1、肺部感染性疾病 Infections Diseases of Lung滨州医学院附属医院呼吸内科 刘晓立,Definition,指包括终末气道、 肺泡腔及肺间质等 在内的肺实质炎症。,Epidemiology,世界范围内：Respiratory tract infections 是严重的医疗问题。肺炎的发病率和死亡率高,2001年我国居民死亡原因顺位,美国的社区获得性肺炎流行病学资料,社区获得性肺炎每年发病560万例次 列美国死亡顺位的第6位 列感染性疾病死亡原因的第1位 每年发生560万例次的CAP死亡率： 门诊 15 住院 12 ICU 40%1.Niederman MS,et al. C
2、lin Ther.1998;20:820 2.ATS. AmJ Respir Crit Care Med. 2001;163:1730,肺炎发生率和病死率高的原因,病原体变迁 易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等） 院内感染增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加部分人群贫困化加剧,Etiology,肺炎的发生取决于两个因素：,病原体,宿 主,肺 炎,数量多,毒力强,免疫防御系统损害,分类,解剖分类 病因分类 患病环境分类,解剖分类,Lobar pneumonia Lobular pneumonia Interstitial pneumonia,大叶性肺炎
3、,小叶性肺炎,小叶性肺炎,间质性肺炎,病因分类,非感染性：理化因素所致肺炎 感染性：1.细菌性肺炎（bacterial pneumonia） 2.非典型病原体所致肺炎：支原体等 3.病毒性肺炎（viral pneumonia） 4.真菌性肺炎 ( fungal pneumonia） 5.其他病原体所致肺炎: 原虫、寄生虫等,患病环境分类：,社区获得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia, CAP) 医院内获得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia, HAP),社区获得性肺炎(CAP),指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的
4、病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 以G+ 球菌为主，肺炎球菌占40-50%,定 义,医院获得性肺炎 (HAP),指患者入院时不存在，也不处于感染潜 伏期，而于入院48小时后在医院内发生 的肺炎。以G一 杆菌为主,定 义,Diagnosis,确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体,确定肺炎诊断- 诊断依据,1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。 2.发热 3.肺实变体征或（和）湿性啰音 4.WBC10109/L或4109/L 5.胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液,以上1-4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病,除外
5、其他肺部疾病- 鉴别诊断,肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润,评估严重程度,评价病情的严重程度对决定在何处治疗（门诊、入院甚或ICU）和给予何种治疗至关重要！,建议CAP住院治疗的指标,年龄65岁 存在基础疾病或相关因素：10项 体征异常：6项 实验室和影像学异常：7项 具备上述情形之一,尤其是两种情形并存时（中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.1999; 22: 99）,重症肺炎的诊断标准,主要标准：需要机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准： 呼吸频率30次/分； 多肺叶浸润； 氮质血症 （BUN大于或等于20mg/dl） PaO2/FiO2250
6、 意识障碍 白细胞减少； 血小板减少； 低体温T36 低血压；,确定病原体,病原体的确定对治疗有重要的指导作用！痰：标本采集方便，最常用。 纤支镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗（BAL） 经皮细针抽吸 血及胸腔积液培养,什么是合格的痰标本？,标本必须新鲜：室温下采集，立即送检 标本应该来源于下呼吸道 涂片镜检：鳞状上皮细胞10/低倍视野,白细胞25个，或鳞状上皮细胞白细胞12.5,痰标本采集最好在使用抗生素前，以提高培养的阳性率,Therapy,抗感染治疗：最重要 对症支持治疗 并发症的处理,抗感染治疗,经验性治疗：根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体
