1、高血压并发慢性病如何合理用药高血压患者常伴有不同种类的慢性病，而降压药物又有很多种类，这就增加了选用、用药的复杂性。对于伴有各种慢性病的高血压患者来说，合理选用降压药物是决定治疗效果的关键。 高血压并发左心室肥大 左心室肥大是高血压性心脏病的重要表现，肥大的心室可能相对缺血，易发生严重心律失常，导致猝死。早期左心室肥大是可逆性病变。噻嗪类利尿剂、 受体阻滞剂（阿替洛尔、倍他乐克等） 、钙离子拮抗剂（硝苯地平、尼群地平等） 、血管紧张素转换酶抑制剂（也叫抑制剂，如卡托普利、依那普利等）等均可使左心室肥大改善，而直接扩张血管的降压药如长压定、肼苯哒嗪虽可降低血压却不能使左心室肥大改善。所以高血压伴
2、左心室肥大者应选用前几种降压药，而不应使用后两种药。 高血压并发心力衰竭 充血性心力衰竭是长期控制不良的高血压的严重并发症，特别是收缩压明显升高者更易产生。研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂、直接扩张血管的降压药可以延长充血性心力衰竭病人的生存期。利尿剂（双氢克尿噻、安体舒通等）既可控制心力衰竭病人的水肿，同时又可降压。上述药物应为并发有充血性心力衰竭病人的首选药物， 受体阻滞剂有较强抑制心肌肌力作用，对心肌收缩功能不全的充血性心力衰竭病人应避免使用，硝苯砒啶类钙离子拮抗剂具有抑制心肌肌力作用，但又有很强的血管扩张作用，可反射性增加交感神经张力，对心力衰竭病人多数可耐受，应在医师指导下谨慎使用。
3、异搏定等具有明显抑制心肌肌力作用，心力衰竭者应避免使用。硝苯吡啶与地高辛同时使用，可增加地高辛血药浓度，所以如两药同时使用必须检测地高辛血药浓度。 高血压并发心绞痛 对于并发有心绞痛的病人， 受体阻滞剂（哌唑嗪、特拉唑嗪等）与钙离子拮抗剂是最佳降压药。虽有资料表明， 受体阻滞剂及双氢克尿塞类利尿剂可对脂质代谢产生不利影响，但可采取措施把这种不利影响降到最低程度，如调整饮食、增加体育活动、减轻体重等。有资料表明，以氯噻酮（利尿药）为基础药物的治疗方案可使老年人心肌梗死危险性降低，病死率下降27，对以前有过心肌梗死的病人， 受体阻滞剂倍他乐克（美托洛尔）为首选药物，可提高生存率，延长心肌梗死后幸存
4、者的生存期。对心肌梗死后幸存者，血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利也为首选药物，可对心肌起保护作用。 高血压并发传导阻滞 受体阻滞剂及异搏定可干扰心脏传导，两类药同用则更明显，对有传导障碍的病人应避免使用。对传导阻滞的病人首选降压药为血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂。由于 受体阻滞剂、异搏定可降低房室传导，所以特别适用于伴有快速心房颤动的病人。对伴有室性心律失常病人，首选药物为 受体阻滞剂。 高血压并发下肢动脉粥样硬化 高血压伴有下肢动脉粥样硬化，出现间歇性跛行者，血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂为首选药物。 受体阻滞剂因为可引起相对性 受体兴奋，导致血管收缩而加重局部缺血，所以应避免使用。 高
