1、1一、 上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒，少数是细菌。其发病无年龄、性别、职业和地区差异。一般病情较轻，病程较短，预后良好。但由于发病率高，具有一定的传染性，不仅影响生产劳动力，有时还可产生严重并发症，应积极防治。本病全年皆可发病，但以冬春季节高发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的手和用具传播，多为散发，但可在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故 1 个人 1 年内可有多次发病。【诊断】 1、临床表现临床上可分以下类型：（1） 普通感冒：又称急性鼻炎和上呼
2、吸道卡他，以鼻部卡他症状为主要表现。起病较急，初期有咽于、咽痒或烧的感，发病同时或数小时后可有喷嚏，鼻塞，流清水样鼻涕，2 3 天后变稠，可伴有咽痛、听力减退，流泪。呼吸不畅，声嘶和少许咳嗽。个别病例有低热，畏寒、头痛。检查可有鼻腔粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，一般 57 天痊愈。（2） 病毒性咽炎和喉炎：病毒性咽炎的特征是咽部发痒和灼热感，但不剧烈。急性喉炎的特征为声嘶，讲话困难，咳嗽时喉部疼痛，常有发热，咽炎和咳嗽。体检可见喉部水肿、充血。局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘息声。（3） 痢疹性咽峡炎：表现为咽痛、发热，病程约 1 周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰
3、白色疤疹及浅表溃疡。（4） 咽结膜炎：表现为发热，咽痛，畏光。流泪，咽及结合膜明显充血，病程 46 天，儿童多见。（5） 细菌性咽一扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒，发热，体温可达 39以上检查可见咽部明显充血、扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。2、检查（1） 血象：病毒性感染血细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数增多和核左移现象。（2）病毒和病毒抗体测定及细菌培养加药敏：以判断病毒类型，区别病毒和细菌感染。【诊断依据】依据临床表现、流行情况，特别是鼻咽部症状和体征，常可对急性上感作出诊断【鉴别诊断】1、过敏性鼻炎 临床上很
4、象“伤风” ，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时对异常气味亦可发作，经过数分钟至212h 痊愈。检查：鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多。 2、流行性感冒 常有明显的流行。起病急，全身症状较重，高热、全身酸痛、眼结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻。取患者鼻洗液中粘膜上皮细胞的涂片标本，用荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于早期诊断，或病 毒分离或血清学诊断可供鉴别。 3、急性传染病前驱症状 如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等在患病初常有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资区别。
5、【治疗原则】以对症处理、休息、戒烟，多喝水，防止继发细菌感染为主。一、 对症处理应用解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物的抗感冒复合剂或中成药如乙酰 胺基酚（扑热息痛）、双酚伪麻片、银翘解毒片等。二、 抗菌药物治疗如有细菌感染，可根据病原菌选用抗感染药物，经验用药可选用青霉素，第一代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类等抗生素。【转归标准】一、 治愈临床症状完全消失。 二、 好转临床症状明显减轻三、未自临床症状无改善或有并发症出现。二、 急性气管-支气管炎概述急性气管支气管炎（acute tracheobronchitis）是由生物、物理、化学或过敏等因素引起的气管- 支气管黏膜的急性炎症。多为散发，无
