1、马偕纪念医院神经科 陈培豪医师 2019年4月28日,国际病因学分型的历史和演变 SSS-TOAST,前言,为什么要做卒中分型？ 做卒中研究时不可或缺的 卒中的结局和不同类型的卒中有关 卒中的再发率和不同类型的卒中有关 预防卒中复发的措施会根据不同类型的卒中而不同 TheTrial ofOrg 10172 inAcuteStrokeTreatment (TOAST)是目前最被广泛用的卒中分型系統-Stroke 1993;24:3541,早期的卒中分型系统,Harvard Cooperative Stroke Registry Neurology 1978; 28:754762 Lausanne
2、 Stroke Registry Stroke 1988 Sep;19(9):1083-92NINDS Stroke Data Bank Stroke 1988;19:547-554;Ann Neurol1989, 25:382390 Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) Lancet 1991; 337:15211526 TOAST system Stroke 1993; 24:3541 tude du profil Gntique de lInfarctus Crbral (GNIC) study Circulation 2000;102:
3、313318,理想的卒中分型系统应该是,国际通用，没有语言障碍 简易而符合逻辑的 设计上应该根据卒中的病生理机制 规则及标准化应根据循证医学 当未来有新信息时，可以更新 可以用于评估临床症状、治疗及预后,经典TOAST卒中分型的优缺点,优点 简单易懂，广泛使用，容易沟通 缺点 随着医学影像的进步与流行病学的研究发展，17年前的TOAST卒中分类可能已经不合时宜 学者间对卒中分类的判断一致性只是中等程度 大动脉粥样硬化的诊断过于严格，小血管闭塞的诊断过于宽松。 多种机制造成的卒中、临床症状与检查结果有矛盾的情形， TOAST分类全部归类到Stroke of undetermined etiolo
4、gy,Extracranial large artery atherosclerosis(LAAec) Intracranial large artery atherosclerosis (LAAic) High-risk cardioembolism (CH) Medium-risk cardioembolism (CM) Small vessel occlusion (SVO) Other etiology (OTH) No etiology (NA) Multiple probable or multiple possible etiology (MPA),1993年TOAST分类认为
5、CT/MRI显示大脑皮质、皮质下、小脑或脑干大于1.5公分的病灶需考虑大动脉粥样硬化(Large-artery atherosclerosis)。 CT/MRI影像上大动脉粥样硬化和心源性脑栓塞无法区分。 CT/MRI显示正常或是病灶小于1.5公分考慮小血管闭塞(Small-vessel occlusion; lacune)。,单一病灶的部位及大小,多发病灶的部位,主要作者Hakan Ay, MD,SSS-TOAST的简介,SSS-TOAST: StopStrokeStudyTOAST 以经典TOAST为基础，仍维持五个分型 Large artery atherosclerosis, Card
6、io-aortic embolism, Smallartery occlusion, Other uncommon causes, and Undetermined causes 希望能改进经典TOAST的缺点 提升学者间对卒中分类判断的一致性 将DWI/PWI，CTA/MRA，TTE/TEE等现代医疗检查项目纳入TOAST分类中 不增加病因不明卒中(Stroke of undetermined etiology)的比例,SSS-TOAST与经典TOAST不同之处,个别的主要分型(subtypes)又分成三级(grades) 肯定(Evident)、极可能(Probable)和可能(possi
7、ble) 区分“肯定”(evident)与“可能”(possible)主要是根据第一次卒中的风险评估(每年2%)，理由是因为无症状颈动脉狭窄50%发生第一次同侧卒中的机率约是每年2%。 心源性脑栓塞分成高危险与低危险因素两类，主要以文献报导每年2%卒中发生率作为分野。 病因不明 (Undetermined causes)分成二个细分型 无确定病因(Unknown)和难分类病因(Unclassified),SSS-TOAST缺血性卒中分型,肯定,SSS-TOAST诊断流程图,SSS-TOAST -Large Artery Atherosclerosis 大动脉粥样硬化,肯定(evident) 责
8、任动脉(clinically relevant arteries)有粥样硬化导致阻塞或 50%管径的狭窄和责任血管外的区域无急性梗塞 极可能(probable) 过去一个月内有发作一次(含)以上相同血管的暂时性单眼黑蒙(TMB)、TIA或stroke 或 责任动脉(脊椎动脉除外)有粥样硬化导致几近完全阻塞(near-occlusive stenosis)或非慢性完全阻塞(nonchronic complete occlusion) 或 在受影响的血管支配区域内有分水岭梗塞、多发性或不同时间的梗塞 可能(possible) 责任动脉有粥样硬化狭窄50%，但有發現protruding plaque