5、血压并发高脂蛋白症 此类病人治疗首选钙拮抗剂，抑制剂。次选 受体阻断剂，相对禁用中枢性神经抑制剂类降压药如甲基多巴、利血平和 受体阻断剂。 高血压并发痛风症 氯沙坦（科素亚）是目前惟一能够在降低血压的同时降低血尿酸水平的血管紧张素受体拮抗剂。其降压作用平稳、持久，对心率、血糖、血脂无明显影响，对心脏、血管、脑、肾脏有保护作用，咳嗽的发生率很低。其作用机理是通过促进尿酸的排出，使血尿酸水平下降。不宜使用可抑制尿酸排泄的抗高血压药物（如噻嗪类利尿剂及含噻嗪类利尿剂的复方制剂） ，以及水杨酸类药物（如阿司匹林）等。 高血压并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘等肺部疾病 此类病人首选钙拮抗剂，次选抑制
6、剂、 受体阻断剂，禁用 受体阻断剂，以免影响病人呼吸，甚至导致呼吸困难。 高血压并发慢性肾衰或肾功能损害 此类病人高血压病的治疗应首选抑制剂（但卡托普利只有当血肌酐265 毫摩尔/升时方可应用） ，特别是第二代、第三代控释产品，次选钙拮抗剂、血管扩张药、 受体阻断剂，禁用 受体阻断剂、利血平、胍乙啶等。 高血压并发偏头痛 此类病人降压药首选 受体阻断药、钙拮抗剂，这些药物既能降压，对偏头痛也有疗效。次选抑制剂、利尿剂，禁用全身血管扩张剂。 高血压并发慢性肝炎或肝细胞损害 此类病人首选 受体阻断剂，次选抑制剂，钙拮抗剂，血管扩张剂，禁用 受体阻断剂、甲基多巴等。 高血压并发消化道溃疡症 用神经系
7、统抑制剂调节药对高血压和溃疡病都有好处，故此类病人的治疗首选中枢性交感神经抑制剂可乐定，次选抑制剂，钙拮抗剂。禁用利血平，因为利血平的副作用会加重溃疡症状。 高血压并发精神抑郁症 此类病人长期服用精神抑郁药，因此不能再用中枢性神经药进行降压治疗，以防协同作用产生严重不良后果。因此首选抑制剂、钙拮抗剂，次选 受体阻断剂、 受体阻断剂、利尿剂，禁用利血平、甲基多巴、可乐定等。 高血压并发糖尿病 对于高血压合并糖尿病的病人，合理选用降压药甚至比降血糖更重要。对于这类患者的降压，首选血管紧张素转换酶抑制剂。研究证明，这类药物既能降压，又可提高肌肉和脂肪对胰岛素的敏感性，且不影响糖和脂肪的代谢；具有抑制
8、动脉平滑肌细胞增殖，延缓或防止动脉粥样硬化，减轻或逆转左心室肥厚及改善心肌功能的作用；还可保护肾功能，对早期糖尿病并发肾病者，降低微量蛋白尿效果明显。 不宜选用选用 受体阻滞剂的降压药物，因为这类药物可抑制胰岛分泌胰岛素，并降低人体对胰岛素的敏感性，使葡萄糖耐量下降，还可抑制肝糖原的分解，影响脂质代谢，加重降糖药引起的低血糖反应，甚至对心脏功能产生不利的影响。在选用利尿类降压药时尽量不要选用双氢克尿噻，以免引起血脂、血糖升高。利血平、可乐宁对糖尿病患者有引起体位性低血压的副作用也不宜选用。长效降压药的“最佳拍档” 使用长效降压药已经成为目前医学界的共识，但即使是长效制剂， “单打独斗” 也并非
9、最佳选择。目前基本降压药有 5 大类，强调首选某种降压药的概念已经过时，因为大多数高血压患者都需要联合治疗。选用长效降压药， “强强联合”，才是目前治疗高血压的最佳方案。 钙拮抗药+ 阻滞药 钙拮抗药加 阻滞药特别适用于：（1）病程相对较短的中青年交感神经活性增高的高血压患者；（2）合并冠心病、心绞痛者。 临床上较为常用的长效钙拮抗药（CCB）有：氨氯地平（彼洛平 /络活喜） 、非洛地平（波依定）缓释剂和硝苯地平控释剂（如拜新同） ，其中氨氯地平属于分子结构性长效降压药； 阻滞药包括比索洛尔、美托洛尔缓释剂等。 钙拮抗药+ACEI 或 ARB 这一联合尤适用于病程较长的老年高血压患者，也适用于