6、流行。病毒感染是常见病因，临床主要表现为咳嗽和咯痰。在过度疲乏、受凉、气候突变时容易发病。急性气管支气管炎相当常见，在门诊患者中比肺炎病例多 20 倍，比支气管哮喘多 10 倍。诊断1、 、临床表现（1） 起病较急，常先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞。喷嚏、咽痛，声嘶等。（2） 咳嗽、咳痰，可延续 23 周才消失，初为干咳或少许粘液性痰，以后可转为粘液脓性或脓性痰，痰量增多，咳嗽加剧。（3） 伴有支气管痉挛，可出现程度不等的气促，伴胸骨后发紧感。（4） 全身症状轻微，仅有轻度畏寒。发热、头痛及全身酸痛等症状。（5）两肺呼吸音常正常，可以听到散在于湿性罗音。2、检查（1） 周围血白细胞计数和分类多
7、无明显改变，病毒感染时血淋巴细胞可增加，细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞比例增加。（2） X 线胸片检查，大多数表现正常或仅有肺纹理增粗。（3）必要时痰涂片染色和痰培养可发现致病菌。诊断依据根据起病较急，常有急性上呼吸道感染的症状。常有刺激性干咳，咯少量黏液性痰伴胸骨后不适感；伴有细菌感染时咳嗽剧烈，咯痰量较多，为黏液性3或黏液脓性痰，偶尔痰中带血。 全身症状较轻，体温一般不超过 38 。 两肺呼吸音粗，有时可闻及散在湿哕音，在咳嗽、 咯痰后消失。 胸片检查，可见肺纹理增多或正常。排除肺炎、肺结核、支气管肺癌、支气管内膜结核等疾病。可诊断。鉴别诊断 急性上呼吸道感染以鼻咽部症状为主，咳嗽较轻，
8、缺乏肺部体征等可资鉴别。 流行性感冒急性起病，群体发病，以发热、头痛、乏力、全身酸痛不适等全身症状为主，结合流行情况以及咽部病毒分离或血清抗体的检查，可以明确诊断。 其他疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等疾病可有急性支气管炎的症状，结合病史、体征及实验室检查等，可资鉴别。治疗原则1、 一般治疗休息。保暖。多饮水，保证有足够的热量，戒烟，避免接触刺激性气体。2、 抗菌药物治疗根据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物治疗。一般未得到病原菌阳性结果前，可选用大环内酯类（红霉素，罗红霉素、阿奇霉素、乙酞螺旋霉素等）；青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；喹诺酮类（氧氟沙星，环丙沙星等）
9、；头抱菌素类（第一代头孢菌素、第二代头抱菌素等）。多数患者用口服抗菌药物即可，症状较重者可用肌肉注射或静脉滴注。3、对症治疗咳嗽无痰，可用喷托维林（咳必清）25mg 、咳美芬 10mg、或可待音 1530mg，3 次/日。刺激性咳嗽可用生理盐水雾化吸入。祛痰可选用棕色合剂 10ml、溴已新（必嗽平） 816mg、沐舒坦 30mg 或强力稀化粘素0.3，3 次/日。支气管痉挛可选用茶碱类和 2受体激动剂如氨茶碱 0.1、特布他林（博利康尼）2.5 mg，3 次/日口服。如有发热、全身酸痛者，可用阿司匹林 0.30.6 g，3 次/日。 转归标准1、 治愈临床症状完全消失。2、 好转临床症状明显减
10、轻。3、未愈临床症状无改变或加重。 三、慢性支气管炎概述慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。是我国十分常见、严重危害人民健康的常见病。诊断1、 病史 4患者长期、反复、逐渐加重的咳嗽，一般晨间咳嗽较重，白天较轻，临睡前有阵咳或排痰，轻者仅在寒冷季节发病，重者可表现为一年四季均咳嗽，冬春加重，日夜均咳嗽。2、 症状和体征：主要症状为慢性咳嗽、咳痰、喘息。 早期轻症可无任何异常体征。急性发作期可有散在干、湿罗音，特点为多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失，罗音多少和部位不固定。3、辅助检查：X 线检查 可
