1、进 修 报 告 我于 03 月 6 日到宁夏人民医院重症监护室为其三个月的学习，在这里我很感谢护理部主任和科护士长，科主任给我学习的机会。以前对重症特别陌生， ，通过这次学习收益匪浅面，学习到了不少知识。总结自己的不足之处。ICU 拥有 20 多名护士，20 张床位，制度严格，刚去的前一个月，看到那多病人，身上全带的管子，很紧张，没头绪，吸痰也不怎么会，大多数是术后带机病人和 COPD（慢性阻塞性肺疾病）插管病人。经过一个月的虚心请教认真学习，针对难点问题向有经验的老师请教，仔细笔记，使我的技能有了很快的提高，逐渐熟悉，单独看了病人，独立操作各项操作，熟练的进行吸痰，动脉穿刺，呼吸机监护病人，
2、掌握了各种抢救仪器的使用及报警处理、插管和抢救的配合等，更广泛地接触到不同型号和档次呼吸机的使用、有创呼吸机和无创吸机的病人的监护。仪器的保养与护理，消毒与隔离，平衡翻身，平衡翻身时使头 颈，躯干处于同一轴线，还有导尿，膀胱造瘘，洗胃病人的护理， ，各种疾病的观察与护理，气管切开，动脉导管，肠内营养的护理，中心静脉管等的观察与护理。以及动脉血气分析值的意义， ，中心静脉压的测定，急救药品及镇静药物的剂量与作用，监护室最重要的是病人病情的观察，病情变化都很快，尤其是生命体征及瞳孔意识的观察，带呼吸机病人用镇静，镇痛药物后，要观察血压和呼吸的变化，对于带机病人吸痰很重要，尤其是慢阻肺，术后肺不好的
3、病人要加强吸痰和气道护理，吸痰前给重氧，吸痰时要观察血氧饱和度，痰液黏稠时滴入少量生理盐水稀释，还要观察痰液的性质，颜色，量，带机病人除了要观察生命体征外还要观察血气分析，有没有发生二氧化碳储留等，根据血气值的观察，通过血气的变化改变呼吸机模式，是否符合脱机指征，观察动脉血压，波形的变化，是否从在人为因素，或者是低灌注情况，在护理带呼吸机的病人时，一定要注意气管插管位置，刻度，防止阻塞，移位，防止病人拔出管子。一旦拔出管子，二次插管损伤又大，难度大，又增加费用，除此之外，术后病人观察也很重要，有无出血，及出血量的颜色，量，性质，及生命体征意识瞳孔的变化。术后使床头抬高 30-45 度，在监护室
4、无菌操作和隔离很重要，接触到了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA）需要单间隔离，在医院重症监护室一旦感染，导致病人住院时间延长、住院费用增加、成为抢救最终失败的重要原因之一。ICU 分离出的革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌对抗菌药物的耐药性呈增加趋势，多重耐药菌出现的频率增加，所以要求我们穿隔离衣，严格无菌操作，操作前后洗手，有一次在一个病人反复发热，最后拔出中心静脉剪短末端进行培养，尽然监测出胞慢，还有一个检测出大肠杆菌，这都是工作人员洗手不严格造成的。面对病人的恐慌，在那里我能充分体会到病人的感受， ，还体
5、会到了监护室护士的艰辛，要不怕苦不怕累，不怕脏的精神，随时给病人擦大小便，翻身，拍背，生活没规律，一上就是 12 小时，要细心， ，还要有精湛的专业知识，熟练的操作技能，还要对病人充满爱心、耐心和强烈的责任心。因为 ICU 的病人病情危重，病情变化快，家属又不能在身边陪护，大多数病人又戴有人工气道不能讲话，这就要求我们在保证病人安全的同时还要做好心理护理，一个晚上，输血、输液、眼睛一眨不眨的盯着生命体征。同时认为 ICU 病房分区科学（生活区与工作区分开） ，有单间（特殊感染病人） ，根据病情合理安排病人，设施齐全：水电安装到位，电源、吸引、吸氧、可调节输液及泵装置全部固定在架上，病床周围就有
6、空隙。这样抢 这样抢救病人之时就不会因不方便而耽误时间。病人的饭及营养液放置专门的冰箱里、标明床号，则有效的保鲜及区分。 短短的三个月结束了，通过这次学习，是我开阔了视野，让我学到了知识，得到了友谊，使我的理论知识和临床实践得到了提高，综合素质得到了提高，对以后的工作起到积极的促进作用，再次感谢医院，护理部主任，护士长科主任，同事的支持。有创动脉血压监测有创动脉血压监测是一种经周围动脉（如桡动脉、足背动脉及股动脉）插入导管，通过换能器使血管内压强信号转变为电讯号并形成图像反映到荧屏上，供临床监测动脉血压的技术。有创动脉血压监测可以反映动脉压的动态变化，可避免无创测压时由于各种因素（如袖带的长短
