1、排放污染物申报登记统计表（试行）申报年度：行政区划代码 -单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 申报单位法人代码-（）填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日国家环境保护总局 制排污类型污水 废气 固体废物 噪声 审核意见经办人意见：经办人：年 月 日环境监察机构审核意见：负责人： 单位（盖章） 年 月 日本申报表需附的相关材料：1、污染源监测报告单复印件；2、单位的用水情况单复印件；3、燃料检测单复印件；4、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明；5、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料；6、当年新增排放口情况说明；7、其他需要补充的材料：（1）（2）（3）一、基本情况及上
2、年污染物排放情况表 1-1 单位基本信息1.单位地址 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、旗、区) 乡、镇及街(道、路) 号2.中心经度 “ 4.单位环保机构名称 7.电话/传真3.中心纬度 “ 5.专职环保人员数6.联系人8.电子邮件9.通讯地址 10.邮政编码11.投产（开业）日期12.上年生产（经营）天数 13.年末职工人数 14.企业规模 15.单位类别 16.登记注册类型 17.隶属关系 18.行业类别 19.开户行 20.帐号21.上年总产值（万元）22.上年利税金额（万元）23.上年“三废”综合利用产品产值（万元） 24.上年末固定资产原值（万元）25.环保设施原值（
3、万元）26.污水治理设施数（套）27.污水治理设施处理能力（吨/日）28.上年污水治理设施运行费用（万元）29.锅炉数（台） 31.其中烟尘排放 达标数 台 蒸吨 34.其中烟尘排放达 标数（座）30.锅炉总蒸吨数 32.其中二氧化硫排放 达标数 台 蒸吨33.工业炉窑数（座） 35.其中二氧化硫排放达标数（座）37.废气治理设施处理能力（标立方米/时）36.废气治理设施数（套） 38.上年废气治理设施运行费用（万元）39.脱硫设施数（套）40.脱硫设施脱硫能力（千克/时）41.编号 42.发证日期 44.上年缴纳排污费总额（万元）国家级省 级地市级排污许可证 43.是否重点污染源否 45.上
4、年环境违法罚款（万元）表内指标关系：2931，2932，3334，3335，3639表 1-2 上年污染治理设施情况1.治理设施名称 2.污染 类别 3.处理方法 4.设计处理 能力 5.处理量 *6.排向的排放口名称及编号 7.运行 天数8.运行费用（万元） 9.投入使用 日期备注：1、计量单位：处理能力-污水（吨/日） 、废气（标立方米/小时） 、固体废物（吨/日） ；年处理量-污水（万吨） 、废气（万标立方米） 、固体废物（吨） 。2、如上表中治理设施为固体废物的处理设施，对表中“*”项指标不用填写。表 1-3 上年主要产品、原辅材料年产（用）量1.主要产品名称 2.计量 单位 3.设计
5、年产量 4.年产量 5.主要原辅材料名称 2.计量 单位 6.用（耗）量 7.单位产品用水量（吨）8.单位产品能耗量（吨标煤）9.其中单位产品煤耗量（吨）表 1-4 上年单位产品排污量单位产品污水中主要污染物排放量 单位产品废气中主要污染物排放量1.主要产品名称 2.计量 单位 3.单位产品污水排放量 （吨） 4.污染物名称 5.排放量（千克）6.单位产品废气排放量（标立方米） 7.污染物名称 8.排放量（千克）表 1-5 上年能源消耗情况固体燃料 液体燃料 气体燃料煤炭 油类燃料1.合计（吨） 2.燃料煤（吨） 3.原料煤（吨）4.其他固体燃料（吨） 5.合计（吨） 6.重油（吨） 7.柴油
6、（吨） 8.其他油类燃料（吨）9.其他液体燃料（吨）10.天然气（万标立方米）11.其他气体燃料（万标立方米）表内指标关系：1=2+3，5=6+7+8表 1-6 上年用水情况(单位：万吨)新鲜用水量 重复用水1.用水总量2.合计 3.自来水 4.地下水 5.地表水 6.其他水 7.重复用水量 8.重复用水率(%)表内指标关系：1=2+7，2=3+4+5+6，8=（71）100%表 1-7 上年污水及污染物排放汇总情况3.达标排放量（万吨） 4.超标排放量（万吨）7.排入城市管网量（万吨）1.排放口数量（个）2.污水排放量（万吨）其中5.直接排入海量（万吨）6.直接排入江河湖库量（万吨） 8.其