11、见两肺纹理增粗、紊乱、呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野较明显。呼吸功能检查 早期无异常。发展到气道狭窄和阻塞，就可出现阻塞性通气功能障碍的表现，如第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少（70%，最大通气量减少（低于预计值 80%），MEFV 曲线降低更明显。血液检查 急性发作期或并发肺部感染时，可见血白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型可见嗜酸性粒细胞增多。缓解期白细胞多无明显变化。痰液检查 涂片及培养，可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌和奈瑟球菌等。诊断依据根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，并连续两年或以上，排除其他心、肺疾患（例如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺
12、癌、肺脓肿、心脏病、心功能不全等）之后，即可作出慢性支气管炎诊断。如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据(如 X 线检查、呼吸功能检查等)亦可诊断。鉴别诊断1、支气管扩张合并感染时有大量脓痰，常反复咯血。肺部听诊以湿性罗音为主，多位于一侧且固定在下肺。X 线检查常见下肺野纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或胸部 CT 检查可以鉴别。2、支气管哮喘 常于幼年和青年突然发病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可毫无症状。常有个人或家族过敏性疾病史。3、肺结核 多有发热、乏力、盗汗及消瘦、咯血等症状。痰结核菌检查及胸部 X 线检查可明确检查。治疗原则1.急性
13、加重期的治疗 （1）控制感染（选择有效的抗菌药物） 根据临床经验或疾病原菌培养药敏选择针对主要致病菌的抗生素治疗。 （2）镇咳、祛痰 抗感染治疗同时应用镇咳、祛痰药物，以改善症状。（3）解痉、平喘 对于喘息型慢性支气管炎，常选用解痉平喘药。（4）雾化治疗 可选用抗生素、祛痰药、解痉平喘药进行雾化吸入治疗，以加强局部消炎及稀释痰液作用。52.缓解期的治疗 （1）加强锻炼。 （2）增强机体免疫力。转归标准慢性迁延：指不同程度的咳嗽、咳痰或喘息症状迁延不愈或急性发作一个月以上者。临床缓解：经治疗后或自然缓解，症状基本消失，或偶有轻微咳嗽和少量咳痰，至少持续两个月以上。危重症1、 呼衰：血气诊断标准：
14、在海平面静息状态，呼吸室内空气和无异常分流的情况下。PaO 250mmHg抢救治疗措施：建立通畅的气道，氧疗，增加通气量、减少二氧化碳瀦留（呼吸兴奋剂、机械通气），纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱，抗感染治疗，营养支持。2、 肺性脑病：是慢性肺胸疾患伴有呼衰出现缺 O2、CO 2潴留而引起精神障碍，神经征候的一个综合征抢救治疗措施：低浓度（小于 35%）持续给氧，治疗原发病，保持气道通畅和减低呼吸阻力，机械通气，应用呼吸兴奋剂。四、阻塞性肺气肿【概述】由于支气管慢性炎症或其他原因逐渐引起的细支气管狭窄，气道阻力增加，终末细支气管远端气腔过度膨胀、充气，伴气腔壁的破坏而产生，是慢性支气管炎最常见并发
15、症，也是肺气肿中最常见的一种。【诊断要点】1病史：病人多患有慢性支气管炎，在原有咳嗽、咳痰症状基础上，出现逐渐加重的呼吸困难。 。2症状及体征：症状初期仅在劳动或登山爬坡时有气促，随着病情的发展，在平地活动时，甚至在静息时也感气促。体征早期不明显。胸部过度膨胀，前后径增大，膈运动受限；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或部易叩出；心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长，并发肺部感染时两肺干湿罗音明显。3辅助检查：（1）实验室检查：血尿常规、血生化、肝炎八项、血气分析、血 IgE、血嗜酸细胞计数、血吸入和食物变应原、痰涂片及痰培养（2）肺功能检查（如病情重不能耐受此项检查，可选择在出院前做，为吸入激素治疗提
