1、2019/4/29,1,肺炎,东南大学中大医院呼吸科 赵云峰,2019/4/29,2,定义,终末气道 炎症 肺泡肺间质,2019/4/29,3,流行病学,美国 560 万病人 /年，110万入院 第6位死亡原因 ，45,000 人/年 是感染性疾病中首位死亡原因 化费84 亿美元 发病率 普通人群 111.6/年 65 岁 2544/年 65岁(护理院) 68114/年,2019/4/29,4,流行病学,住院率17%35% 死亡率 总体 1%3% 门诊病人 1%5% 住院病人 6%24%，平均12% 入ICU病人 22%57%，接近40%,2019/4/29,5,病原体感染途径,空气吸入 血行
2、播散 邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸 胃肠道定植菌的误吸 人工气道吸入,2019/4/29,6,大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎,病 因,解 剖,患病环境,细菌性肺炎 非典型病原体所致肺炎 病毒性肺炎 ：SARS 肺真菌病 其他病原体所致肺炎 理化因素所致肺炎,社区获得性肺炎 医院获得性肺炎,分类,2019/4/29,7,患病环境分类,社区获得性肺炎(CAP):在医院外罹患的感染性肺实质的炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 常见病原体：肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒。,2019/4/29,8,肺炎临床诊断
3、依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征或/和湿性啰音 白细胞10109/L，或 4109/L，伴或不伴核左移 X线：片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 排除肺结核、肺癌、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、ARDS等疾病,2019/4/29,9,患病环境分类,医院获得性肺炎(HAP):患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而在入院48小时之后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。 常见病原体： 无感染高危因素患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等。 有感染高危因素患者：
4、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌、金葡菌等。,2019/4/29,10,临床诊断依据,X线：出现新的或进展的肺部浸润影 同时存在以下三条中的两条或三条 发热：体温38 血白细胞增多或减少 脓性气道分泌物,2019/4/29,11,确定病原体,痰液：室温下2小时内送检 鳞状上皮细胞25/LP 鳞状上皮细胞/白细胞1:2.5 痰定量培养致病菌浓度107cfu/ml 连续两次以上分离相同细菌浓度：105106cfu/ml 血及胸腔积液培养,2019/4/29,12,肺炎链球菌肺炎,2019/4/29,13,2019/4/29,14,发病季节：冬季与初春为多 好发人群：青壮年，男多于女,致病菌：
5、肺炎链球菌，共86个血清型 成人：19及12型，第3型毒力最强 致病力：多糖荚膜对组织的侵袭作用,2019/4/29,15,病因及其发病机制,受凉 淋雨 醉酒 过度疲劳 病毒感染史,免疫力,肺炎链球菌侵入肺泡、大量繁殖,肺炎,2019/4/29,16,病理改变,充血期 红色肝样变期 灰色肝样变期 消散期,2019/4/29,17,临床表现,常见症状急性起病 全身毒性症状 畏寒、寒颤 高热、稽留热咳嗽、铁锈色痰、粘液脓痰、血痰呼吸道局部症状 胸痛 呼吸困难,2019/4/29,18,体征 急性热病容、 疱疹、紫绀等 视：呼吸动度触：触觉语颤叩：浊音或实音听：呼吸音减低、胸膜摩擦音支气管呼吸音（实
6、变期）湿啰音（消散期）,胸部：,全身：,2019/4/29,19,少见表现 （1）急性呼吸衰竭（型） （2）消化道症状： 易误诊为急腹症 （3）脑膜炎： 神经精神症状,2019/4/29,20,并发症,感染性休克：血压下降、四肢厥冷、多汗、紫绀、心动过速、心律失常、尿少胸膜炎、脓胸脑膜炎心包炎关节炎,2019/4/29,21,实验室检 查,血 象,痰 检,白细胞总数 1020 109/L 中性粒细胞 80% 核左移 中毒颗粒,涂片:G+带荚膜的双球菌培养: 阳性,2019/4/29,22,X线检查 早 期： 肺纹理增粗或受累的肺段、肺 叶稍模糊实变期： 大叶或肺段实变阴影，实变阴影中可见支气管
7、充气征消散期： 阴影渐吸收 34周完全吸收老年人吸收慢 4周 或 机化,2019/4/29,23,诊断,典型症状 体征 实验室检查 X线检查,痰涂片 痰培养,肺炎球菌（确诊）,2019/4/29,24,治疗,抗菌治疗,首选青霉素G：皮试（）后应用轻：80万U 肌注 q8h重：400800万U /d 分二次 脑膜炎：1000万3000万U /d 分四次 或大环内酯类或一、二代头孢菌素,青G皮试（+）或耐药氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松）多重耐药（万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺）,疗程：1014天，重症、并发症适当延长,2019/4/29,25,对症支持治疗支持：
8、 卧床休息多饮水，足够补液补充热量、蛋白质对症： 适当镇痛止咳、祛痰慎用退热剂（阿司匹林等） 吸氧（中、重症、发绀、PaO260mmHg）出现神经症状：适量镇静药(安定等)禁用抑制呼吸的镇静药麻痹性肠梗阻、胃扩张：暂禁饮食，胃肠减压并发症：胸腔积液、脓胸,2019/4/29,26,感染性休克的救治, 补足血容量 ：低分子右旋糖酐或平衡盐 纠正酸中毒：碳酸氢钠 血管活性药物：多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺 积极控制感染 ：抗生素联合、足量 糖皮质激素 ：早期、小量、短程（57天）氢化可的松300mg /d 纠正水电解质和酸碱紊乱 心衰： 适量强心剂（西地兰0.4mg稀释后缓慢静推）,2019/4/29,27,预防,肺炎球菌多价疫苗儿童老年人慢性肺病、肝病糖尿病器官移植免疫功能低下者,2019/4/29,28,2019/4/29,29,右上大叶性肺炎（消散期）,2019/4/29,30,核左移,核左移：周围血中出现不分叶核粒细胞（杆状核粒细胞、晚幼粒、中幼粒或早幼粒细胞等）百分率超过5%。 常见于：感染、尤其是化脓菌引起的急性感染，也可见于急性中毒、急性溶血、急性失血等。,
