1、第十八课 介入性超声429.什么是介入性超声? 430.超声导向穿刺的应用范围有哪些? 431.开展超声引导下穿刺应具备哪些仪器设备? 432.超声引导穿刺操作步骤和方法如何? 433.超声引导下穿刺探头及器械如何消毒? 434.介入性超声在心脏疾病中应用有何临床意义? 435.肺部肿块超声导向穿刺适应证与禁忌证有哪些? 436.肝脏占位性病变超声导向穿刺活检的主要适应证有哪些? 437.超声引导下细针吸取细胞产生假阴性或假阳性的原因有哪些? 438.腹部肿块穿刺活检禁忌证有哪些? 439.超声导向穿刺可能出现哪些并发症? 440.腹部脓肿超声引导下穿刺及置管引流有哪几种方法? 441.肝,肾
2、囊肿超声引导下穿刺抽液后注入硬化剂,疗效如何? 442.原发性肝癌超声导向癌块内注射无水酒精治疗有何疗效? 443.超声引导下经皮经肝胆道穿刺造影,引流有何临床价值? 444.介入性超声在胰腺疾病中应用有何价值? 445.胃肠道肿块超声引导下穿刺活检有何价值? 446.腹膜后肿块超声引导下穿刺活检有何临床意义? 447.超声引导下肾盂穿刺造影,置管及造口适应证和禁忌证有哪些?448.超声引导下卵泡穿刺激取卵有哪几种方法？429什么是介入性超声？超声作为穿刺定位的工具早在 60 年代已经使用。1972 年 Goldbeng 和 Holm 几乎同时节应用于临床。70 年代末实时 B 型超声仪和穿刺
3、探头问世，使超声导向穿刺技术达到新的高度，能命中1cm 或更小目标，其并发 症大为减少。近年来已发展成为超声医学中一门新的专业，称为介入性超声（ interentional ultrasound）。介入性超声是指在超声引导下（导向）把穿刺针、引流导管、输液管或药物正确地插入或者注入所要达到的病灶、囊腔、体腔、管道和其它特定部位，以达到诊断或/和治疗的目的。此地外地人，术中超声、内窥镜超声东击西也属介入性超声范畴。430超声导向穿刺的应用范围有哪些？ 超声导向穿刺诊断：经皮细针抽吸细胞学龄前检查； 经皮细针或者说粗暴针组织学检查；心包、胸腔、盆腔及羊膜腔抽液检查；囊肿 和脓肿穿刺抽液检查；经皮经
4、肝胆管穿刺造影；经皮经肝胆囊穿刺造影；经皮经肝胆管穿刺造影；经皮经肝门静脉穿刺造影；经皮肾盂穿刺造影。 超声导向穿刺治疗：经皮经肝胆管穿刺引流经皮经肝胆囊穿刺引流；心包工、胸腔及腹腔积液穿刺造口；腹部队脓 肿穿刺激抽液或置管引流； 皮肾和膀胱穿刺造口；经皮羊膜腔穿刺引流；经皮穿刺无水酒精注射硬化治疗肝、肾囊 肿；经皮穿刺注射无水酒精治疗肝癌；经皮穿刺抽液治疗胰腺囊肿 ；经皮羊膜腔穿刺注药；经阴道、经腹壁经营膀胱穿刺取卵。 目前，超声导向穿刺诊断与治疗的应用价值已越来越受到超声界和临床医师的重视。随着超声仪器设备、穿刺针具的不断改进，以及术者操作技术的提高和经验的积累，这一技术必将得到进一步发展