16、供参考） 、ECG（3）胸片，必要时肺 CT 检查做鉴别诊断（4）动脉血气检查【诊断依据】根据病史、临床症状、体征、实验室检查等综合分析。肺功能检查对确定6气流阻塞及严重程度、对肺气肿诊断有重要意义。【鉴别诊断】1支气管哮喘： 常于幼年和青年突然发病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可毫无症状。常有个人或家族过敏性疾病史。2心源性哮喘：多有心脏基础疾病史，常咳粉红色泡沫样痰；心脏彩超可见左心扩大。3支气管肺癌：咳血痰，痰中查到瘤细胞，胸片、肺 CT、纤支镜检查确诊。4肺嗜酸细胞浸润症：发热，胸片多发性、游走性淡片影。【治疗原则】1 停止吸烟2 控制职业病或
17、环境污3 支气管扩张剂的应用 主要包括 2 受体兴奋剂、抗胆碱能药物以及夹击黄嘌呤类（茶碱）药物等。4 糖皮质激素的应用 原则在急性加重期可大剂量短疗程应用。5 祛痰药 常用溴己新片和乙酰办胱胺酸片【转归标准】1好转：气短症状大部分缓解，肺功能达到或接近正常或个人最佳值2加重：气短症状恶化，出现意识障碍，血气分析出现进行性低氧血症或伴有二氧化碳潴留【危重症】呼吸衰竭（1）诊断： 严重发作持续时间长（24h）不缓解严重的呼吸困难肺部听诊哮鸣音消失,呼吸音减弱甚至消失 意识障碍紫绀明显,常规氧疗不能缓解奇脉,颈静脉怒张,BP,心率120 次/分血气分析 PaO2 进行性下降,PaCO2 升高并发肺
18、不张、气胸、纵膈气肿（2）机械通气指征：严重的呼吸困难甚至呼吸停止昏迷、严重的意识障碍充分氧疗基础上 PaO250mmHg,出现呼吸性酸中毒pH140 次/分并发气胸、纵膈气肿先行胸腔闭式引流后，再行机械通气（3）抢救成功的标准呼吸困难缓解 意识恢复 动态观察血气分析 PaO2 上升,PaCO2 下降 机械通气患者成功撤离呼吸机7五、慢性阻塞性肺疾病【概述】 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。【诊断】（一） 、症状（1） 、慢性咳嗽（2） 、咳痰（3） 、气
19、短或呼吸困难（4） 、喘息和胸痛（二） 、体征（1） 、视诊及触诊 桶状胸，触觉语颤减弱。（2） 、叩诊 过清音，心界缩小，肺下界及肝肺浊音界下降。（3） 、听诊 呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可触及干、湿罗音。（三） 、实验室及特殊检查1、肺功能检查（1） 、FEV1/FVC 降低，FEV1预计值减小（2） 、TLC、FRC、RV 增高，VC 减低,RV/TLC 增高。（3） 、DLco 及 Dlco/VA 下降。2、X 线检查3、CT 检查4、血气分析5、其他诊断依据及严重程度分级根据高危因素史，临床症状，体征及肺功能检查等综合分析可诊断。不完全可逆的气流受限是 COPD 诊断的必备条件。
20、不完全可逆的气流受限，吸入支气管舒张药后 FEV1/FVC0.55）方法：鼻导管吸氧氧流量为 12.0L/min吸氧时间15h/d目的：海平面，静息状态下，PaO260mmHg 和（或）使 SaO2 升高 90。（二） 、急性加重期治疗1、确定急性加重期的原因及病情严重程度。2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。3、支气管舒张药。4、控制性吸氧吸入氧浓度（）214氧流量（L/min） （2830）5、抗生素6、糖皮质激素【转归标准】慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为：1肺功能已达最大限度的改善。2肺功能下降的速度减缓。3改善活动能力，生活质量提高。危重症一、慢性呼吸衰竭二、自