7、中排入城镇污水处理厂量9.其他去向量（万吨）排放量（吨） 排放量（吨）10.污染物名称 11.去除量（吨）12.其中当年新增设施去除量（吨） 13.合计 14.达标量 15.超标量 10.污染物名称11.去除量（吨）12.其中当年新增设施去除量（吨） 13.合计 14.达标量 15.超标量汞 石油类镉 氨氮六价铬 铅 砷 挥发酚 氰化物 化学需氧量 表内指标关系：2=3+4=5+6+7+9，78，1112，13=14+15表 1-8 上年废气及污染物排放汇总情况1.排放口数量（个） 2.其中工艺废气排放口数量（个） 3.其中燃烧废气排放口数量（个）4.废气排放量（万标立米） 5.其中工艺废气排
8、放量（万标立米） 6.其中燃烧废气排放量（万标立米）去除量（吨） 排放量（吨）排放量合计 其中：燃烧废气排放量 其中：工艺废气排放量7.污染物名称 8.合计9.其中当年新增设施去除量10.其中燃烧废气去除量11.其中工艺废气去除量 12.合计 13.达标量 14.超标量 15.合计 16.达标量 17.超标量 18.合计 19.达标量 20.超标量二氧化硫烟尘工业粉尘 - - - -表内指标关系：1=2+3，4=5+6，8=10+11，89，12=13+14=15+18，13=16+19，14=17+20，15=16+17，18=19+20表 1-9 上年固体废物产生及去向情况(单位：吨)综合
9、利用量 处置量 贮存量1.固体废物名称 2.产生量 3.主要有害成分 4.合计5.其中综合利用往年贮存量6.合计7.符合环保标准处置量8.不符合环保标准处置量9.其中运往集中处置厂量10.处置往年贮存量11.合计12.符合环保标准贮存量13.不符合环保标准贮存量14.历年累计贮存量15.排放量16.是否办理转移联单危险废物其中：医疗废物冶炼渣粉煤灰炉渣煤矸石尾矿放射性废物 - - - - - - - - - - - - - -其他渣合计 -备注：危险废物包括医疗废物；按照国家危险废物名录 ，医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。表内指标关系：2=(4-5)+(6-10)+11+
10、15，6=7+8，11=12+1314表 1-10 上年工业企业污染治理项目建设情况上年完成投资及资金来源（万元）其他资金其中1.污染治理项目名称 2.治理类型 3.开工年月 4.建成投产年月5.计划总投资（万元）6.至上年底累计完成投资（万元） 7.合计8.国家预算内资金9.环境保护专项资金 10.合计 11.国内贷款12.利用外资13.企业自筹14.上年竣工项目设计及新增处理能力备注：1、前年已竣工投入使用的项目不再填报，已纳入建设项目环境保护“三同时”管理的项目不再填报；2、废水治理设计能力单位为吨/日，废气治理设计能力单位为标立方米/时，固体废物治理设计能力单位为吨/日，噪声治理填降低
11、“分贝”值。表内指标关系：67，7=8+9+10表 1-11 排污许可证情况1.污染物名称2.污水中污染物允许排放量（吨/年）3.最高允许排放浓度（毫克/升）5.污染物名称6.废气中污染物允许排放量（吨/年）7.最高允许排放浓度（毫克/立方米）污水4.污水允许排放量（万吨/年）废气8.废气允许排放量（万标立米/年）图 1 单位平面示意图图 2 生产工艺示意图图 3 主要污染治理工艺示意图二、本年污染物排放申报表 2-1 污染物排放年汇总表污水 废气 固体废物（吨）1.污水排放口数量（个）2.污水排放量（万吨）5.废气排放口数量（个）8.废气排放量（万标立米）13.固体废物名称 14.产生量15
12、.综合利用量 16.处置量 17.贮存量 18.排放量3.水污染 物名称4.排放量（吨）3.水污染物名称4.排放量（吨）6.工艺废气排放口数量（个）7.燃烧废气排放口数量（个）危险废物汞 石油类9.工艺废气排放量（万标立米）10.燃烧废气排放量（万标立米）其中：医疗废物镉 氨氮11.工艺废气污染物名称12.排放量（吨）11.燃烧废气污染物名称12.排放量（吨） 冶炼渣六价铬 二氧 化硫 二氧 化硫 粉煤灰铅 烟尘 烟尘 炉渣砷 工业 粉尘 煤矸石挥发酚 尾矿氰化物 放射性 废物化学需氧量 其他渣表 2-2-1 污水排放口年排放情况4.经度 “1.排放口名称 2.排放口编号 3.排放口位置5.纬
13、度 “6.功能区类别 7.执行标准类别 9.排放天数 11.排放去向 14.其中达标排放量（万吨）8.污水排放规律 10.排放时间（小时/天） 12.水体名称13.污水排放量（万吨） 15.其中超标排放量（万吨）16.排放月份01 月02 月03 月04 月05 月06 月07 月08 月09 月10 月11 月12 月17.最近一次建设的项目名称18.建设日期19.污染源自动监控仪器名称污染物排放量（吨） 污染物排放量（吨）其中 其中20.污染物名称21.合计22.达标排放量 23.超标排放量20.污染物名称21.合计22.达标排放量 23.超标排放量汞 石油类镉 氨氮六价铬 铅 砷 挥发酚