10、有多种心血管危险因素或合并有糖尿病、代谢综合征的高血压患者。 血管紧张素转换酶抑制药（ACEI ）常用的有贝那普利（( 洛汀新) 、雷米普利（瑞素坦)和培哚普利（雅 施 达 ） 等；血管紧张素受体拮抗药（ ARB）有：缬沙坦（代文） 、厄贝沙坦（安博维） 、替米沙坦（美卡素） 。利尿剂+钙拮抗药 这一联合适用于中风后患者。此外，利尿剂也适用于高血压合并心衰患者。利尿剂常用的有氢氯噻嗪。 高血压用药新原则 简单说来，现在对高血压用药的最新原则，可用“SELECT”这个英文词母组合加以说明。S（smooth reduction）：平稳降压，指能够24 小时内平稳降低血压，不造成血压大幅度波动，即应
11、使用长效降压药；E （early reduction）早期降压：越早把血压降到目标水平，就越能减少心脑血管病的并发症发生；L（long time reduction）：长期降压，高血压是慢性病，必须坚持长期治疗原则，唯此才能减少心脑血管事件；E（effective reduction）：有效降压，高血压患者在服用降压药时，应定期测量血压，观察降压药的效果如何，能否把血压降到目标水平，若不达标则应采取联合用药或增加药物剂量；C（ combination reduction）联合降压：联合用药，对于血压160/100毫米汞柱或伴有糖尿病、慢性肾病、冠心病和其他心血管病高危患者，因为目标血压水平较低
12、，往往需要联合服用 2 种或 2 种以上降压药才能更好控制血压；T（total riskreduction）：治疗所有可逆的总的危险因素，高血压患者常常合并有糖尿病、血脂异常、代谢综合征和冠心病等，必须同时予以相应治疗。患者应戒烟，摒弃不良生活习惯，参加适当的体育锻炼或运动。遵照执行这 6 点，必将大大改善高血压预后。沙坦类降压药优点多沙坦类降压药是血管紧张素受体拮抗剂的简称。我国近 10 年来陆续从国外引进这类新的降压药，并有了自己的同类产品。它们包括以下 4 种最常用的药物。一、氯沙坦：商品名为科素亚。这是最早投入临床应用的沙坦类降压药，是该类产品的代表。每日服用 1 次，通常 50 毫克
13、即可，连续服用 5 天后，血压便开始明显下降。本药还有助于从尿中排出过多的尿酸，因此高血压患者尿酸增高时服用本药较为安全。近年将氯沙坦加上利尿剂双氢克尿塞 12.5 毫克制成复方药片，增强了降压效果，这种复方制剂名为海捷亚。二、缬沙坦：商品名为代文。其作用迅速，起效较快，每片 50毫克，每天服用 1 次（1 片）。三、依贝沙坦：商品名为安搏维，国产者为伊太青（胶囊）。每片为 150 毫克，每天服用 1 片。口服吸收良好，不受食物影响。四、替米沙坦，商品名为美卡素。最近才在我国上市，每片 80毫克，每日服用 1 次。以上 4 种沙坦类的降压强度和疗效大致相同，难分伯仲，它们在我国中等以上城市均能
14、通过医生看病后凭处方购买。这类药物有以下共同特点：1、都是长效降压药物，所以能稳定控制 24 小时内的血压，符合理想降压药物的要求。疗效肯定，特别是不良反应很少，可说是所有降压药物中最为安全、能被绝大多数各种年龄和不同血压水平的高血压患者所接受。与普利类降压药物一样，沙坦类也不能用于妊娠妇女、双侧肾动脉狭窄的患者。2、除科素亚外，其他 3 种药物都随剂量加大而降压作用增强，都可以在常用剂量基础上适当增量以加强疗效。3、沙坦类降压药对心、脑和肾脏都有良好的器官保护作用，已有一系列大规模临床试验充分证明本类药物对合并有心力衰竭、糖尿病、肾脏疾病和左心室肥厚的患者，在降低血压时，还能使上述并发症得到有效防治。4、沙坦类降压药和其他主要降压药物都可联合应用，而且两种或更多的不同种类降压药物互相配合符合降压药物的应用原则，值得提倡。沙坦类与普利类在降压机理方面与血管紧张素的抑制或受体拮抗有关，两者联用也得到了大多数专家的认同与支持。不过合用的利弊得失尚待临床试验最后判定。