21、发性气胸三、慢性肺源性心脏病9六、慢性肺源性心脏病概述慢性肺源性心脏病是由慢性支气管炎，肺气肿及其它肺胸疾病或肺血管病变引起的心脏病，有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全。诊断1、 病史 慢性咳嗽、咳痰及呼吸困难若干年，伴有乏力及体力下降。2、 症状和体征：肺心功能代偿期：慢性咳嗽、咳痰、气促，活动后可感心悸、呼吸困难、乏力和劳耐力下降。查体有明显的肺气肿征，听诊多有呼吸音减弱，偶有干、湿性罗音，下肢轻微浮肿。心浊音界不易叩出，肺动脉瓣区可有第二心音亢进，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动。肺、心功能失代偿期：以呼吸衰竭为主，有或无心力衰竭。3、辅助检查：X 线征象和诊断标准1）、右
22、下肺动脉干扩张：（1）横径15mm，（2）右肺下动脉横径与气管横径比值1.07，（3）经动态观察较原右肺下动脉干增宽 2mm 以上。2）、肺动脉段中度凸出或其高度3mm3）、中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明对比。4）、圆锥部显著凸出（右前斜位）或锥高7mm5)、右心室增大。具有上述五项中的一项可以诊断。心电图诊断标准1）主要条件：（1）额面平均电轴90，（2）V 1 R/S1（3）重度顺钟向转位（V 5R/S1.05mV（5）avR R/S或 R/Q1（6）V1-V3 呈 QS,Qr,qr(需 除外心梗)（7）肺型 P 波2) 次要条件：（1）肢导联低电压，（2）右束支传导阻滞（不完
23、全或完全性）具有一条主要标准的即可诊断。具有两条次要标准为可疑肺心病的心电图表现。超声心动图诊断标准主要条件1）右心室流出道内径30mm2）右心室内径20mm3）右心室前壁的厚度5.0mm，或右前壁搏动幅度增强4）左/右心室内径比值18mm，或肺动脉干20mm.6）右心室流出道/左心房内径比值1.47）肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象（a 波低平或2mm，有收缩中期关闭征等）参考条件101）、室间隔厚度12mm，博幅5mm 或呈矛盾运动现象。2）、右心房增大25mm（剑突下区）3）、三尖瓣前叶曲线 DE、EF 速度增快 E 峰呈尖高型，或有 AC间期延长4）、二尖瓣前叶曲线幅度低，CE18mm,
24、CD 段上升缓慢延长，呈水平位或有 EF 下降速度缓慢90mm/s凡有胸肺疾病的患者，具有上述两项条件者（其中必具一项主要条件）均可诊断肺心病（上述标准仅适用于心前区探测部位）。诊断依据慢性肺胸疾病或肺血管病变主要根据病史体征、心电图、X 线并可参考放射性同位素、超声心动图，心电向量图、肺功能或其它检查判定。鉴别诊断1、先心病先心病为幼年发病，超声心动图检查易于鉴别。2、原发性扩张型（充血型）心肌病多无慢性肺胸疾病；X 线检查心影呈球形并以左室增大为主。而肺心病则以肺气肿右室增大为主，经超声心动图易于鉴别。3、冠心病冠心病多有高血压、心绞痛和心梗史，并以左室大和左室衰竭为主要表现，根据体检 X
25、 线、心电图和超声不难鉴别。治疗原则1.急性加重期的治疗 （1）控制呼吸道感染（选择有效的抗菌药物）。 （2）通畅呼吸道，改善通气功能 消除痰液，止咳祛痰； 解除支气管痉挛。 （3）纠正缺氧和消除二氧化碳潴留 控制呼吸衰竭： 氧气疗法，低流量持续吸氧；应用呼吸兴奋剂； 气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗； 自血光量子疗法； 治疗肺性脑病； （4）控制心力衰竭：利尿剂以小剂量、间歇、联合、交替、缓慢使用为原则； 强心剂：选用作用快、排泄快的强心剂，宜剂量小； 血管扩张剂的应用； 降低血粘度。 （5）纠正心律失常。 （6）纠正酸堿失衡及电解质紊乱。 （7）并发症的处理：消化道出血、体克、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血等。 （8）营养支持疗法。 2.缓解期的治疗 （1）呼吸锻炼。 （2）增强机体免疫力。 （3）家庭长期氧疗。 转归标准好转：呼吸道感染基本控制，症状、异常体征及心肺功能改善。加重：呼吸道感染加重，出现呼吸衰竭、右心衰竭加重。危重症
