1、食管胃静脉曲张筛查的对象，时机和方法关键概念所有肝硬化病人在肝硬化的诊断确立之时就应该进行内镜检查以筛查食管胃静脉曲张。代偿期和没有食管胃静脉曲张病人的内镜监测的间隔时间应每 2-3 年一次。内镜筛查有小曲张静脉的病人，应每隔 1-2 年作内镜监测，酒精性肝硬化及有严重肝功能损害和有内镜下危险迹象的病人应每隔 1 年进行内镜监测。内镜仍然建议作为肝硬化病人筛查和随访食管静脉曲张的工具。替代的方法如血小板计数/脾脏直径的比值，扫描和食管胶囊内镜适用于不愿意或不能耐受上消化道内镜检查的病人。引言对某种特定疾病进行人群筛查需要满足以下三种必要条件：这一疾病在人群中是常见病，其存在具有严重后果，和有适
2、当治疗来预防疾病的发展。所有这三种条件都符合肝硬化病人的食管胃静脉曲张。事实上：食管胃静脉曲张的发病率很高，占非选择性人群中的 20%80%。食管胃底静脉曲张出血标志着疾病发展到失代偿期这一有极高死亡风险的阶段，虽然近 10 年在治疗上取得很大进展，但在出血期 6 周内的死亡率高达 20%。存在有效的治疗来预防曲张静脉出血：非选择性受体阻滞剂和套扎治疗都可降低中或大静脉曲张出血的相对危险率 50%。因而，对肝硬化病人筛查曲张静脉是必须的。随之而来须解答的三个问题就是筛查的对象，方法和时机。筛查的对象纵向调查显示所有肝硬化病人最终都会发生静脉曲张，静脉曲张一旦形成通常会变大和出血。曲张静脉在失代
3、偿期肝硬化的发生率高于代偿期肝硬化，且大静脉曲张较小静脉曲张有较高出血的倾向。然而，我们不知道病程中肝硬化诊断的时间节点，亦不知道何时发生静脉曲张。因此，最近的指南建议一旦诊断为肝硬化，所有病人都应该筛查静脉曲张。筛查的方法由于曲张静脉的大小和出血的危险密切相关，因此对食管、胃和十二指肠进行全程内镜检查以筛查和监测曲张静脉是适当的。此外，内镜还可发现门脉高压相关的其他潜在出血原因，如门脉高压性胃病和胃窦血管扩张，因此上消化道内镜已推荐作为用于肝硬化病人发现和检测食管胃静脉曲张的常规评估的方法。由于不同病人食管胃静脉曲张的发生是差异很大的，有部分病人在检查时可能没有曲张静脉，所以用内镜筛查所有肝
4、硬化以发现曲张静脉意味着大量无效的内镜操作，增加内镜室的工作负荷，此外，病人对用内镜筛查食管胃静脉曲张是的依从性可能有限，因为病人需要反复忍受可感受到的不适以及伴有较小的但亦是具一定并发症风险的过程，这些因素使病人的依从性降低而导致筛查计划效率下降。非侵入性手段预测食管静脉曲张的方法可能允许限于存在曲张静脉的可能较大的病人。这些研究评价了生化、临床和超声参数及瞬时弹性图扫描和胶囊内镜的潜在作用,在这几种方法中，血小板与脾脏直径比率,扫描和胶囊内镜有较好的可操作特征.虽然它们都不能等同于内镜。至于涉及到病人的偏爱，所有研究都显示病人对扫描和胶囊内镜的选择超过内镜。是否对 CT 和胶囊胃镜的接受度
5、的增加超过了内镜就能提高筛查计划的执行？如果更多的病人接受了筛查是否可以弥补这些替代技术的低敏感性并最终改善病人的预后？在决定这些非侵入性技术是否就此保留下来作为筛查手段之前必须回答这些问题。筛查的时机病人一旦初次诊断为肝硬化后就应及时进行静脉曲张的筛查。然而，静脉曲张的形成和发展是一个动态过程，这样筛查后有出血风险的静脉曲张的病人应该接受预防性治疗，而那些没有静脉曲张及出血风险较低的病人应纳入一个随访计划。了解食管胃静脉曲张发生发展的过程至关重要，这有助于优化内镜随访间隔，目的在于能在患者发生出血前发现静脉曲张出血的风险并实施预防性治疗。过期的随访间隔会增加内镜室工作负荷，故无必要，而较长间
6、隔期增加随访期内病人出血的风险。许多研究评估了食管静脉曲张的“新”发生率，每年新发生的静脉曲张为 323，平均 510。曲张静脉的形态由小变大的年发生率在 831之间，最多发生率依次为 1012。决定内镜随访的时机以前，我们首先必须确定我们所能接受的风险水平（如在开始预防性治疗前就发生出血病人的比例） 。如果我们设定风险水平在 10，那么在基线没有曲张静脉的病人应每隔 3 年内镜检查一次。事实上，这些病人大静脉曲张和出血的发生率都在 10的阈值以下。对于基线时为小静脉曲张的病人，由于 16个月静脉曲张出血的发生率在 4而 2 年达到 24，间隔时间的确定就更为复杂。按照近期的指南，建议对小静脉曲张的病人，代偿期病人可 12 年进行一次，而对酒精性肝硬化，伴有严重肝功能损伤和伴有内镜下危险征象如红色征的病人则间隔期应更短。一旦大静脉曲张已经发生，由于这一阶段的病人需接受治疗以防止出血的发生，就没有必要进一步的内镜随访。