5、，在临床诊治工作中发挥更大的作用。431开展超声引导下一步穿刺应有尽有具备哪些仪器设备？(1)仪器。选用有灰阶或实时显示功能的高分辨力线阵或扇型超声诊断仪。其它如 A 型、M 型、静态 B 型超声仪基本上已被淘汰或很少使用。(2)穿刺探头。目前使用超声换能器有两类。一类是专用穿刺探头，另一类普通探头附加一个别穿刺固定架，即时穿刺导向器。另外地人，普通探头也可能性用于较大病灶的穿刺（“+”字交定位法引导）。专用穿刺探头有三种类型：中央孔型；侧旁孔型；中央槽型。(3)穿刺针对性具。 经皮穿刺细针；又称细胞学检查针或 PTC 针，相当于国外的 Chiba 针。由针鞘和针芯两部分组成，常用型号为 68
6、 （相当于是国外的 2123G 针），外径0.60.8mm 。经皮穿刺细针用于细胞学取材料、囊肿和含液性病变诊断性穿刺抽吸，以及经皮经肝胆道穿刺造影。 经皮穿刺粗针：指外径大于 1mm，常用型号为 1218 号，以 12、14 号最常用。主要用于抽吸粘稠液体，如脓肿、血肿等，也可用于经皮肝胆道穿插刺置管引流。 组织学检查针：目前常用进口组织切割针有 Sure-Cut 针和 Tru-cut 针。国产有槽式穿刺切割针和多孔倒钩针二种。置管引流用具：常用有经皮经肝穿刺胆管造影导管、导管针、PTCD 引流管等。432.超声引导穿刺操作骤和方法如何？ 穿刺前先用普通探头扫查，进一步了解病灶部位，大小、形
7、态以及与周围脏器血管的关系。确定穿刺体位和穿刺经路，包括穿刺深度和角度，酌情选择不同类型和口径穿刺针和导管。 局部皮肤常规消毒，铺无菌巾，操作者必须戴帽子、口罩，穿消毒隔离衣和消毒手套。换用消毒的穿刺探头，再次核定穿刺点，作局部浸润麻醉。 在荧光屏监视下将穿刺针沿探头孔槽经皮肤刺入病灶部位，荧光屏上可显示进针方向和针道针尖到达的部位。 穿刺针到达预定的深度后，可根据需要进行抽吸活检、置管引流、 注入造影剂或药物等。 操作完成后迅速退针，抽吸物涂片、组织块固定送检。术毕嘱病人卧床休息 1-2 小时，无不适反应方可离院。 433.超声引导下穿刺探关及器械如何消毒？ a. 一般穿刺探头虽具有防水性能
8、，仍只能肜用气雾（甲醛、环氧乙烷等）消毒。不允许用酒精或其它消毒液浸泡。目前只有 Aloka 穿刺探头可用消毒药品液（1：1000 新洁尔灭、洗必太溶液等）浸泡消毒。探头与导线连接部切勿放入液体中浸泡，以免损环导线。 b. 气体熏蒸法有二种。24 小时密封消毒法，取一玻璃容器（干燥器） ，隔板下方放入固体甲醛（晶体）500g,隔板方放置穿刺探头，密封 24 小时后可使用，此方法目前被认为最佳消毒法。快速熏蒸法，干燥器具或市售铝锅隔板下方放置弯盘，先倒入 40%甲醛溶液 10ml，然后加入过锰酸钾（PP 粉）4g，探头置于隔板上方，5 分钟后即产生白色气雾（次氧乙酸） ，30 分钟后即可使用。
9、c. 穿刺针、操作器械、耦合剂及各种敷料采用高压蒸气消毒，塑料导管中硅胶管可用浸泡法进行消毒。 434.介入性超声在心脏疾病中应用有何临床意义？ 1. 心包穿刺及置管引流。主要适用于各种心包炎引起的心包积液，明确病因和积液性质，急性心包填塞以及常规心包穿刺术难以成功右有危险的少量心包积液或局限性心包积液。传统的穿刺方法往往出现严重并发症，超声导向心包穿刺和引流具有直观，安全及并发症少等优点，是一种较少理想的诊治方法。 2. 心包活检察院及心包开窗术。过去心包活检于术需要在全身麻醉下进行，对病人创伤严重。借助二维超声心动图导向经皮穿刺活检，并可在心包上向胸膜腔开窗（fenesration） 。这
