1、编号：贵州省劳动能力鉴定表被鉴定人姓名：联系电话：单位名称：填表日期：申请鉴定类别：因工伤残或职业病因病、非因工供养亲属其它贵州省劳动和社会保障厅 制被鉴定人姓名 性 别身份证号 年龄联系人姓名 联系人电话像片参加工作时间 伤（病）时间单位地址单位名称 单位电话申请鉴定主要原因及伤（病）情况简介（包括病种、部位、程度、治疗等情况）：申请单位（人）盖章或签名年 月 日伤病和护理等级鉴定医学专家意见劳动能力鉴定专家签名： 年 月 日劳动能力鉴定委员会结论经办人： 年 月 日备注鉴定须知一、申请劳动能力鉴定的用人单位、个人或其直亲属填报此表时，须用蓝色或黑色钢笔、水性笔填写，要求内容真实，字迹工整、
2、清晰。二、对本劳动能力鉴定委员会所鉴定结论不服的用人单位或个人，自收到鉴定结论之日起 15 日内，可以向省劳动能力鉴定委员会提出终结鉴定申请。三、因工伤或患职业病申请终结鉴定的，须提供工伤认定决定和初次鉴定结论，以及工伤医疗的有关材料或职业病防治机构出具的职业病诊断证明书（诊断结论） 。四、鉴定时需提供相关医学材料的原件和复印件各一份，以及 X 光片、CT片等。五、因工致残或患职业病的劳动功能障碍程度为十个伤残等级，最重的为一级，最轻为十级；生活自理障碍程度分为三个等级：生活完全不能自理，生活大部分不能自理，生活部分不能自理。六、因病或非因工致残的劳动功能障碍程度分为符合完全丧失劳动能力或不符合完全丧失劳动能力。七、劳动能力鉴定应客观、公正，劳动能力鉴定委员会工作人员或参加鉴定的专家与当事人有利害关系的，应当回避。八、自省级劳动能力鉴定委员会受理再次鉴定之日起，本鉴定结论自然失效。九、自本鉴定结论生效 1 年以后，用人单位、个人或其直系亲属、社会保险经办机构认为伤（病）残情况发生变化的，可以向本鉴定委员会申请劳动能力复查鉴定。十、本鉴定表一式三份，用人单位、被鉴定人、劳动能力鉴定委员会各一份。