9、，同时过去有发作二次(含)以上相同血管的TMB、TIA或stroke ，其中至少一次发生在过去一个月内或 临床有大动脉粥样硬化的证据，但是其它病因的评估未完善,名词解释,责任动脉(clinically relevant arteries) 负责梗塞部位的血液供应的血管 ICA狭窄可以是同侧MCA+PCA梗死的责任血管，前提是PCA是胚胎型(fetal origin) 同理， ICA狭窄可以是两侧ACA梗死的责任血管，前提是对侧ICA阻塞或对侧前交通动脉不开放 急性梗塞病灶 DWIs + ADC on MRI 梗塞区脑沟消失、动脉高密度征、岛带消失征、梗塞区早期低密度征on CT 亚急性梗塞病灶
10、 DWIs + ADC on MRI 梗塞区低密度征明显、占位效应及水肿明显 on CT,名词解释,颅外血管狭窄的定义使用NASCET标准,颅内血管狭窄的定义使用WASID标准,内侧分水岭梗死(Internal border-zone infarction),皮质分水岭梗死(Cortical border-zone infarction),SSS-TOAST -Cardioaortic Embolism 主动脉弓及心源性脑栓塞,肯定 有高危險性心源性脑栓塞的证据存在 极可能 有系统性栓塞的证据存在或 有急性多发性脑梗塞及时发生在左右前循环或前后循环，而其责任血管没有发现完全阻塞或几近完全阻塞；
11、其它可能造成多发性脑梗塞的原因，如血管炎、血管病、血液病或血液动力学不稳须排除。 可能 有低危险性或不确定危險性脑栓塞的证据存在或 临床有主动脉弓及心源性脑栓塞的证据，但是其它病因的评估未完善,Original TOAST Classification of High- and Medium-Risk Sources of Cardioembolism,SSS-TOAST Classification of High- and Medium-Risk Sources of Cardioembolism,1. 脑栓塞分成高危险与低危險证据两类，以文献报导每年2%卒中发生率作为分野 2.SSS-T
12、OAST系统主要是设计使用于初次脑梗塞 3.所有低危险类别的心脏与主动脉病因若是用于复发性卒中的病因，将升为高危险性证据(排除其他病因),SSS-TOAST与经典TOAST不同之处 -心源性脑栓塞-,新增项目 Chronic myocardial infarction with low ejection fraction (28%) Congestive heart failure with low ejection fraction (30%) Papillary fibroelastoma Complex atheroma in the ascending aorta or proxima
13、l arch 删除项目 Mitral valve prolapse Wall motion abnormalities 中危高危 Atrial flutter Bioprosthetic cardiac valve Nonbacterial thrombotic endocarditis,名词解释,心脏评估的基本要求： 若临床病史、体查及常规心电图未发现异常，且未执行心脏超音波检查，视为未完善心脏评估。 系统性栓塞：肺动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞、肾动脉栓塞或皮肤栓塞等 Dilated cardiomyopathy:之前确诊或左心室扩大合并 ejection fraction 4 mm thick
14、ness, or mobile debris, or plaque ulceration.,SSS-TOAST- Small Artery Occlusion 小动脉闭塞,肯定 影像上显示有一个与临床相符的病灶，直径小于20mm，位于颅底或脑干的穿支动脉(penetrating artery)。穿支动脉源头的载体动脉(parent artery)没有发现其它病理变化，如局部粥样硬化、动脉夹层、血管炎或血管痉挛等。 极可能 过去一周有发生相同症状的TIAs，症状符合腔隙性综合征(stereotypic lacunar TIAs) 可能 临床符合典型腔隙综合征，但是影像上未发现相符合的腔隙梗塞 临
15、床有小动脉阻塞的证据，但是其它病因的评估未完善,名词解释,腔隙性综合征(Lacunar syndrome) Motor syndrome Pure sensory syndrome Ataxic hemiparesis Dysarthria-clumsy hand syndrome Sensori-motor syndrome Other less typical syndromes,典型腔隙性综合征,SSS-TOAST - Other causes 其它病因,肯定 确认存在一个病因影响脑部血管造成相符合的临床症状 极可能 确认存在一个疾病与脑梗塞发生的关系明确且密切，如动脉夹层、心脏血管手术
16、或心血管介入 可能 临床有其它病因的证据，但是前述所列病因的评估未完善,SSS-TOAST - Undetermined Causes 病因不明,无确定病因(不符合前述所列之”肯定”或”可能”诊断标准) 隐源性脑栓塞(Cryptogenic embolism) 血管摄影发现在一条看起正常的脑血管内有血栓造成突然完全阻塞或 有影像证据显示一条先前完全阻塞的血管又再通或 有急性多发性脑梗塞及时发生，而其责任血管没有发现异常 其它隐源性 (OtherCryptogenic) 不符合隐源性脑栓塞之诊断标准 未完善评估(Incomplete evaluation) 由检查者判断未完善施行必要之检查项目