10、项技术对部分心包炎，心包肿瘤的病因、病理诊断效果满意。 3. 二维超声心动图导向下进行心内膜-心肌活检（Et MB） 。这种方法临床应用时间不长，技术难度大。 435.肺部肿块超声导向穿刺适应证与禁忌证有哪些？近年来随着影象学检查技术的不断发展和细胞学诊断技术的提高，经皮肺穿刺活检广泛应用于临床。一般来说，凡是超声能够显示的各种肺部占位性病变，其病变性质不明时，均可作超声导向肺穿刺活检。但以下情况尤为适用。1. 临床及影象学检查疑为肺部恶性肿瘤，因远处转移或合并其它疾病，不宜手术或拒绝手术治疗者 。 2. X 线发现并经超声检查证实的肺外周型肿块，行纤维支气管镜检查失败者。 3. 肺原发恶性肿
11、瘤或转移癌，为选择放疗和化疗方案地而明确病理组织学分类者。 4. 原发部位不明确肺转移癌，穿刺活检了解转移瘤的组织来源者。 5. 肺部炎性肿块（如肺炎假瘤、肺化脓症、结核球和叶间积液等到） ，临床治疗前需明确诊断者。 主要禁忌证有：有严重出血倾向者;近期内严重咯血呼吸困难、剧烈咳嗽或患难与共者不能合作者；有严重肺气肿、肺淤血心病患者；X 线显示中心型肺癌，声象图不清者；病灶位于心脏和大血管边缘或与其粘边界而不清者。436.肝脏占位病变超声导向穿刺活检的主要适应证有哪些？ 1. 超声显示或疑有局限性或弥漫性实质性占位确诊者。 2. 肝癌患者放疗和肝动脉栓塞化疗前需经病理确诊者。 3. 声象图不典
12、型的肝脏含液性占位病变（如早期肝脓肿、 肝囊肿继发出血感染等）需除外恶性肿瘤者。 4. 临床和其它影象技术疑为肝癌，而超声仅有异常回声区者。 5. 原发部位不明的有转移性肿瘤。 6. 超声及其它影象技术证实肝内实的同性占位病变，行细针穿刺细胞学检查阴性需经组织学确诊者。 437.超声引导下细针吸取细胞学产生假阴性或假阳性的原因有哪些？ 1. 穿刺不熟练，方法不当，取材太少。 2. 导向错误，穿刺偏离方向，未命中病灶。 3. 取样于肿瘤坏死区域，不易得到有形成分或典型癌细胞。 4. 个别病例抽吸负压太大，抽吸物过多冲淡细胞。 5. 病理技术人员判断失误，其因素可能为癌细胞不典型或将分化癌细胞误为
13、良性细胞 。 6. 涂片不当、厚薄不均匀，湿固定不及时造成涂片质量下降（注：涂片在空气中干燥 1-3分钟即发生细胞变性、皱折、空泡形成） 。 438，腹部肿块穿刺活检禁忌证有哪些？1. 穿刺针道无法避开血管及重要脏器者（如肺、胆囊、胰腺、腹部大血管等） 。 2. 有明显出血倾向或血液病患者。 3. 位于或接近于肝表面的癌肿、血管瘤、腺瘤。若必需穿刺应选择通过正常肝组织途径，否则不宜穿刺。 4. 肝包囊虫病、肾上腺嗜铬细胞瘤、腹主动脉瘤急性坏死性胰腺炎。应慎重或禁禁穿。 5. 中等量以上腹水、全身状况衰竭或合并其它严重疾病者。 6. X 线造影剂（磺油）过敏者，不宜施行胆道、门静脉、胰管和肾盂穿