14、 氰化物 化学需氧量 备注：执行标准类别分为 1 国家排放标准 2 地方排放标准 3 行业排放标准。表内指标关系：13=14+15，21=22+23表 2-2-2 废气排放口年排放情况4.经度 “1.排放口名称 2.排放口编号 3.排放口位置 5.纬度 “6.功能区类别 7.执行标准类别 8.是否两控区 是 否 9.排放口类型工艺废气排放口 燃烧废气排放口 10.设备名称11.废气排放规律12.排放天数13.排放时间（小时/天）14.排放口高度（米）15.出口内径（米）*16.装机容量（万千瓦）*17.燃料名称*18.燃料耗量(万吨或万立方米)*19.燃烧方式 *20.燃烧设备用途 生产经营冬
15、季采暖 21.车间工段名称23.其中达标排放量（万标立米）22.废气排放量（万标立米） 24.其中超标排放量（万标立米）25.排放月份 01 月02 月03 月04 月05 月06 月07 月08 月09 月10 月11 月12 月26.污染源自动监控仪器名称污染物排放量（吨） 污染物排放量（吨）其中 其中27.污染物名称28.合计29.达标排放量 30.超标排放量27.污染物名称28.合计29.达标排放量 30.超标排放量二氧化硫 烟尘 工业粉尘 备注：1、表中“”项指标燃料燃烧设备及排放口情况不填，表中“*”项指标工艺废气排放口情况不填；2、执行标准类别分为 1 国家排放标准 2 地方排放
16、标准 3 行业排放标准。表内指标关系：22=23+24，28=29+30表 2-3-1 污水排放口污染物月排放情况1.排放口名称 2.排放口编号 3.污水排放量(吨) 4.污水排放量 数据来源排放浓度（毫克/升） 排放量（千克） 排放浓度（毫克/升） 排放量（千克）5.污染物名称6.执行标准值7.排放浓度8.数据来源9.合计 10.达标排放量 11.超标排放量5.污染物名称6.执行标准值7.排放浓度8.数据来源9.合计 10.达标排放量 11.超标排放量汞 石油类镉 氨氮六价铬 铅 砷 挥发酚 氰化物 化学需氧量 表内指标关系：9=37，9=10 或 9=11（当 76 时，9=10；当 76
17、 时，9=11） 数据来源：A 污染物自动监控仪器，B 监督性监测，C 自测，D 物料衡算，E 排放系数表 2-3-2 废气排放口污染物月排放情况1.排放口名称2.排放口编号3.排放口类型工艺废气排放口 燃烧废气排放口 4.废气排放量（标立方米）5.废气排放量数据来源6.排放时间（小时）7.林格曼黑度（级）0 1 2 3 4 5 *8.燃料名称 *9.燃料 产地 *10.燃料用量（吨或立方米）*11.燃料硫分（%）*12.燃料灰分（%）*13.燃料热值排放浓度（毫克/立方米） 排放速率（千克/小时） 排放量（千克）14.污染物名称 15.执行标准值 16.排放浓度 17.执行标准值 18.排放
18、速率19.数据来源20.合计 21.达标排放量 22.超标排放量二氧化硫烟尘工业粉尘表中“*”项指标工艺废气排放口情况不填 数据来源:A 污染物自动监控仪器 B 监督性监测 C 自测 D 物料衡算 E 排放系数表内指标关系：20=416=618，20=21 或 20=22（当 1615 或 1817 时，20=21；当 1615 或 1817 时，20=22。浓度或速率只要一项超标即为超标排放）表 2-3-3 固体废物月排放情况（单位：吨）处置量 贮存量1.固体废物名称 2.产生量 3.综合利用量4.合计 5.符合环保标准处置量 6.不符合环保标准处置量 7.其中运往集中处置厂量 8.合计 9
19、.符合环保标准处置量 10.不符合环保标准处置量11.排放量危险废物其中：医疗废物冶炼渣粉煤灰炉渣煤矸石尾矿放射性废物 - - - - - - - - -其他渣备注：危险废物包括医疗废物；按照国家危险废物名录 ，医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。表内指标关系：23+4+8+11，4=5+6，8=9+10表 2-3-4 边界噪声月排放情况6.昼间噪声排放（ 时- 时） 11.夜间噪声排放（ 时- 时）1.测点名称 2.测点位置 3.对应噪声源及 编号 4.噪声源性质 5.功能区类别 7.执行标准 Leq dB(A)8.等效声级dB(A)9.超标分贝数10.超标天数12.执行标准 Leq dB(A)13.等效声级dB(A)14.峰值声级dB(A)15.超标分贝数16.超标天数17.边界超标长度是否超过100 米
