1、脑脊液漏的诊治 中国武警脑科医院神经生物治疗科 赵明亮 2014-1-7 1、定义 脑脊液腔与颅外相通，有脑脊液漏出者称为脑脊液漏。 2 2、流行病学 外伤性脑脊液漏在头部损伤病人中的发生率约为2% 9%，与颅骨骨折的部位有关，与脑损伤的严重程度无明显相关。 小儿较少见，成人与儿童发生率之比约为 10 1。 （ 2岁以下的小儿发生率明显较低，可能由于颅骨较软，特别是筛窦处具有软骨性质，不易发生骨折。此外，额窦和蝶窦此时还未发育完全。） 3 3、临床分类 病因分类：外伤性；非外伤性（医源性、自发性） 漏出部位分类： 鼻漏；耳漏；皮漏 ；眼漏 发病时间分类：急性期脑脊液漏；延迟性脑脊液漏（数月甚至
2、数年之后始出现且常迁延不愈） 4 4、疾病病因 颅底骨折：颅底部硬脑膜与颅底粘连紧密，颅底硬脑膜和蛛网膜之间又多纤维性粘连，骨折常伴有硬脑膜及蛛网膜撕裂，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，空气亦能由此瘘孔逆行逸入颅内造成气颅。 5 6 1、鼻漏：颅前窝 (筛板 /额窦后壁 )骨折，也可见于颅中窝骨折损伤蝶窦上壁。 2、耳漏：岩骨鼓室盖部骨折所致，硬脑膜裂口可在颅中窝底或颅后窝，多伴鼓膜破裂 3、眼漏 见于眶顶的穿通伤或眶顶粉碎骨折刺破硬脑膜伴有眶内及眼睑裂伤者，少见 4、脑脊液皮漏：开放性颅脑损伤或开颅手术后 。 7 8 皮漏 9 5、临床表现 脑脊液漏：鼻
3、腔、外耳道、皮肤切口流液。红 -黄 -清 头痛、头晕 : 低颅压综合征。 并发症： 1.脑神经损害：筛板骨折 -嗅觉丧失；蝶窦骨折 -视神经或眼运动神经功能障碍；岩骨骨折 -面神经、听神经、展神经或三叉神经损伤。 2.颅内感染 脑膜炎、反复多次发作，致病菌多为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌。 10 11 6、诊断 病史 体检： 鼻腔与外耳道出血，鼓膜穿孔，“熊猫眼”征， BETTLE斑等 实验室检查 影像学检查： CT或 MRI、放射性核素脑池造影 12 6.1 脑脊液和渗出液的区别 13 脑脊液 渗出液 无色、淡血性的水样液体 粘稠的黄色液体 间断性，与体位有关 持续性的，与体位无关 量较多，一
4、次可能滴出数滴或更多 量较少，常为一滴粘稠液体缓慢向下流动 糖定性检查为 + 糖定性检查为阴性 6.2 影像学表现 14 15 16 CT脑池造影 17 放射性核素脑池造影 18 6.3 诊断中要明确的问题 是否为脑脊液漏 ？ 1、 液体滴在吸水纸上 , 很快看到血迹周围有一圈被水湿润的环形红晕 （ 痕迹的中心呈红色而周边清澈 ） ； 2 、 不凝固； 3 、 糖含量 1.7mmol/L（ 30mg%） 。 瘘孔位置 ？ 1、 漏液流量多而快时 ,瘘孔常较大 ,可能与蝶窦 、 颅底脑池相通； 2、 恒定由一侧鼻孔漏液者 ,瘘孔常在该侧； 3、 鼻内镜检查常用于脑脊液鼻漏的定位诊断； 4、 应用
5、影像学的检查方法 ， 高分辨率 CT或 MRI脑池造影 。 19 7.1 治疗 -非手术治疗 宜取头高 30 卧向患 侧，使脑组织沉落在漏孔处，以利贴附， 持续腰大池外引流术：引流量： 150250ml/d 时间： 37d，不超过 14d 降压药物 (甘露醇等 ) 鼻部不冲洗不填塞 避免擤鼻、咳嗽、用力屏气 保持大便通畅 限制液体入量 抗生素预防感染（有争议） 20 7.2 治疗 -手术疗法适应证 需行手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占 2-5%。 （ 1）脑脊液漏经 4周以上不能自愈。 （ 2）反复发作脑膜炎者。 （ 3）颅底骨折线较宽者。 （ 4）迟发性脑脊液漏或复发者。 （ 5）并发鼻旁窦炎及
6、张力性气颅或碎骨片及异物嵌入脑内者 21 7.3 治疗 -手术方法 手术入路分颅外、颅内两种。 颅外入路主要由内眦 -鼻旁切口用肌肉填塞筛窦或经鼻中隔进入填塞蝶窦。 22 7.3.1颅外入路 23 24 7.3.2颅内入路 经硬膜外或经硬膜下 25 颅内入路可根据骨折走行及脑脊液漏口情况而定。鼻漏可采用单侧额瓣或冠状切口，于颅前窝找到破口，严密缝合硬脑膜，或用肌肉填塞，筋膜修补，明胶海绵，生物胶水等。 26 1）脑脊液鼻漏修补术： 术前必须认真作好 漏孔的定位 。确定漏口位置之后，可行患侧或双侧额部骨瓣开颅 首先应通过硬脑膜外探查，按术前疑及的部位将硬膜自额窦后壁、眶顶 蝶嵴或筛板区小心分离。
7、凡漏孔所在处常可见硬脑膜增厚并陷入骨折缝中，应尽量靠近颅骨分离、剔下漏孔，勿使漏口扩大。颅骨破孔处的软组织电灼后推入骨缝内，如为窦壁则推入窦腔，再用骨蜡或医用凝胶封闭颅骨裂口。然后 密切缝合或修补硬脑膜上的破孔。通常多用颞肌筋膜 骨膜或帽状腱膜作为修补片，缝合务求严密完善。若漏口较大或经硬脑膜外有困难时，即可瓣状切开硬脑膜 抬起额叶底部经硬脑膜下直接查寻前窝底的漏口 通常漏孔多位于筛板区、额窦后壁、鞍内或鞍旁，偶尔也可能发生在过度气化的蝶骨大翼部。有漏孔的地方，蛛网膜与脑组织往往突向患处，局部有粘连及胶质增生，有时还可见到炎性肉芽组织 甚至有脓肿形成。在良好隔离的情况下，先将黏附在漏孔处的脑组织分离、抬起，再将漏口部炎性组织刮净， 电凝止血。漏孔不大的可以用肌肉片蘸医用胶填堵，其上再用手术区可利用的硬脑膜、脑镰、骨膜、颞肌筋膜或帽状腱膜，平铺在漏口上 然后严密缝合或用医用胶贴牢、压紧。 27 修补额窦 28 筛窦修补 （硬膜外入路） 29 筛窦修补 （硬膜内入路） 30