14、刺造影。 7. 腹腔及腹膜后肿声，由于胀气声象图显示不清者。 8. 恶性肿瘤合并感染或血管瘤感染者。 9. 卵巢肿瘤高度怀疑为恶性，且有手术指征者。 10. 精神高度紧张，不全作者， 439.超声翌向穿刺可能出现哪些并发症？超声引导由于多选用细针，同时在穿刺过程中注意避开重要器官和血管，一般不会或很引起严重并发症。常见并发症有以下几方面。1. 气胸。气胸是经胸壁肺穿刺容易发生的并发症。作者一组 117 例肺部肿块超声导向穿刺后发生 2 例（1.7 %）气胸。 2. 出血和血肿。细针穿刺很少发生，文献报道一组 2611 例肝细针穿刺仅 1 例肝内出血，国内有人报告 160 例肝占位穿刺，2 例出
15、血。 3. 胆汁漏、胆道出务必。超声导向经皮经肝胆管穿刺造影术（uG-PTC）国内外文献报告合并胆漏者较少见， （uG-PTGB） 胆漏发生率高于 uG-PTC、超声导向经皮经肝胆道出血发生率为 11.1%，uG-PTBD 为 3%左右。 4. 其它并发症如菌血症、肠瘘、腹膜炎等较少发生。 5. 血尿。血尿是肾穿刺活检主要并发症，文献报告肉眼血尿发生率为 5-9.5%，肾周围血肿发生率 1%左右。 6. 关于肿瘤扩散或种植转移问题，理论上针穿刺过肿瘤被膜就有肿瘤扩散可能性。但在实践中，对大量线针穿刺病例观察研究并不支持这种论点。国内有人报告近 800例胸腹部肿志活检随访至今，未发现有肿瘤种植、
16、扩散或转移者。 440腹部脓肿超声引导下穿刺及置管引流有哪几种方法？凡膈下、肝周、肝内、胰、肾内、肾周、脾脏、肠间隙腹膜后间隙阑尾、盆腔、髂窝和腰大肌脓等均可在超声引导下经皮穿刺抽液或置管引流。国内外文献报告，超声导向穿刺诊断符合第100%，置管引流治愈率达 82-98.5%，其方法有下列几种。1. 粗针抽屉吸法。若脓腔不大或无条件行置管引流者，可选用 12-20 号粗针作一次性抽吸干净，脓腔反复冲洗，最后注入搞生素。3 天后超声复查，必要时重复上述穿刺。 2. 置管法。当脓腔较少或上述抽吸后未能治愈者，可作超声引导置管引流术。套管法（一步法）：将导管套在穿刺粗针上，局部皮肤切一小口，套导管针
17、在荧光屏监视下进入脓腔内，拔去针芯，脓液流出后继续推进导管于脓腔中央或底部，最后将露出皮肤段导管固定。导丝法（二步法）：即 Seldinger 法插管，先用 14 或者 16 号粗针沿超声引导方向刺入脓腔，拔去针芯，有脓液流出，即可将导丝从针针孔插入脓腔，拔去穿刺针，保留导丝。然后再将引流管套在导丝上，沿导丝导管插入脓腔，随后缓缓退出导丝，同进再稍推进导管，引流管通畅后将导管固定于皮肤上。 441肝、肾囊肿超声引导下穿刺抽液后勤部注入硬化剂，疗效如何？1. 超声引导下穿刺对肝、肾囊肿抽液后勤部注入无水酒精治疗，主要适用于有症状的，直径大于 5cm 单发或多发孤立性囊肿（无症状或较小的囊肿则无必
18、要作此治疗） 。 2. 肝、明囊肿由于囊腔内壁上皮细胞分泌液体，引起囊肿长大，95 99.5%酒精注入囊内1-3 分钟后，囊肿内壁上皮细胞即被凝固，失去分泌功能。1987 年日本有人报告酒精治疗 5 例 6 个巨大囊肿，抽出囊液后注入酒精量按抽液量 15%计算，随诊 6-24 个月后，囊肿均缩小，症状消失。国内也有人报告，用酒精治疗 42 例 47 个肝囊肿，注入酒精量按抽液量的 25%计算，近期皆有效，其中 15 例（93.8%）囊肿消失。 3. 临床实践证明，囊肿抽液后注入无水酒精硬化治疗方法简便、疗效肯定。 442原发性肝癌超声导向癌块内注射无水酒精治疗有何疗效？目前对原发性肝癌的治疗，
