1、泸县华西医院姓名：陈祖容 科室：针灸科 床号：25 住院号：2013121219出院记录2013 年 12 月 19 日09：30 患者陈祖容，女，45 岁，务农，因“颈部酸软疼痛 1 年，加重伴腹胀、咳嗽 1 周”于 2013 年 12 月 12 日 16：00 以：“神经根型颈椎病、急性胃炎、慢性咽炎、上呼吸道感染”收入。于今日好转出院共住院 8 天。患者因“颈部酸软疼痛 1 年，加重伴腹胀、咳嗽 1 周”入院。查体：T：36.5 P：78 次/分 R：20 次/分 BP：130/80mmHg 舌质暗红、脉涩发育正常，营养中等。神志清，精神差，呼吸平稳，言语清晰。步入病房，查体合作。全身皮
2、肤弹性可，全身未见红色皮疹, 无黄染及出血点，无皮下结节及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形, 双眼睑无水肿, 球结膜无充血及水肿, 巩膜无黄染 , 角膜无混浊及溃疡 , 双侧瞳孔等大等圆, 直径约 3mm，对光反应灵敏, 眼球无震颤, 运动尚好。耳鼻外观无异常。 口唇不发绀, 口角不偏，伸舌灵活。咽部无充血，扁桃体无肿大。甲状腺不大，气管居中。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 78 次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹肌软，无包块及压痛。肝脾肋下未及。肠鸣音正常存在，无移动性浊音双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未查。入院诊断：1.神经根型颈椎病 2.急性胃炎3.慢性咽炎 4.上呼吸道感染患者入院后明确诊断，给予以行针灸康复，中药封包治疗。中成药活血化瘀，通络止痛治疗。西药抗炎及小针刀术等治疗。现患者一般情况好，未诉有特殊不适，无畏寒发热及恶心呕吐，无头昏头痛等其他不适。精神饮食好，大便正常。查体生命体征正常，未见明显阳性体征，患者要求院外调养，于今日出院。出院诊断：1.神经根型颈椎病 2.急性胃炎3.慢性咽炎 4.上呼吸道感染出院医嘱：1、注意休息，功能锻炼。2. 门诊随访住院医师：2013 年 12 月 19 日