7、、宽度、位置等）所导致的血压测量数据不准确，避免无创测压的不连续性和因长时间袖带捆绑造成的肢端肿胀；同时经动脉置管也是采集动脉血标本的理想途径，避免了反复穿刺操作，既减少患者痛苦，又可及时而迅速取得标本并进行化验检测，以作为指导治疗和评价药物疗效的依据。气管切开病人的护理 2.除了能连续无间断的监测血压外，有创动脉波形还能监测心率、心律，对于常常受干扰的心电图波形，肢端冰冷造成的脉搏氧波形来说，无疑是最稳定的波形，其实它就是本质上传导了心脏和血管的复合机械运动后的压力变化，同时，有创动脉波形还一定程度上隐藏了能反应动脉弹性、瓣膜情况、心输出量、血容量等重要信息，这些信息对医师判断病情非常重要，
8、这些是无创血压监测中无法达到的。中心静脉压测定正 通常测量静脉压是用测压计直接测量肘静脉的压力,但其可靠性和准确性较低。近年来国内外均十分重视中心静脉压的测定,认为中心静脉压才是反映真正血液动力学的参数依据。在某些情况下,具有救护生命的价值。中心静脉压一般指右心房中的压力,。放置导管测压时,导管尖端无论置入上腔静脉或进入右房本身,均可正确地测定出中心静脉压。中心静脉压（central venous pressure， CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为 6cmH2O-12cmH2O.中心静脉压的组成:1 右心室充盈压2 静脉内血容量3 静脉收缩压和张力压4 静脉毛细血
9、管压力测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。中心静脉压过高：1 补液量过多或过快2 右心衰竭3 血管收缩4 心包填塞5 急性或慢性肺动脉高血压6 机械通气和高呼气末正压中心静脉压过低：1 血容量不足：失血，缺水2 血管扩张3 血管收缩扩张功能失常：败血症影响中心静脉压的因素：1 导管末端位置2 回心血量3 血管张力4 右心室的顺应性5 三尖瓣6 胸腔的压力7 呼吸机CVP BP 临床意义 处理方法低 低 血容量不足 充分补液低 正常 血容量轻度不足 适当补液高 低 心功能不全
10、/容量相对过多 强心，舒张血管高 正常 容量血管收缩，PVR 高 舒张血管正常 低 CO 低，容量相对不足 补液实验血气分析正常值急意义1、酸碱度(pH)，参考值 7.357.45。7.45 属碱血症。但 pH 正常并不能完全排除无酸碱失衡。2、二氧化碳分压(PCO2)参考值 4.655.98kPa(3545mmHg)乘 0.03 即为 H2CO3含量。超出或低于参考值称高、低碳酸血症。55mmHg 有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。3、二氧化碳总量(TCO 2)，参考值 2432mmHg，代表血中 CO2和 HCO3之和，在体内受呼吸和代谢二方面影响。代谢性酸中毒时明显下降，碱
11、中毒时明显上升。4、氧分压（PO 2）参考值 10.6413.3kpa（80100mmHg）。低于 55mmHg 即有呼吸衰竭，SB 为呼吸性酸中毒，AB 7、剩余碱（BE）参考值3+3mmol/L，正值指示增加，负值为降低。8、阴离子隙（AG），参考值 816mmol/L，是早期发现混合性酸碱中毒重要指标。判断酸碱失衡应先了解临床情况，一般根据 pH，PaCO 2,BE（或 AB）判断酸碱失衡，根据 PaO2及 PaCO2判断缺氧及通气情况。pH 超出正常范围提示存在失衡。但 pH 正常仍可能有酸碱失衡。PaCO 2超出正常提示呼吸性酸碱失衡，BE 超出正常提示有代谢酸失衡。但血气和酸碱分析
12、有时还要结合其他检查，结合临床动态观察，才能得到正确判断。 机械通气机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。是借助通气机建立气道口与肺泡之间的压力差，形成肺泡通气的动力，并提供不同氧浓度，以增加通气量，改善换气，降低呼吸功能，改善或纠正缺氧、CO2 潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件，是危重患者及重伤员重要的生命支持设备。呼吸机报警1、气道高压 high airway pressure：（1）原因：