19、主要采用手术切除、肝动脉栓塞。超声导向癌块内注射无水酒精，国内外均文献报道。酒精治疗肝癌主要机制是纯酒精有脱水固定作用，直接引起肿瘤内血管栓塞，组织缺血坏死。由于方法简便、安全，较易取得姑息性疗效。所以目前越来越受到临床医师重视。此方法主要适用于不能切除的（直径 3.0cm 左右）以及肿瘤部位特殊，多中心或切除后肿瘤复发的病例。也可选择肿瘤境界清晰、包膜完整，且一般情况较好的中、大肝癌（直径 510cm）。文献报告，小肝癌应用本法治疗后，肿瘤缩小者可达 100%，甚至消失。13 年生存率分别为88.7%、66. 5%和 25%。亦有报告 4 年生存率达 69.5%。大于 3cm 的肝癌，若并存
20、肿瘤外癌细胞浸润和门静脉癌栓形成，则酒精注射效果差。酒精注射剂量，对肝癌治疗疗效评价尚在深入研究中。443.超声引导下经皮经肝胆道穿刺造影、引流有何临床价值？超声导向经皮经肝胆管穿刺造影术（uG-PTC），超声导向经皮经肝胆道置管理体制引流术（uG-PTDB）和超声导向经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（uG-TPGDB）目前广泛应用于临床，已有替代X 线电视监视下进行胆管穿刺和置管操作的趋势。与 X 线相比较，超声导向穿刺胆道系统和置入导管的主要优点是：在胆管显示清楚的情况下进行选择性胆道穿刺造影和置管引流术,提高了诊断率，达到了引流的目的；能同时显示靶标周围脏器（如肝内大血管的毗邻关系），减少误伤
21、，降低并发症的发生；避免或减少了 X 线的照射；操作方法容易掌握，必要时可在床旁进行。在阻塞性黄疸诊断与鉴别诊断中，超声与 CT 虽然可以提示梗阻部位，但在定性诊断方面两者均有一定困难，而 uG-PTC、uG-PTBD、uG-PTGBD 不但解决诊断问题，同时可以解决胆道梗阻的引流，改善病人的肝功能和全身营养状况，为手术治疗创造条件。444介入性超声在胰腺疾病中应用有何价值？超声显象是显示胰腺和诊断胰腺疾病首选的影象诊断方法，导向穿刺对胰腺疾病的诊断的治疗更有价值。1. 胰腺肿块超声导向细针穿刺活检，适用于癌肿、慢性胰腺炎引起局限性炎性肿块的鉴别。对于声象图不典型的胰腺含液性占位病变，可以进一
22、步确定性质。文献报道认诊断准确率达 81.3-97%。 2. 超声导向经皮穿刺对胰腺囊肿可进行抽液治疗，若向囊腔内注入造影剂能显示囊腔、囊壁以及囊腔与胰管的关系，使诊断更加确切。超改朝换代导向穿刺对胰腺巨大假性囊肿尤其是外伤后急性形成的假性囊肿，进行抽液或置管引流减压治疗，能避免囊肿破裂，并可缓解因囊肿压迫所致的胆道和胃肠道的梗阻。 3. 超声导向经皮穿刺胰管造影，适用于胰腺穿刺活检阴性，ERCP 检查失败或不能作ERCP 检查患者。此方法文献报道成功率 92.7 %-100%。它能通过直接穿刺 4mm 以上胰管造影，清楚地显示胰管影象，可提出胰腺疾患的诊断。 445胃肠道肿块超声引导下穿刺活