17、难分类病因(Unclassified) 存在超过一种的病因证据，符合两个(含)以上或没有”极可能”的诊断标准,CCS-TOAST- Supra-aorticLarge Artery Atherosclerosis 主动脉上大动脉粥样硬化,肯定 责任动脉有粥样硬化导致阻塞或狹窄 50%管径狹窄或 50%合并硬化斑溃疡或血栓或 急性腔隙脑梗塞其穿通支(penetrating artery)源头的所出动脉(parentartery)有 50%管径狭窄 和责任血管外的区域无急性梗塞 极可能 过去一个月内有发作一次(含)以上相同血管的暂时性单眼黑蒙(TMB)、TIA或stroke 或 责任动脉(脊椎动脉
18、除外)有粥样硬化导致几近完全阻塞(near-occlusive stenosis)或非慢性完全阻塞(nonchronic complete occlusion) 或 在受影响的血管支配区域内有分水岭梗塞、多发性或不同时间的梗塞 可能 责任动脉有粥样硬化狭窄50%，但有發現protruding plaque(排除硬化斑溃疡或血栓)，同时过去有发作二次(含)以上相同血管的TMB、TIA或stroke ，其中至少一次发生在过去一个月内,CCS-TOAST -Cardio-aortic Embolism 主动脉弓及心源性脑栓塞,肯定 有高危險性心源性脑栓塞的证据存在 极可能 有系统性栓塞的证据存在或
19、有急性多发性脑梗塞及时发生在左右前循环或前后循环，而其责任血管没有发现完全阻塞或几近完全阻塞；其它可能造成多发性脑梗塞的原因，如血管炎、血管病、血液病或血液动力学不稳须排除。 可能 有低危险性或不确定危險性脑栓塞的证据存在,CCS-TOAST- Small Artery Occlusion 小动脉闭塞,肯定 影像上显示有一个与临床相符的病灶，直径小于20mm，位于颅底或脑干的穿支动脉。穿支动脉源头的载体动脉没有发现其它病理变化，如局部粥样硬化、动脉夹层、血管炎或血管痉挛等。 极可能 过去一周有发生相同症状的TIAs，症状符合腔隙性综合征(stereotypic lacunar TIAs) 或
20、存在有腔隙性综合征(lacunar syndrome) 可能 临床符合典型腔隙性综合征(classicallacunar syndrome)，但是影像上未发现相符合的小梗塞,CCS-TOAST - Other Uncommon Causes 其它病因,肯定 确认存在一个病因影响脑部血管造成相符合的临床症状 极可能 确认存在一个疾病与脑梗塞发生的关系明确且密切，如动脉夹层、心脏血管手术或心血管介入 可能 临床有其它病因的证据，但是前述所列病因的评估未完善,CCS-TOAST - Undetermined Causes 病因不明,无确定病因(不符合前述所列之”肯定”或”可能”诊断标准) 隐源性脑栓
21、塞(Cryptogenic embolism) 血管摄影发现在一条看起正常的脑血管内有血栓造成突然完全阻塞或 有影像证据显示一条先前完全阻塞的血管又再通或 有急性多发性脑梗塞及时发生，而其责任血管没有发现异常 其它隐源性 (OtherCryptogenic) 不符合隐源性脑栓塞之诊断标准 未完善评估(Incomplete evaluation) 由检查者判断未完善施行必要之检查项目 难分类病因(Unclassified) 存在超过一种的病因证据，符合两个(含)以上或没有”极可能”的诊断标准,http:/ccs.mgh.harvard.edu https:/ccs.martinos.org,CC
22、S-TOAST的诊断流程,Causative Subtype,Phenotypic Subtype,案例,70岁王老先生在街上感到左肩疼痛，不久后在板凳上倒下。他意识清楚，被送到附近一家医院急诊就医，到院时无任何不适，但是一小时后当他起身去盥洗室时，发现自己左侧肢体无力，同时他感到一阵头晕，过去一周当中，他有几次也感到头晕，每次持续数分钟之久。 王先生有高血压及糖尿病，抽烟每天一包超过40年。 体查时发现王先生左上肢肌力4分，左下肢肌力4分，左侧肢体感觉忽略(extinction)。 ECG: Atrial fibrillation Holter & Echocardiography: Not
23、 done,临床的评估,脑部影像学检查,脑部血管的影像检查,心脏的评估,少见病因的评估,Causative分型： 极可能动脉弓上大动脉粥样硬化 Supra-aortic large artery atherosclerosis probablePhenotypic分型： LAA major + CE major + SAO absent + Other absent,SSS-TOAST诊断流程图,结论SSS- (CCS-)TOAST的优缺点,优点 根据盛行率研究的证据决定可能病因的强度 针对多重机制造成的卒中推测最可能的机制 因为医学诊断学的进步，加入更新诊断标准 网络版本http:/ccs.mgh.harvard.edu (是优点也是缺点) 提高不同使用者的诊断一致性 降低病因不明脑梗塞的比例 限制 依赖高科技影像学诊断工具 Phenotypic卒中分型过于复杂(共96种) 分型证据来源于他人的研究,谢谢各位聆听与参与,欢迎指正与讨论,