13、病人气道不通畅（呼吸对抗）、气管插管过深插入右支气气管、气管套管滑入皮下、人机对抗、咳嗽、肺顺应性低（ARDS、肺水肿、肺纤维化）、限制性通气障碍（腹胀、气胸、纵隔气肿、胸腔积液）（2）处理：听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除异常情况；检查气管套管位置；检查管道通畅度；适当调整呼吸机同步性；使用递减呼吸机同步性；使用递减流速波形；改用压控模式；使用支气管扩张剂；使用镇静剂。2、气道低压 Low airway pressure原因：管道漏气、插管滑出、呼吸机参数设置不当处理：检查漏气情况；增加峰值流速或改压力控制模式；如自主呼吸好，改 PSV 模式；增加潮气量；适当
14、调整报警设置。3、低潮气量 Low tidal volume（通气不足）：（1）原因*低吸气潮气量：潮气量设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人吸气力量较弱、模式设置不当、气量传感器故障。*低呼气潮气量：管道漏气、其余同上。（2）处理：检查管路以明确是否漏气；如病人吸气力量不足可增加 PSV 压力或改A/C 模式；根据病人体重设置合适的报警范围；用模拟肺检查呼吸机送气情况；用潮气量表监测送气潮气量以判断呼吸机潮气量传感器是否准确。4、低分钟通气量 Low minute volume（通气不足）（1）原因：潮气量设置过低、通气频率设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人通气不足、管道漏气。
15、（2）处理：排除管道漏气；增加辅助通气参数；如自主呼吸频率不快可用 MMV 模式并设置合适的每分钟通气量；适当调整报警范围。5、高分钟通气量 High minute volume（过度通气）（1）原因：病人紧张烦躁、有严重缺氧状况、呼吸机通气参数设置过高、呼吸机误触发导致高通气频率。（2）处理：排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松剂以防止病人的过度通气；改善病人的氧合，可增加氧浓度或加用 PEEP；合理调整通气参数；如有误触发可降低触发灵敏度，关闭流速触发，检查呼气阀是否漏气。6、呼吸反比 inverse I:E（1）原因：吸气时间过长（送气流速过低、潮气量过大、气道阻力高），呼气时间过短，呼吸频
16、率过高。（2）增加吸气流速；减少压控模式的吸气时间；改善气道的通畅度；降低呼吸频率；如需要反比通气可关闭反比通气报警。7、窒息（1）原因：病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸暂停、气道漏气。（2）处理：提高触发灵敏度；增加通气频率；改 A/C 或 SIMV 模式；检查气道漏气情况。8、呼吸机工作异常处理：立即脱离病人，改用呼吸皮囊过渡；用模肺检查呼吸机送气情况，可关闭机器再打开，观察故障是否依然存在；可做机器自检以判断故障原因;原则上可能有故障的呼吸机不能给病人使用；通知维修工程师.无创呼吸机适应症无创呼吸机，又称 Continuous Postive Airway Pressure（持续气道正压通
17、气）的英文缩写（CPAP）。可用于治疗睡眠呼吸暂停综合征及各种呼吸衰竭，也可治疗发生在家庭内的呼吸功能不全和阻塞型、混合型、中枢型睡眠呼吸暂停低通气综合症。无创呼吸机集医院型和个人型呼吸机的优点于一身，既适合医院使用也适合患者在家使用。 无创呼吸机主要适应症： (1) 睡眠呼吸暂停综合症(2)呼吸功能不全者纤维支气管镜检查，颈部和气管手术， 通常采用高频通气支持。(3)心内科治疗急性左心衰竭，也可用于冠心病、心肌梗塞病人增加血液氧合(4)肾脏内科治疗肾功能衰竭伴发的尿毒症、肺水肿。(5)神经内科治疗各种原因导致的呼吸驱动不足、呼吸障碍。(6)耳鼻喉科用于上呼吸道术后的呼吸支持。预防胸、腹部外科