23、检有何价值？o “假肾脏”、“靶环征”被认为是胃肠病变的主要声象图改变，但不能鉴别肿瘤及炎症状病灶。对胃肠壁增厚或腔内外生长浸润型肿瘤的性质难以确定。内窥镜对胃肠道恶性肿瘤伴梗阻，以及肿瘤表面溃疡、粘膜糜烂活检有困难者，不能得到病理诊断。对于回盲部及升结肠的病变，内窥镜有一定难度，而超声导向穿刺，则不受上述因素限制，能迅速作出诊断。作者一组 30 例胃癌针吸细胞学阳性率为 93.3 %，另一组 47 例结肠壁增厚性病变，针吸细胞学检查，恶性肿瘤细胞学量性率 87.8%，良性肿块正确率为 83.3%。o 超声导向细针活检，不但可诊断胃肠内原发病灶，同进也适用于胃肠外转移病灶。此方法一般不会穿透肠
24、腔引起穿孔和肠瘘。由于方法简便，创伤小和诊断迅速，对年老体弱以内窥镜检查有困难者尤其适用。446.腹膜后肿块超声引导下穿刺活检有何临床意义？腹膜后肿瘤大多数为淋巴瘤（何杰金氏或非何杰氏淋巴瘤）。转移癌和原发性肿瘤。最多见的的良性肿块为淋巴结炎性病变、脓肿或血肿，同于其组织来源复杂，声象图表现不一，超声诊断导向穿刺活检取材成功率可达 94%，细胞学阳性率为 8385%左右。细针组织学活检较细胞学的优点主要有以下几项：1. 对腹膜后原发和恶性肿瘤，以及上皮性肿瘤，可以进一步确定组织学来源和病理分类。尤其是某些硬癌或含大量纤维组织的肿瘤。 2. 对于腹膜后转移癌，能够提示原发灶的发生部位。 3. 对
25、于良性病变（炎性淋巴结肿大等） ，能够明确其病理改变，因而可能作出确切的病理诊断。 447超声引导下肾盂穿刺造影、置管及造口适应证和禁忌证有哪些？主要适应证如下：1. 肾盂积水，需要了解积液性质和原因者。 2. 严重肾实质破坏，估计 IVP 不显影或显影不清，或者 IVP 和/ 或逆行尿路造影失败者。 3. 可疑肾盂、输尿管畸形，常规尿路造影不能确诊者。 4. 梗阻性尿路病变，需要确定其性质，判断梗阻部位的程度及肾脏受累程度。 5. 肾积脓或肾脓肿，需要减压、引流、冲冼的注入药物治疗者。 6. 输尿管手术后，因水肿或炎症引起的尿路梗阻。 7. 作为不宜手术的病人和恶性肿瘤病人的姑息性经皮肾盂穿
26、刺造瘘。 8. 经皮肾取石术或输尿管结石的注药解治疗。 禁忌症如下：1. 有严重出血倾向者。 2. 全身情况极差，不能耐受造影者。 3. 穿刺部位皮肤感染者。 4. 严重高血压。 5. 非梗阻原因引起的严重肾功能不全。 448超声引导下卵泡穿刺取卵有哪几种方法？近年来，国内外在女性不孕证治疗方面取得重要进展。1988 年 3 月北京医科大学附属三院首例实时超声监测卵泡发育及其在配子输卵管移植（GIFT）和试管婴儿获得成功，第 2、3 例试管理体制婴儿亦相继诞生。目前，实时超声已成为女性不孕症、人工、授精和试管婴儿研究工作中不可缺少的检测手段。取卵是试管婴儿过程中的一个重要步骤。最初是剖腹下取卵。以后在用是腔镜下取卵。现已发展为超声引导下取卵。超声引导下取卵有三种途径：经腹壁经膀胱刺取卵，腹壁超声引导经阴道穿刺取卵和阴道探头穿刺取卵。上一课下一课 页顶部
