳鼻流血 20 分钟”于 8 月 14日 19 点 30 分由 120 急诊入院。入院诊断：重型颅脑损伤。患者于入院前 20 分钟，行走时被一摩托车撞到在地，出现意识障碍，呼之不应，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，约 3mm，对光反射迟钝，伴鼻腔及右耳流血。入院测体温 37.3,脉搏 86次/分,呼吸
2、 24 次/分,血压 137/82mmHg,查体：双侧眼眶周围青紫，瘀斑、鼻腔可见血性分泌物、右外耳道有血性分泌物流出、腰部及双下肢有轻微擦伤。头颅 CT 提示：左额颞叶及皮质下区脑挫裂伤，双颞叶内板下急性硬膜下出血，蛛血（少量） ，右颞顶部头皮血肿，颅骨线形骨折。入院后处理：立即进入 ICU 监护.病情稳定后于 2010 年 8 月 20 日 9 点 40 分由 ICU 转入病区，测体温 36.3，脉搏 65 次/分,呼吸 20 次/分,血压 120/72mmHg,查体：患者意识模糊、烦躁不安、生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，约 2.5mm，对光反射迟钝，眶周可见青紫瘀斑，骶尾部皮肤完整，留
3、置尿管通畅，引流尿液呈淡黄色，遵医嘱给予二级护理，予以床档及约束带保护患者，并继续抗炎、降颅内压，营养脑神经治疗，现患者入院后 31 天,神志清楚，双侧瞳孔等大等圆,约 2.5mm，对光反射灵敏。老师：请*同学进行体格检查学生：用物：电筒 洗手戴口罩数呼吸看瞳孔（自然光线）对光反射语言握手，最后总结 GCS 评分。老师：刚刚我们从*同学汇报的病史中知道患者入院后经过降颅内压的处理，那么什么是颅内压，颅内压的正常值是多少呢？学生：颅内压是颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。正常成人为 70-200mmH2O，超过200mmH2O 时，则称为颅内压增高。颅内压增高最主要是出现“三主症”即头痛、呕吐、视
4、神经盘水肿。老师：对，头痛是颅内压增高是较早出现的症状，它是因为颅内压增高，造成脑组织的牵拉移位，致使痛觉敏感部位组织受牵拉、扭曲与压迫。头痛特点呈持续性、搏动性，伴有阵发性加剧。常在夜间和清晨加重，部位多在额部及两颞。呕吐是因为颅内高压刺激呕吐中枢及迷走神经所致，呈喷射状，与进食无关。视神经盘水肿是颅内压增高的重要客观指征。它是由于颅内压增高影响到眼底静脉回流。形成视视经盘水肿，进而视神经萎缩，视力下降甚至会导致患者失明。颅内压增高的患者需要进行降低颅内压治疗，降颅压常用的药物是什么呢？学生：降颅压通常用的是 20%的甘露醇。老师：那么甘露醇在使用中需要注意些什么呢？学生：在使用甘露醇时，我
5、们应及时巡记，严密观察。脑水肿伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用。观察用药后疗效，如高颅压患者的头痛、恶心、呕吐、精神等症状减轻，生命体征平稳，说明降压效果良好，用药期间应严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化。应用甘露醇时应严格记录液体出入量，药物注入后，准确记录尿量。掌握给药速度。一般成人每分钟 120200 滴，小儿每分钟 80120 滴。老师：回答得很好，但不够全面。甘露醇是一饱和溶液，温度降低时有结晶析出，所以冬季应在加温后，无结晶的情况下应用。并且 20%的甘露醇是高渗溶液，注射时容易出现局部疼痛，严重者出现静脉炎，导致血管变硬、结节、闭塞等症状，因此应经常更换注射部位，若出现局
