1、 输卵管妊娠漏诊病例分析所述的育龄期妇女，在停经 6 周后为宫腔内及输卵管同时受孕，而在门诊只诊断出宫腔内妊娠，而行吸宫术。吸宫术 1 周后出现右侧输卵管妊娠破裂、失血性休克，经手术治疗患者痊愈出院。为吸取经验教训，现将病例做如下分析。 病历资料 患者，女，30 岁，已婚。2011 年 8 月 10 日因停经 70 天，伴乏力、嗜睡、择食、恶心、晨起呕吐而来我院就诊。月经生育史：1434/2628lmp2011.6.1。孕 1 产 1，足月顺产，1 男孩 6 岁健在。 查体：体温 36.5，脉搏 82 次/分，呼吸 16 次/分，血压126/75mmhg。红细胞计数 4.010 12 /l ，
2、hb 130g/l。乳晕着色，乳晕周围有深褐色蒙氏结节显现。内诊检查，阴道及子宫黏膜未充血变软，略大于正常。呈紫蓝色， “黑格证” （+） （hegar sign）双附件未见异常，诊断：早孕。辅助检查：尿妊娠试验sss（+） 。b 超提示：子宫前位，大小 68mm55mm，宫腔内可见25mm17mm 的无回声，可见到胎囊、胎芽。于右侧附件区可见25mm18mm 无回声，内见一点状强回声。根据本人及家属的要求，终止妊娠。因而在门诊行人工流产术，术中经过顺利，术后可见绒毛组织及胚胎组织，与本人妊娠周数相符。随后嘱患者及家属回家后要适当休息，有变化或其他不适可随时就诊。 1 周后，患者出现腹痛，尤以
3、右下腹为著，伴有少量的间断的阴道流血。患者自认为是人工流产引起的，因此家属自己请来乡村医生来家诊治，乡医诊断：慢性阑尾炎、人工不全流产，而给静点 0.9%生理盐水加维生素 k3 16mg 和维生素 c 1.0g、甲硝唑250ml、5%葡萄糖 250ml 加阿奇霉素 0.5g 静滴，连续用药 2 天，未见明显好转，第 3 天早晨患者出现频繁的恶心、呕吐，8：00 许右下腹突然出现撕裂样疼痛，继之出现全腹痛，随之出现头晕、眼花、面色苍白、全身冷汗出。 家属立即把患者转送当地市人民医院急诊，经诊断为宫外孕破裂、失血性贫血、休克收入院。入院后立即急检血常规、备血1000ml，急诊入手术室在完成硬膜麻醉
4、后取仰卧位，手区皮肤消毒，铺无菌单，待持续硬膜外麻醉生效后，取下腹正中纵行切口长约 6.0cm，逐层切开腹壁，顺利到达腹腔。术中见右侧输卵管壶腹部破裂出血，破裂口约 2.0cm1.0cm，腹腔内积血约 1000ml，子宫及左侧附件正常。术中诊断：右侧输卵管壶腹部妊娠破裂、失血性贫血、休克。拟施术式：右侧输卵管切除术。步骤如下：两把大弯钳钳夹输卵管系膜及输卵管颊部并切断，用 10 号丝线“u”字鏠扎止血可靠，加强缝合 1 次。观察无活动性出血后，用0.9%生理盐水冲洗腹腔，清点器械纱布，无误后术毕、关腹。术中经过顺利，术中输血 800ml，术后血压 100/60mmhg，脉搏 90 次/分。留置
5、尿管通畅，流出尿量 300ml，色淡黄。术后患者安返病房，患者术后住院 10 天，痊愈出院。 患者出院后复印了在本院期间的病历及本次就诊的全部相关资料，随即到当地卫生局进行投诉。患者认为，8 月 1 日在医院门诊诊疗的过程中，将右侧输卵管妊娠遗漏存在错误，从而导致了输卵管破裂、失血性休克，要求医院赔偿从而引发医疗纠纷。 讨 论 从以上病例来看，第 1 次来院就诊时有早孕的典型临床表现，且有妊娠试验 sss（+） ，b 超显示宫腔内可见 2.5cm1.7cm 的无回声波，可见胎囊、胎芽；诊断为早孕是正确的，但门诊医生忽略了 b 超报告中“于右侧附件区可见 2.5cm1.8cm 无回声波”的提示，
6、未作详细的检查和分析，是导致 1 周后右侧输卵管异位妊娠、输卵管破裂而出现失血性休克的重要原因之一。 患者在人工流产 1 周后，出现右下腹腹痛，没有按医嘱交待的“有变化或其他不适要随诊”的要求去做，而是请当地的村医生到家里诊治，并错误的认为是“慢性阑尾炎”而给阿奇霉素、k3、vc、及甲硝唑等药。慢性阑尾炎：患者过去有或无典型的急性阑尾炎发作史，有感觉右下腹经常性的或反复发作的隐痛或不适，常在剧烈运动、长时间行走或饭食不当而诱发或加重，且白细胞应该增多。该患者没上述病史，所以不应考虑为慢性阑尾炎。2 天的治疗虽不是导致宫外孕输卵管破裂失血性休克的直接原因，但延误了最佳手术的时机。 患者在出现右下
7、腹疼痛时，伴有少量、间断的不规则的阴道流血、患者本人及村医都误认为是前期不完全人工流产造成的，所以没有引起本人、家属及村医的足够重视。对于“不完全流产”患者，应迅速行吸宫术或刮宫术，应尽快把宫腔内残留的胚胎组织清除，以达到止血的目的。如出血较多，应先行输血、输液、补充血容量，纠正休克后再行刮宫术，危急情况下也可以在静滴或肌肉注射缩宫素的情况下进行刮宫或吸宫术。如阴道流血时间较长，应给抗生素预防感染。而不应该只给止血药及抗生素。最终导致患者失血性休克而引发本次医疗纠纷发生的重要原因之一。在人工流产术后应建立随访制度，可通过电话远程医疗服务等措施保持与患者及家属的联系与沟通，发现问题可以及时解决。特别应该注意的是在行人工流产术后患者的早孕反应及其他临床表现是否消失，以及尿妊娠试验是否仍是阳性等。 在人工流产术后，出现有腹痛（查体表现有明显压痛、而反跳痛、肌紧张不明显的情况下）伴有阴道少量、间断流血的情况下，应想到还有输卵管异位妊娠的可能性，尽快详细检查、及早处理，以最大限度减少或避免医疗纠纷的发生，确保人民群众健康和生命安全。