18、术后，肺不张。 无创呼吸机适应人群： 该产品临床适用于体重不小于 30Kg 并可自主呼吸的病人，当出现呼吸不畅或阻塞性睡眠呼吸暂停时，提供持续的正压通气或提供两种水平的压力即吸气压和呼气压帮助病人进行呼吸。 小编在这里提醒一下大家，无创呼吸机与传统呼吸机是有很大区别的，无创呼吸机的优点在于： （1）操作简便, 避免气管内插管及其气管切开操作。在用传统呼吸机时，气管内插管及气管切开不仅会给病人造成创伤, 而且操作不当会带来危险。一部分病危病人病情不稳定，可以先进行无创通气。由于气管内插管和气管切开操作复杂, 需要特殊人员完成, 在准备过程中如果情况紧急也可先行无创通气。 （2）保护气道防御功能
19、降低呼吸机相关性肺部感染发生率。调查显示,气管内插管超过 3 天肺部感染的发生率可高达 20% 以上。 （3）防止长时间呼吸机支持引起的脱机困难, 减少病人的住院时间,降低医疗费用。 第一次使用无创呼吸机时，可能会感觉不适。这属正常现象。做几次深呼吸，经过一段时间的自我调整，患者会逐渐适应这种新的感觉无创呼吸机的使用适应症使用注意事项(1)各种原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫综合征(ARDS)。呼吸机(2)慢性呼吸衰竭急性加剧。(3) 重度急性肺水肿和哮喘持续状态 。(4)小儿心胸外科的术中术后通气支持。(5)呼吸功能不全者纤维支气管镜检查，颈部和气管手术， 通常采用高频通气支持。首次使用
20、：第一次使用呼吸机时，可能会感觉不适。这属正常现象。做几次深呼吸，经过一段时间的自我调整，患者会逐渐适应这种新的感觉。起床：如果夜间需要起床，请取下面罩并关掉呼吸机。继续睡眠时，请重新戴好面罩并打开呼吸机。口部漏气：如果使用鼻面罩，治疗期间尽量保持嘴部闭合。口部漏气会导致疗效降低。如果口部漏气问题不能解决，则可以使用口鼻面罩或使用下颚带。面罩佩戴：面罩佩戴良好且舒适时，呼吸机的疗效最好。漏气会影响疗效，因此消除漏气非常重要。戴上面罩之前，请清洗面部，除去面部过多的油脂，这有助于更好地佩戴面罩且能延长面罩垫的寿命.干燥问题：在使用过程中，可能会出现鼻部、口部和咽部干燥现象，这一点在冬季更为明显。
21、通常，加上一个湿化器即可消除以上不适。鼻部刺激：在治疗的前几周，可能会出现打喷嚏、流鼻涕、鼻塞等现象。通常，加上一个湿化器即可解决以上问题。无创呼吸机的护理小贴士1.随时检查呼吸机是否处于正常、面罩是否漏气，随时询问患者是否有腹胀、胀气，并及时报告医生处理各种异常情况。2.擦痰或者需要卸下面罩操作时的具体操作如下：关闭开关，解开一侧固定带，打开开关，检查面罩是否漏气，呼吸机是否正常工作，观察 SpO2 变化。3.经常检查胃管是否在位，尤其是在挪动面罩时，注意勿牵拉出胃管（因面罩与胃管相连，一旦不注意，胃管容易脱出） 。4.保持两根细管子随时在螺纹管上方，以减少积水。5.若螺纹管中有积水，可将管
22、中积水轻轻向储水罐中抖动，使其流入储水罐中。6.每 4 小时向两根细管子内充气，具体操作如下：准备一无水氧气瓶，开至 10 升/分，关闭电源开关，卸下一细管子和连接面罩的螺纹管，将连接氧气的管子对准细管子充气，同样的方法，充另一个细管子（动作要快） ；充气毕，立即接好管道，打开电源开关，检查呼吸机是否处于正常工作状态，关闭无水氧气瓶（期间密切观察 SpO2 变化） 。7.随时检查呼吸机光标是否在上下跳动，如果光标固定不动或上下浮动小，提示管道可能有堵，需冲管道。若管道充气后光标跳动无改变，应立即报告医生。呼吸机上的光标是压力支持的标志，若不亮或上下浮动小，表示细管子管腔内压力过大，此时病人也会有不适主诉。8.密切观察患者的生命体征，尤其是 SpO2 变化，防窒息。机械通气指征1， 经积极治疗后病情仍继续恶化。2， 意识障碍。3， 呼吸形式严重异常，如呼吸频率大于 35-40 次或小于 6-8 次，节律异常，自主呼吸微弱或消失。4， 血气分析提示严重的通气氧合障碍，氧分压小于 50MMHg,尤其是哦充分氧疗后仍小于 50mmhg,二氧化碳进行性升高，PH 动态下降。3