6、部疼痛、发红等情况，应及时给予 50%硫酸镁热敷，防止静脉炎发生。另外，20%甘露醇大量渗入皮下可导致肌肉组织坏死，故在静滴过程中应勤巡视，特别对神志不清，反应迟钝或烦躁不安的患者更应引起注意，发现渗漏，立即停止输入，并给予更换注射部位，局部热敷等处理。在刚刚的体格检查中，患者的 GCS 评分为 14 分，那么什么是 GCS 评分？如何进行评分呢？有请*回答。学生：GCS 评分的方法是按检查时病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予记分，总分最高 15 分，最低为 3 分。总分越低，表明意识障碍越重，总分在 8 分以下者表明昏迷。老师：回答得很正确。但是在我们进行 GCS 评分时要注意有一些因素
7、会影响评分的准确性。*入院时有双眼眶周围的青紫、瘀斑，熊猫眼征会影响到睁眼这个项目的评分，在对运动进行评分时要考虑到患者是否有偏瘫等。老师：请*同学谈一谈此患者主要的护理问题、护理措施及效果评价学生：患者自 8 月 20 日由 ICU 转入病区后，主要的护理问题为：1、 有受伤的危险 与脑损伤后意识不清，烦躁不安有关 预期目标：患者意识模糊期间未发生受伤事故护理措施：（1）给予患者约束带约束四肢，并加用床栏以防坠床（2）注射时有专人相助以防断针（3）勤剪指甲以防抓伤，并保持床单位平整，以防皮肤擦伤效果评价：患者于 8 月 29 日神志清楚，给予解除约束带，四肢肢端皮肤完整，局部血液循环良好2、
8、 有误吸的危险 与意识障碍、进食呛咳有关预期目标：患者在卧床期间及床上进食时未发生呼吸道阻塞护理措施：（1）患者取侧卧位，床头抬高 1530 度（2）及时咳出痰液及口腔分泌物，保持呼吸道通畅（3）进食时以少量，多次为宜效果评价：患者卧床期间，没有发生误吸、呼吸道阻塞，3、生活自理缺陷 与患者意识模糊、生活不能自理有关。预期目标：病人绝对卧床期间生活需要得到满足护理措施：（1）向家属讲解绝对卧床的目的，取得配合（2）协助患者喂食、翻身、排便、洗漱等生活护理，满足生活需要（3）加强巡视，关心体贴病人，给予精神支持效果评价：患者在卧床期间的生活需要完全得到满足老师：请*同学补充护理诊断及护理措施学生
9、：需要补充的护理诊断有：1、 尿路感染 与留置尿管有关预期目标：患者在留置尿管期间无尿路感染的发生护理措施：（1）多给患者饮水，以防泌尿系统感染和结石（2）保持会阴部的清洁和干燥，每日会阴擦洗 2 次（3）做好引流尿管的护理，每周更换引流袋，并观察尿液颜色，性质效果评价：患者于 8 月 26 日遵医嘱停保留导尿，无尿路感染发生2、 便秘 与意识障碍期间长期卧床有关预期目标：患者卧床期间大便通畅、正常护理措施：（1）饮食中增加纤维含量，补充足够的水分（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚 1-2 次，每次 15-20 分钟（3）必要时给予缓泻剂或轻便剂效果评价：患者在卧床期间大便正常老师：请*同学谈一
10、谈颅脑损伤的健康教育，学生：颅脑损伤患者的健康教育有；1、鼓励患者尽早自理生活和恢复活动，注意劳逸结合。2、脑挫裂伤可留有不同程度的后遗症，某些症状可随时间的延长而逐渐消失，对有自觉症状的病人，要与病人及家属及时沟通，给予适当的解释和安慰;保持病人乐观情绪，主动参与社交活动和建立良好的人际关系，树立康复信心。3、协助病人制定康复计划，进行语言、记忆力等方面的训练，以提高生活自理能力以及社会适应能力。老师：通过这次对脑颅损伤患者的教学查房，使我们对颅脑损伤非手术治疗患者的护理有了一个基本的了解，希望大家能够掌握以下内容：正常颅内压值、颅内高压的三主症，GCS 计分法，甘露醇的应用注意事项。谢谢全体同学的配合！