7、的抗生素。 抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。,经验性治疗,青霉素 第一代头孢类 喹诺酮类Bartlett JG. Mannagement ofRespiratory Tract Infections 1997:1-117,青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：,经验性治疗,喹诺酮类 第二、三代头孢类 内酰胺类酶抑制剂 或联合大环内酯类,老年人和有基础疾病、需要住院的社区获得性肺炎：,经验性治疗,第二、三代头孢类 内酰胺类酶抑制剂 碳青霉烯类 必要时万古霉素 重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类,医院获得性肺炎：,绿脓杆菌 克雷伯杆菌肠杆菌属 不动杆
8、菌属葡萄球菌,经验性治疗,CAP内酰胺类酶抑制剂，联合大环内酯类或氟喹诺酮类； 氟喹诺酮类和氨曲南。HAP 氟喹诺酮类或氨基糖甙类联合抗假单胞菌的内酰胺类； 广谱青霉素内酰胺类酶抑制剂； 碳青霉烯类 必要时联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺,重症肺炎：,重锤猛击,重症肺炎,在强有力的抗感染治疗的基础上，同时支持治疗也很重要：包括呼吸支持、循环支持和营养支持。,治疗后初评价,有效:体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复, X 线病灶吸收一般出现较迟。 维持原治疗方案。 无效:症状无改善或加重, 或一度改善复又恶化。 需仔细分析原因, 做必要检查, 重新调整治疗方,治疗后4872小时对病情进行评价,肺
9、炎球菌肺炎,Pneumococcal pneumonia,Definition,由肺炎球菌PNEUMOCOCCUS（或称肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急骤。,Etiology,Pathogenesis,Pathology,正常肺泡组织,肝样变期的肺泡组织,Clinic Manifestation,健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群 常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史 多有上呼吸道感染的前驱症状起病急骤 自然病程1-2周,Clinic Manifestation,畏寒 高热 胸痛 咳铁锈色痰（rusty sputum）,Typi
10、cal Symptom,Clinic Manifestation,肺实变体征 高热后出现口唇疱疹,Typical Symptom,Laboratory Examination,血常规：WBC或中性粒细胞比例 痰涂片：革兰氏染色 革兰氏染色阳性、 带荚膜的双球菌 或链球菌 痰培养,Imageology,早期（充血期）：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。 肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。 消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。有“假空洞”征。,典型x线表现- 大叶性肺炎表现,支气管充气征,Complication,感染性休克 毒血症
11、或败血症 脓胸 胸膜炎 心肌炎,Diagnosis,Therapy,抗菌治疗 支持治疗 并发症的处理,抗菌治疗,首选青霉素 耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺酮类 多重耐药菌株者可选用万古霉素、替考拉宁 青霉素过敏者可选用新喹诺酮类 疗程14天，或热退后3天停药，改静脉用药为口服用药，维持数日,支持治疗,卧床休息 营养支持：高能量、高维生素补给 对症处理：退热、补液等,并发症处理,脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流 急性呼吸衰竭：氧疗、机械通气,肺炎支原体肺炎,Mycoplasmal Pneumonia,概述,大量流行病学资料显示：非典型病原体（尤其是肺炎支原体）是我国呼吸道感染的主要病原体之
12、一 常和细菌混合感染 肺炎支原体肺炎也称为非典型肺炎（atypical pneumonia）,Etiology- mycoplasma pneumoniae,无细胞壁，故呈多形性 呼吸道传播 一般不侵入肺实质，多粘附于气道上皮 损伤气道上皮及纤毛活动，可能与过敏反应有关,临床特点,起病较缓，儿童和青壮年是主要易感人群 症状缺乏特异性，类似上呼吸道感染症状 刺激性咳嗽为本病突出症状 未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较长（青霉素治疗无效） 肺部体征不明显 可有肺外器官受累表现,Diagnosis,症状、体征和X线表现缺乏特异性 刺激性咳嗽经普通抗菌治疗效果不佳者，应考虑本病 血清学检查是本病的主要诊断手段 冷凝集试验 支原体抗体检测 支原体抗原PCR检测,Therapy,首选红霉素为代表的大环内酯类药物 喹诺酮类或四环素类 2-3周 青霉素或头孢类无效,思考题,CAP与HAP的定义及区别？ 重症肺炎诊断标准？ 如何评估肺炎的严重程度 ？ 肺炎球菌肺炎的病理特征？ 各型肺炎的首选抗生素,
